Krónikus vesebetegséggel szövődött diabetes kezelése

Az előadások a következő témára: "Krónikus vesebetegséggel szövődött diabetes kezelése"— Előadás másolata:

1 Krónikus vesebetegséggel szövődött diabetes kezelése
Dr. Káplár Miklós egyetemi adjunktus DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

2 Krónikus vesebetegséggel szövődött diabetes kezelése
Káplár Miklós DE OEC, I. Belgyógyászati Klinika Anyagcserebetegségek Tanszék

3 CKD - szénhidrátháztartás
Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: , 2008.

4 CKD-vel szövődött diabetes kezelése
A cukorbetegség viselkedése vesebetegekben megváltozik Nincsenek egységes irányelvek, ajánlások ezen betegek kezelésére

5 Vércukorellenőrzés (HbA1c) nehézségei CKD-ben
Emelkedett vér-urea → Carbamyl-Hb képződés fokozott, fals poz. eredményhez vezethet (electrical charge-based assay) HbA1c specifikus módszerek alkalmazása Metabolikus acidózis (NS) Uraemia-related fokozott glikáció (NS) Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: , 2008.

6 Vércukorellenőrzés (HbA1c) nehézségei CKD-ben
Vvt-k rövidebb élettartama – jól dializált betegben nem számottevő Transzfúziók (ritka) Renalis anaemia és erythropoetin használata: HbA1c alacsonyabb! Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: , 2008.

7 Vércukorellenőrzés (HbA1c) nehézségei CKD-ben
Glikált albumin stabilabb marker Kb 2 hétre vonatkozó érték, jobb korreláció a vcértékekkel Kevés laborban érhető el Nincs standardizálva Protein metab. változása is zavarja, CKD-ben gyakori Cél HbA1c: 7,0%, 7,3% - fokozott mortalitas Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: , 2008. T P Peacock, Kidney International, 73: ,2008.

8 Össz-mortalitás és HbA1c összefüggése dializált betegekben
Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: , 2008.

9 Glykaemiás kontroll hatása a veseelégtelenségre
I. és II. std.: önmagában a glykaemiás kontroll kifejezett védő hatású III-V. std.: a glykaemiás kontroll pozitív hatása fontos, de megfelelő vérnyomás kontroll is szükséges!

10 OAD - CKD A CKD 1-2. stádiumában az OAD-ok megszorítás nélkül használhatók 3-5. stádiumban dózismódosítás szükséges

11 Metformin Laktátacidózis veszélye
Metformin a vizelettel választódik ki 3-5. std-ú veseelégtelenségben ellenjavallt adása! GFR< 60 ml/min/1,73m2 Kreat: ffi > 130 μmol/l, nő > 110 μmol/l Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24: ,2009. Diabetol Hung 17 (Suppl 1): 14-46, 2009.

12 Jichun Yang at al, Clin Science 116, 17-26,2009.

13 Rosiglitazon és albuminúria
52 hetes kezelés RG/Glyburid UAE meghat. 28. és 52. héten 52. héten a RG csoportban szign. csökkenés, mely nem korrelált erősen a HbA1c-vel, a vérnyomásváltozással igen G Bakris, Journal of Human Hypertension. 17: 7-12, 2003.

14 Tiazolidindionok Elméletileg dózismódosítás nélkül alkalmazhatók
A vízretenció veszélye miatt alkalmazásuk nagyobb körültekintést igényel GFR < 30 ml/min/1,73m2 Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24: ,2009. Diabetol Hung 17 (Suppl 1): 14-46, 2009.

15 Sulfanylurea Glibenclamid Glimepirid Májban metabolizálódik
3 termék közül 1 aktív (4-hidroxi glibenclamid – 15%-os hatás) és a vesén keresztük ürül, CKD esetén kumulálódhat Glimepirid Májban metabolizálódik (100%), vesén ürül 60% 2 termék közül 1 enyhén aktív és a vesén keresztük ürül, CKD esetén nem jav. adása st. 5. ellenjavalt Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24: ,2009

16 Sulfanylurea Gliquidon – Glurenorm
Májban metabolizálódnak, inaktív bomlástermékek CKD-ben adhatók Glipizid - Minidiab, Gliclazid – Diaprel-MR Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24: ,2009

17 Glinidek Rapaglinid (NovoNorm) Nateglinid (Starlix)
Máj metabolizálja (100%), inaktív bomlástermék, Kiválasztás: 10% vese,90% bélrendszer adható (GFR 20 alatt nem jav., nincs adat) Nateglinid (Starlix) Máj metabolizálja (85%), aktív bomlástermék Vesén keresztül ürülő aktív bomlástermék (83%) miatt ellenjavallt Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24: ,2009

18 Incretin-alapú kezelés
GLP-1 receptor agonista Exenatid – vesén keresztül ürül, dózisredukció szükséges 4-5. std-ban ellenjavallt DPP-4 gátló Sitagliptin Kiválasztás: 87% vese (változatlan formában), 13% bélrendszer Dózisredukció: 3. std.: 50 mg, 4-5. std.: mg Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24: ,2009

19 Inzulinkezelés A humán és analóg inzulinok egyaránt jól alkalmazhatók a veseelégtelenség minden fázisában Nephrosis sy-ban Levemir adása nem javallt Dózisredukció (The American College of Physicians): GFR mL/min/1,73m2: 25% GFR <10 mL/min/1,73m2: 50% Étkezések előtt rövid hatású (analóg)+ este intermedier inzulin, később naponta többször adott rövid hatású inzuin Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24: ,2009

20 Inzulinkezelés - HD HD – membránok
cellulose triacetate (CTA) polyester-polymer alloy (PEPA) polysulphone (PS) 1 óra a dialysis után az IRI-szint szignifikánsan csökken Az IRI csökkenés PS használata esetén a legkifejezettebb Abe M: Clin Nephrol May;69(5):

21 Inzulinkezelés - HD A HD nem gyakorol tartós hatást a cukoranyagcserére (HbA1c), de a hypoglykaemia gyakoribb 2-es típusú betegekben Loipl J, Ren Fail. 27: 305-8, 2005.

22 Inzulinkezelés - HD Analóg rövid hatású inzulin
Analóg bázis csak kis dózisban (hypogl. veszélye miatt) Étkezés gyakran megváltozik a HD napján (időpont eltolódás, a beteg HD után étvágytalan stb.) inzulindózis módosítás szükséges! – elsősorban a rövid hatású inzuliné

23 Inzulinkezelés - PD Dializáló folyadékból cukor szívódik fel
Inzulinigény nagyobb CAPD Hasonló mint HD esetén (analóg rövid + bázis) IPD Bázis: NPH, 2x, este nagyobb dózisban

24 Egyéb tényezők Diéta Vérnyomás Fehérjebevitel: 0,8 g/ideális tskg
Sóbevitel: < 6g/nap Dohányzás kerülése Vérnyomás < 130/80 Hgmm Feh. ürítés > 1g/nap – 125/75 Hgmm ACE-gátló, ARB, Ca-antagonista, alfa-blokkoló

25 Egyéb tényezők Statinkezelés Thrombocyta aggregáció gátlás
csökkenti a progressziót és a CV rizikót Thrombocyta aggregáció gátlás Micro- vagy macroalbuminuria esetén indokolt