DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen

Az előadások a következő témára: "DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen"— Előadás másolata:

1 DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen
A H1N1 fertőzés klinikai valósága (esetbemutatások) Prof. Dr. Fülesdi Béla tanszékvezető egyetemi tanár DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszék, Debrecen

2 Dr.Fülesdi Béla DE OEC AITT
H1N1 tapasztalataink Dr.Fülesdi Béla DE OEC AITT

3 A konvencionális lélegeztetési módok során alkalmazhazó stratégiák
Ha a PaCO2-t akarjuk csökkenteni: TV növelése Frekvencia növelése Ha a PaO2-t akarjuk növelni: PEEP emelése (nyitható alveolusok) Csúcsnyomás emelése FiO2 emelése

4 Ami a PaO2 emelését illeti, kétfajta alveolus van:
toborozható: külső erők határozzák meg az alveolusok collapsusát (oedema) 2. nem toborozható az alveoluson belüli tényezők

5 Az 1. eset 69 éves nő polycystás vesebetegség következtében kialakult CVE 5 hónappal halála előtt cadaver vese allotranszplantáció Immunmoduláns kezelés Felvétel: hőemelkedés, nehézlégzés miatt

6 Az 1. eset folytatása 5 nap múlva ARDS Intubatio, PSV lélegeztetés
Magas csúcsnyomás, PEEP emelés 100 % O2 PTX-becsövezzük MOF alakul ki 14. kezelési napon exitus

7 Kórbonctani vizsgálat
Öntvényszerű fibrines exsudatum a légutakban Gócos bevérzések és oedematosus tüdő

8 2. eset 36 éves kolléga Nem kapott védőoltást
Bejövetelkor láz és köhögés, PaO2: 78 Hgmm Éjszaka: O2, majd NIV mellett is csökkenő PaO2, zavartság Intubálás, gépi lélegeztetés 2. napon: magas nyomások és PEEP, FiO2-t emelni kell Szedáció Este az anticoagulálás ellenére MVT- PE Lysis 3 nap: kritikus PaO2 értékek MOF (vese, máj, septicus shock) 4. nap hajnalán exitus

9 A Rtg-kép változása az 1-5. nap között

10 Súlyos H1N1 ARDS kezelése
Szokványos lélegeztetési módok alig működnek Nagy csúcsnyomás és PEEP (barotrauma) Magas FiO2 Alternativ módok: IRV APRV HFO ECMO

11 ECMO? A Davies-study (JAMA 2009;302:1888-1895)
A PEEK study (Lancet 2009;374: )

12 A Davies-study 68 beteg H1N1 ARDS
ECMO azokban, akiknél úgy ítélték, hogy a convencionális kezelés nem hatékony Legalacsonyabb PO2 (56 Hgmm) Legmagasabb PEEP (18 vízcm) Legmagasabb csúcsnyomás (36 vízcm) Legalacsonyabb pH (7,2) Egyéb rescue- kezelések sikertelenek voltak (prone, HFOV, NO, prostacyclin) A közlés idején a mortalitás 23% volt (de még voltak kórházban, meg ITO-n is belőlük)

13 Az ECMO centrumba utalt betegeknek is csak egy része részesült a kezelésben

14 A Peek study „Conventional ventilation or ECMO for severe adult respiratory failure trial” (CESAR) 180 beteg, súlyos ARDS A pH-t nem lehetett 7,2 fölé vinni Randomizálták: Szokásos ellátás ECMO központba továbbítás Disability-free survival: ECMO centrumban: 63% Szokásos ellátás során: 47% Δ=16%

15 Az ellenpélda… Chest 2010;137:

16 47 H1N1-ben szenvedő beteg 4 akadémiai központ 30 betegnek lett ARDS-e
Kezelés: 13 betegnél NIV indult→ 11 invazív lett Invazív: Alacsony TV (6 ml/tskg) PSV APRV Senki nem részesült: ECMO, prone, HFOV 27% a mortalitás Abból a 9 betegből, akit először más kórházban kezeltek és a súlyosbodás miatt be lett utalva, 8 halt meg.

17 Mi a bajom az AUSNZ study-val?
Nem volt randomizált vizsgálat Egyénileg történt a döntés az ECMO mellett És hát azok a paraméterek…: Legalacsonyabb pH:7, (7,1-7,3) Legmagasabb pCO2: 69 (54-83) Legalacsonyabb pO2: 56 (48-63) Legmagasabb PEEP: 18 (15-20) Peak airway pressure 36 (33-38)

18 Felvetődő kérdések Hol húzzuk meg a sikertelen mesterséges lélegeztetés határát? Eddig: Pplat >30 vízcm FiO2: 100% tartósan Sat O2<90% pH <7,2 De ezek egyébként önkényesen meghúzott határok, nincs rájuk evidencia!

19 Vegyük pl. a platónyomást
A barotrauma incidenciája 0-49% Ugrásszerűen 35 vízcm fölött nő 35 vízcm alatt: 10-12% (Az ECMO mellett a katéter-infekció aránya 10%)

20

21 Vegyük pl. az agyat… A 90% alatti szaturáció időtartama és a neurocognitiv diszfunkció között nem volt összefüggés (Hopkins et al. Am. J Respir. Crit Care Med 2005;171: ) Az ARDS miatt kezeltek 75%-ában nem volt kognitiv eltérés (Rotenhausler et al. Gen Hosp Psychiat 2001;23:90-96) A magasabb oxigén szaturáció nem feltétlenül jelent megfelelő szöveti oxigenizációt (Chifetz et al. Respir Care Clin North Am 2006; ) Ha van kognitiv eltérés, annak lehetséges egyéb okai: Szedativumok Hypotensio Eleve károsodott érrendszer Glucose háztartási zavar, diabetes Delirium

22 A belekre is igaz…

23 ECMO és ARDS Beválogatás: Nem volt különbség
PaO2 50 Hgmm alatt, 2 órán át FiO2 1 mellett 5 vízcm-t meghaladó PEEP Nem volt különbség A két hetes A harminc napos túlélésben JAMA 1979;242:

24 A CESAR study háttere Csak az ECMO centrumba utalt betegek 75%-a részesült is az ECMO-ban Annak a 25%-nak akik nem részesültek ECMO-ban, a konvencionális kezelés mellett jobb volt az outcome-ja, mint a beküldő intézet ugyanilyen kezelése mellett (de azok is benne voltak a statisztikában-103 centrum) (Lancet 2009;374: )

25 Tapasztalatot nyertünk…:
Arra volt jó a H1N1, hogy újragondoljuk az ARDS lélegeztetési stratégiáját és változtassunk a filozófiánkon. Az ECMO használata néhány valóban sikertelen kritikus esetre korlátozódik Elérhetősége korlátozott (még Angliában is) Lényeges a tapasztalt centrumok szerepe Az ARDS lélegeztetésében Az egyéb alternativ kezelési módok alkalmazásában ECMO használatában (szívsebészeti háttér)

26 Köszönöm a figyelmet!