Immundeficiencia vagy sarcoidosis?

Az előadások a következő témára: "Immundeficiencia vagy sarcoidosis?"— Előadás másolata:

1 Immundeficiencia vagy sarcoidosis?
Dr. Pucsok Klára klinikai orvos DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

2 Immundeficiencia vagy sarcoidosis?
Pucsok K., Újhelyi L., Dankó K., Trinn Cs., Kovács J., Tornai I., Mátyus J. DNN május 30.

3 Anamnézis (szül.:1976., nőbeteg)
Gyermekkori visszatérő bronchitisek – tonsillectomia után szűnnek 1997. ismétlődő bronchitisek; pneumonia izületi panaszok, magas CRP, conjunctivitis, parotitis, kézfejen kialakult tömlő → tömlő leszívása, átmeneti steroid, NSAID kezelés 2004. iridocyclitis, fokozódó izületi panaszok, nyakon, törzsön seropapulak, majd antibiotikumra nem javuló felső légúti infekció Részletes kivizsgálás

4 Képalkotó vizsgálatok
Mellkas rtg: negatív OMÜ: negatív Kéz rtg: negatív Epeúti szcintigr.: negatív Hasi UH: Hepatomegalia jobb lebeny kb. 20 cm Splenomegalia: 13.5 cm Duzzadtabb vesék: cm parenchyma 20 mm

5 Laboratóriumi eredmények
Na: 142 mmo/l K: 3.7 mmol/l Urea: 7.8 mmol/l Krea: μmol/l GOT: U/l GPT: U/l AP: 1674 U/l GGT: 324 U/l CRP: 7.5 mg/l Hgb: g/l MCV: 79.4 fl Fvs: 3.2 G/l Neut: 77% Thr: 279 G/l TP: 49 g/l alb: 40 g/l IgG <0,06 g/l IgA <0,05 g/l IgM: 0,07 g/l RF<7 IU/l IC: 59 ext. C3: 1.56 g/l C4: 0.42 g/l CH50:98.4 CH50/ml CD3: 81% CD8:33% ANF, aDNA, ANCA, aSSA, aSSB, aENA, Sm/RNP: negatív KÖZÖNSÉGES VARIABILIS IMMUNDEFICIENCIA (CVID) Havonta immunglobulinpótlás

6 Nephrologiai vizsgálat (2005 február)
Kreat: 169 μmol/l Ccr: 36 ml/p pH: 7.53 Vizeletvizsgálat: Fs: 1010 Alb: 18 mg/n Elfo: tubularis proteinuria Üledék: negatív uCaü: 4.7 mmol/n tCa: 2.63 mmol/l iCa: 1.39 mmol/l CRP: 21 mg/l AP: 606 U/l GGT: 85 U/l Hgb: 113 g/l Vas: 4.7 μmol/l Trf szat.: 5% sTSH: 4.7 mU/l fT3: 2.6 pmol/l fT4: 9.5 pmol/l Acut tubulointerstitialis nephritis (granuloma?) Javasolt: vesebiopsia és kiegészítő vizsgálatok

7 Vesebiopsia FM: glomerulusok: 2 hyalinosan obliterált, 9-ben periglom. fibrosis, a basalis membran enyhén vaskosabb, capillaris lumenek szabadok, a mesangium lényegileg ép tubulusok: változó méretűek, hypertrophias epithelium, pleiomorph magok interstitium: diffus mononuclearis sejtinfiltráció, változatos magkép, a sejtes reakciónak granulomatosus jellege nincs Immunhist.: csupán elszórtan CD20+ B ly-t, többség CD3+ T-ly, CD4/CD8=1:4 „interstitiális nephritis feltételezhető, sarcoidosis nem, immunhist. is ellene szól”

8 Alapbetegség irányában (is) további vizsgálatok
Sarcoidosis? Fizikális vizsgálat: nyirokcsomó nincs, a jobb térdén livid csomó, „furunculus” – granuloma? Mellkas CT: nincs BHL vagy fibrosis Sjögren syndroma? TINU? Szemészet: keratoconjunctivitis sicca, Schirmer teszt 10 mm/4 perc Chr. thyreoiditis? Pajzsmirigy biopsia: lymphocyták, epitheloid sejtek

9 CVID – Epidemiológia Definíció:
jelentősen csökkent vagy hiányzó IgG termelés csökkent IgA és/vagy IgM szint gyenge vagy hiányzó válasz immunizációra egyéb immundeficiencia kizárása Heterogen, primer immundeficiencia Prevalencia - 1:25000 Kor - általában pubertas után és a 30. életév előtt, de két csúcs: 1-5 és év között

10 CVID - Patogenezis Hibás B sejt érés csökkent Ig termeléssel
Norm. B sejt szám, de kevés memória B sejt és plazmasejt Gyakran T sejt rendellenesség (alacsony CD4/CD8, gyenge válasz mitogenekre és antigenekre, IL2 csökkent) Genetika: ICOS, TACI, BAFF-R, CD19, CD81, CD20 sporadikus 10-15%-ban

11 CVID – Klinikai megjelenés 1.
Recidiváló infekciók: tokos baktériumok enterovírusok opportunista gombák giardiasis Légúti betegségek: rhinosinusitis allergiás rhinitis / asthma bronchitis pneumonia bronchiectasia interstitialis tüdőbetegség chr. restriktív vagy obstruktív tüdőbetegség

12 CVID – Klinikai megjelenés 2.
GIT (20%): IBS chr. giardiasis malabsorptio sprue-like betegség fehérjevesztő enteropathia gastrointestinal lymphoma anaemia perniciosa bakterialis túlnövekedés Malignitasok (16%): lymphyomák (NHL) gyomor carcinoma Splenomegalia Májbetegségek: hepatitis B és C PBC nodularis regeneratív hyperplasia Neurodegenratio

13 CVID – Autoimmun rendellenességek
Autoimmun hemolyticus anaemia Immun thrombocytopenias purpura Evans’ syndroma Autoimmun neutropenia Reumatoid arthritis Systemas lupus erythematosus Sjögren syndroma Gyulladásos bélbetegségek Autoimmun hepatitis Vitiligo

14 CVID - Veseérintettség
Membranoproliferatív GN CVID-ban Ohkubo, J Rheumatol 1993 Interstitialis nephritis nem-spec. gyulladásos bélbetegséggel Kano, Nihon Tinsho Meneki 2000 4 éve thyreoiditises beteg, subacut veseelégtelenség, granulomás interstitialis nephritisszel egyidőben diagnosztizált CVID Fakhouri, Am J Kidney Dis, 2001;38:E7 17 éve kezelt CVID-ban mesangialis IC-nephritis és granulomas interstitialis nephritis Stigant, Clin Nephrol 2002 Hypercalcaemia, veseelégtelenség, interstitialis granulomák Meyer, Am J Kidney Dis 2005

15 CVID – sarcoid-like granulomák
Prevalencia: 8-20 % CVID-ban Fasano, Medicine 1996 Patogenesis: ismeretlen, de szokatlan TNF polymorphismus abnormalis CD8+ T sejt válasz CMV infekcióra Érintett szerv: tüdő, nyirokcsomó, máj, bél, lép, agy, bőr Megjelenés: lymphadenopathia, splenomegalia, pulmonaris tünetek Autoimmun eltérések gyakoribbak Emelkedett ACE szint Sarcoidosisnak megfelelő klinikum, DE hypogammaglobulinaemia!

16 Kezelés Immunglobulin pótlás folytatása
Steroid: Medrol 3x250 mg iv., majd 32 mg per os 2005.febr. 2005.márc. 2005.máj. 2005.aug. Horváto. és varicella után 2005.szept. Kreat μmol/l 169 152 118 112 100 GFR-MDRD ml/p 33 37 50 53 61 Cystatin C 3,67 2,9 2,08 2,23 2,17 tCa mmol/l 2,63 2,43 2,36 2,5 2,54 CRP mg/l 21 4,7 1,4 14 5,6 Hgb g/l 113 120 124 121 126 AP U/l 606 238 145 189

17 Granulomák 1. 2005 március 2005 szeptember “Nem necrotisaló epitheloid sejtes, feltehetően immunmedialt, sarcoid-like granulomatosus panniculo-dermatitis” (2009 június)

18 Granulomák 2. Vesebiopsias minta újrametszése: granuloma kezdemény

19 Cyclophosphamid kezelés
További kórlefolyás Neurologiai tünetek: 2005 jo-i fvt-i paresis bal thalamusban vascularis laesio 2006 bal avt hypotonias paresise LV kétoldali gyöki laesio → granuloma? 2007 n. suralis biopsia → vasculitis Cyclophosphamid kezelés Májérintettség: 2011 cholestasis, portalis hypertonia májbiopsia: cirrhosisba hajló gócos fibrotisaló chr. aktív hepatitis, hátterében autoimmun hepatitis

20 Megfontolni érdemes AIN hátterében változatos rendszerbetegségek állhatnak → keressük! CVID-ban gondoljunk granulomákra! Sarcoidosisban gondoljunk hypogammaglobulinaemiara!

21 Köszönöm szépen a figyelmet!

22