A célértékhez vezető út nehézségei

Az előadások a következő témára: "A célértékhez vezető út nehézségei"— Előadás másolata:

1 A célértékhez vezető út nehézségei
Karádi István dr. Semmelweis Egyetem III.Sz. Belgyógyászati Klinika

2 SIMVASTATIN: MAJOR CORONARY EVENTS
HPS SIMVASTATIN: MAJOR CORONARY EVENTS and STROKE by prior DIABETES SIMVASTATIN PLACEBO Rate ratio & 95% CI STATIN better PLACEBO better Vascular event & disease group (10269) (10267) Major coronary events Diabetes 279 377 (9.4%) (12.6%) No diabetes 619 835 (8.5%) (11.5%) All patients 898 1212 (8.7%) (11.8%) 27% SE 4 reduction (2P< ) Strokes 149 193 (5.0%) (6.5%) 295 392 (4.0%) (5.4%) 444 585 (4.3%) (5.7%) 25% SE 5 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Notes: Similar proportional reductions are seen both in those with and without diabetes in major coronary events (non-fatal myocardial infarction or coronary death) and in strokes (fatal or non-fatal stroke).

3 Először a világon: — Diabéteszesek halálozása csökken!
-21% (p=0,006) In patients with diabetes and low baseline LDL-C (<3.0 mmol/L), simvastatin significantly reduced the risk of first major vascular events whether or not patients had prior cardiovascular disease. In all patients with diabetes and baseline LDL-C <3.0 mmol/L (116 mg/dl), simvastatin decreased the incidence of first major vascular events from 20.9% to 15.7%, a 27% risk reduction (p=0.0007). Patients with diabetes, low baseline LDL-C, and no prior cardiovascular disease also had a significant risk reduction with simvastatin (11.1% vs. 8.0%, 30% risk reduction, p=0.05).26 Lancet 2003;362:745 -15% (p=0,02)

4 GREACE: az elsődleges végpontok előfordulása
- 59% - 51% - 43% - 47% - 52% - 50% % betegek - 47% Az elsődleges végpontok közé tartozó relatív rizikó csökkenések az alábbiak voltak az atorvastatin csoportban a szokásos kezelési csoporthoz képest a 3 éves kezelés végére: összmortalitás: - 43% (p=0,0021) coronaria mortalitás: - 47 % (p=0,0017) nem fatális MI: - 59% (p=0,0001) stroke: 47% (p=0,034). P=0,0017 P=0,0001 P=0,0032 P=0,021 P=0,034 P=0,0021 P=0,0011 Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:

5 LCAS (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study)
2 x 20 mg fluvastatin naponta, 2,5 évig, 340 betegben MLD angiográfiával meghatározva A betegek egy része 12g/die cholestyramint is kapott, LDL szinttől függően LCAS, Am J Cardiol, 2000, 80:278-86

6 A Lescol hatékonysága „csak” dózis kérdés LCAS: regresszió az arterialis laesion
Baseline October 6, 1992 64% diameter stenosis Follow-up April 10, 1995 31% diameter stenosis

7 FLUVASTATIN+MIKRONI- ZÁLT FENOFIBRÁT
Csoportok: 106 beteg, 16 hét kezelési idő I: Mikronizált 200 mg fenofibrát II: Mikronizált 200 mg fenofibrát+20 mg fluvastatin III: Mikronizált 200 mg fenofibrát+40 mg fluvastatin Egy betegnél észleltek perzisztáló transzamináz emelkedést CPK emelkedés a kombinált csoportban sem volt ! Farnier M, Am J Cardiol 85:53,2000

8 Most Patients Do Not Reach
NCEP ATP II Target 20 40 60 80 100 Patients reaching NCEP ATP II LDL cholesterol target (%) 68 37 38 Large proportions of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy are not achieving National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II (NCEP ATP II) low-density lipoprotein (LDL) cholesterol target levels. These findings indicate that more aggressive treatment of dyslipidemia is needed to attain goals established by NCEP guidelines. Subjects in the multicenter Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) who received lipid-lowering therapy were assessed to determine if they achieved LDL cholesterol goals as defined by NCEP ATP II guidelines. A total of 4888 subjects from 5 regions of the United States were studied. Of these, 23% had fewer than 2 risk factors for coronary heart disease (CHD) and no evidence of CHD (low-risk group); 47% had 2 or more risk factors and no evidence of CHD (high-risk group); and 30% had established CHD. Overall, only 38% of subjects achieved NCEP-specified LDL cholesterol target levels. Success rates were 68% among low-risk subjects, 37% among high-risk subjects, and 18% among subjects with CHD. Drug therapy was significantly more effective than nondrug therapy in all risk groups (P≤0.001). However, many subjects treated with lipid-lowering drugs did not achieve LDL cholesterol target levels. Pearson TA, Laurora I, Chu H, et al. The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med. 2000;160: 18 Low-risk (n=1143) High-risk (n=2285) CHD (n=1460) All patients (N=4888) Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:

9 A betegek egy része dózisemelés után sem éri el az LDL-C célértéket ACCESS Study
100 80 Atorvastatin 10–80 mg Simvastatin 10–40 mg Betegek, akik elérték az LDL-C célértéket(%) Lovastatin 20–80 mg 60 Fluvastatin 20–80 mg Pravastatin 10–40 mg 40 Ezek az adatok az ACCESS vizsgálatból származnak, melynek során minden beteget a maximális adagra titráltak fel egy év alatt. Az eredményekből kiderült, hogy még az atorvastatin maximális adagjával is csak a betegek 70%-a érte el a célértéket, és simvastatinnal ez az arány még alacsonyabb volt. Ez a vizsgálat megerősítette azt, hogy még egy az atorvastatinhoz hasonló hatékony statin maximális adagja esetén is van még lehetőség az eredmények javítására. CHD beteglétszám: Statin n n (%) LDL célértéken Atorvastatin (72.0) Simvastatin (51.5) Lovastatin (43.7) Fluvastatin (30.1) Pravastatin (24.7) Hivatkozások 1. Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001; 88: 265–269 20 54 hét után, n=2543 CHD betegek Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269

10 Hogyan befolyásolják az LDL- és a HDL-koleszterinszint változásai a CHD rizikót?
Az LDL-C 1%-os csökkenése a CHD-rizikót 1%-kal csökkenti A HDL-C 1%-os emelése a CHD-rizikót 3%-kal csökkenti Az USA-ban a NCEP Expert Panel az epidemiologiai és intervenciós vizsgálatok eredményei alapján úgy becsüli, hogy az LDL-C minden 1%-os csökkenése a koszorúsér-betegségek rizikójának 1%-os csökkenését jelenti. Emellett a HDL-C minden 1%-os emelése a koszorúsér-betegségek rizikójának 3%-os csökkenését jelenti. Hivatkozás: 1. Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No

11 STELLAR – A vizsgálat felépítése
6 hetes, randomizált, nyílt, párhuzamos csoportos, fix dózisú kezelés 2268 felnőtt primer hypercholesterinaemiával 14 csoportba randomizálva Rosuvastatin 10, 20, 40mg Atorvastatin 10, 20, 40 vagy 80mg Simvastatin 10, 20, 40 vagy 80mg Pravastatin 10, 20 vagy 40mg Az adatok összehasonlítása páronként történt A lipidszintek százalékos változását nézték a kiindulási értékhez képest 6 hét gyógyszerszedés után A statinokra vonatkozó legátfogóbb összehasonlító hatékonysági adatok a STELLAR vizsgálatból származnak – egy párhuzamos, nyílt, randomizált multicentrikus vizsgálatból, melyet 2431 hyperkoleszterinémiás betegen végeztek. A STELLAR a legnagyobb statinokkal végzett összehasonlító hatékonysági vizsgálat a mai napig. A STELLAR adatai alapján a rosuvastatin egyes adagjainak LDL-C csökkentő hatása összevethető az atorvastatin, simvastatin, és pravastatin egyes adagjainak hatékonyságával. Hivatkozás 1. Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin, and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial) Am J Cardiol 2003;93:152–160. Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

12 A rosuvastatin akár 63%-kal csökkentheti az LDL-C szintet
Rosuvastatin adag (mg) Placebo 10 20 40 n=13 n=17 n=17 n=18 –10 –7 –20 Változás az LDL-C-ben a kiinduláshoz képest(%) –30 –40 –50 A hatékonysági adatok az előadásban 10 és 40 mg közötti rosuvastatin adagokra vonatkoznak, és az intention-to-treat (ITT) populációban megfigyelt változás százalékának átlagát mutatják. Az itt látható adagok a kezdeti, dóziskereső vizsgálatból származnak. Ez egy hathetes, randomizált, placebo kontrollált vizsgálat volt 206 beteg részvételével, akiknél: LDL-C >4.14 and <5.69 mmol/L Trigliceridek <3.39mmol/L A vizsgált rosuvastatin adagok a következőek voltak: 1, 2.5,5,10,20 vagy 40mg, bár az ábrán csak azok vannak feltüntetve, amelyek a törzskönyvezésre benyújtott dózistartományban vannak A hatodik héten a rosuvastatint szedő betegek LDL-C szintje jelentősen, dózisfüggő módon csökkent a placebot szedőkéhez képest (p<0.001). A csökkenés mértéke 52% volt a 10 mg rosuvastatin szedő csoportban, 55% a 20 mg-os csoportban, 63% a 40 mg csoportban, míg a placebo csoportban csak 7%. Hivatkozás 1. Olsson, A et al. Rosuvastatin – A highly effective new HMG Co A Reductase inhibitor. Cardiovasc Drug Rev 2002;20: –52 * –60 –55 * –63 * –70 *p<0.001 vs placebo Adapted from Olsson, A. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:

13 Az LDL-C változása a kiinduláshoz képest
Rosuvastatin versus egyéb statinok: LDL-C-re gyakorolt hatás alacsony adagok mellett A STELLAR vizsgálat Az LDL-C változása a kiinduláshoz képest -5 -10 -15 20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60 20 mg ** 40 mg † 10 mg * 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg rosuvastatin atorvastatin simvastatin 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg rosuvastatin statisztikailag szignifikánsan jobban csökkentette az LDL-C-t, mint 10 mg atorvastatin; 10, 20 vagy 40 mg simvastatin; vagy 10, 20 vagy 40 mg pravastatin (p<0.002). Reference Jones PH, et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin, and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial) Am J Cardiol 2003;93:152–160. pravastatin 10 mg 20 mg 40 mg Rosuvastatin 10mg (-46%) *p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg **p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg †p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

14 Rosuvastatin vs egyéb statinok
Az LDL-C célérték elérése alacsony dózisok mellett Az 1998-as európai LDL-C célértékeket elérő betegek 12 hétnél 100% * † 80% 82% 80% 60% célértékeket elérő betegek (%) Az 1998-as európai LDL-C 51% 48% 40% 20% A fenti adatok, melyek a fázis III vizsgálatok összesített adatain alapulnak, egyértelműen megmutatják, hogy a rosuvastatin 10 mg-os adagjával könnyebb elérni az 1998-as európai célértékeket, mint más, széles körben használt statinokkal. 10 betegből mintegy 8 eléri a célértéket 10 mg rosuvastatinnal, így náluk nincs szükség dózisemelésre. Hivatkozás: Shepherd et al Am J Cardiol 2003;91(suppl):11C-19C 16% n=389 n=393 n=226 n=248 n=252 0% 10 mg 10 mg 10 mg 20 mg 20 mg Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin *p<0.001 rosuvastatin 10 mg vs atorvastatin 10 mg †p<0.001 rosuvastatin 10 mg vs simvastatin 20 mg and pravastatin 20 mg Shepherd et al Am J Cardiol 2003;91(suppl):11C-19C ‡LDL-C goal: <3.0 mmol/L (115 mg/dL)

15 Néhány kiválasztott statin farmakokinetikai profilja
Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin CYP450 3A4 metabolismus Nem Igen Klinikailag jelentős bomlástermékek Plasma clearance Renális/ hepatikus Döntően hepatikus Relatív hydrophil Hepatoszelektív Bioavailability 20% 14% <5% 17% Fél-életidő* (óra) 19 14 1.9 77 A rosuvastatin farmakokinetikai profiljának fontosabb jellemzői: A rosuvastatin lebomlása során nem metabolizálódik klinikailag jelentős mértékben a cytochrome P450- enzimrendszeren1. Ezért az interakciók valószínűsége olyan gyógyszerekkel, amelyek ezen az útvonalon metabolizálódnak, csekély. Megjegyzendő, hogy a CYP450-en metabolizálódó gyógyszerek kb. 50%-a, köztük az atorvastatin és simvastatin a 3A4 útvonalon bomlanak le2 A kiválasztás kettős: vese/máj. A rosuvastatin hydrophil molekula3. Egy hydrophil molekula sokkal szelektívebben hathat a májsejtekre, mint egy lipophil molekula. A hydrofil sajátosságának megfelelően a rosuvastatin jelentősen szelektív a májsejtekre nem májsejtekhez (fibroblastok) képest4. Hivatkozások 1. McTaggart F et al. Preclinical and clinical pharmacology of rosuvastatin, a new 3- hydroxy-3-methylglutaryl co-enzyme A reductase inhibitor. Am J Cardiol 2001;87 (suppl):28B-32B. 2.  Horsmans Y. Differential metabolism of statins: importance of drug-drug interactions. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl T) T7-T12 3. McTaggart F et al. Preclinical and clinical pharmacology of rosuvastatin, a new 3- hydroxy-3-methylglutaryl co-enzyme A reductase inhibitor. Am J Cardiol 2001;87 (suppl):28B-32B. 4. Buckett L et al. Selectivity of ZD4522 for inhibition of cholesterol synthesis in hepatic versus non-hepatic cells. Atherosclerosis 2000;151:41 abs MoP29:W6. *Kiürülési T1/2, a gyógyszeré és a metabolitoké, ha vannak. Rosuvastatin calcium alkalmazási előirat. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Atorvastatin Calcium alkalmazási előirat 2002, Pfizer Inc, NY, NY; Simvastatin alkalmazási előirat, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ; Pravastatin alkalmazási előirat 2003, Bristol-Meyers Squibb Company, Princeton, NJ.

16 Rosuvastatin – mérsékelt gyógyszerkölcsönhatások
Klinikai jelentőség nélküli interakciók: Cytochrome P450-en metabolizálódó gyógyszerek, mint Fluconazol / Ketoconazol / Itraconazol Fenofibrát Digoxin Mérsékelt klinikai jelentőséggel bíró interakciók: Antacid -  50% rosuvastatin szinteket Erythromycin nem-szignifikáns  a rosuvastatin plasmaszintekben Klinikai jelentőséggel bíró interakciók: Fogamzásgátló tabletta -  ethinyl oestradiol és norgestrel szinteket, ami befolyásolhatja a fogamzásgátló-választást Gemfibrozil – 2x  a rosuvastatin plasmaszintekben. Együttadása nem javasolt Cyclosporin – 7x  a rosuvastatin plasmaszintekben. Együttadásuk az USA-n kívül ellenjavallt Warfarin –  INR – az INR ellenőrzése szükséges Klinikai jelentőség nélküli interakciók: - In vitro és in vivo vizsgálatok során kimutatták, hogy a rosuvastatin nem inhibitora és nem induktora a cytochrome P450 izoenzimeknek. Emellett a rosuvastatin kevéssé szubsztrátja ezeknek az izoenzimeknek. Nem találtak klinikailag jelentős interakciót a rosuvastatin és akár a fluconazole (an inhibitor of CYP2C9 and CYP3A4) akár a ketoconazole (an inhibitor of CYP2A6 and CYP3A4) vagy az itraconazole között (utóbbi esetében megfigyelhető volt egy 28%-os növekedés az AUC-ban de ilyen kis növekedés nem volt klinikailag szignifikánsnak tekinthető). Cytochrome P450-mediálta metabolizmusból adódó gyógyszer-interakciókra nem kellett számítani. Emellett nem találtak klinikailag releváns gyógyszer-interakciókat digoxinnal vagy fenofibráttal.[Digoxin - Digoxint (0.5 mg) együtt adva 40 mg rosuvastatinnal nem okozott változást a digoxin plasmaszintjében / Fenofibrát - fenofibrátot (67 mg naponta 3x) együtt adva 10 mg rosuvastatinnal nem okozott szignifikáns változást sem a rosuvastatin, sem a fenofibrát plasmakoncentrációjában] Mérsékelt klinikai jelentőséggel bíró interakciók:- Antacid: Egy aluminium és magnézium hydroxid tartalmú antacid szuszpenzió kb. 50%-kal csökkentette a rosuvastatin plasmaszintjét. Ez a hatás csökkent, ha az antacidát 2 órával a rosuvastatin bevétele után adták. A gyógyszer-interakció klinikai jelentőségét nem vizsgálták. Erythromycin: Az AUC-t 20%-kal (0-t) és a rosuvasatin Cmax-át 30%-kal csökkentette. A kölcsönhatás oka az erythromycin által okozott fokozott bélmotilitás lehet. Klinikai jelentőséggel bíró interakciók:- Oralis fogamzásgátló / Hormone Replacement Ttherapy: az együttadás emelte az ethinyl oestradiol és a norgestrel AUC-értéket 26%-kal illetve 34%-kal. Ezekre az emelkedett plasmaszintekre tekintettel kell lenni az oralis fogamzásgátló kiválasztásánál. A HRT-vel való együttes alkalmazás esetén nincsenek farmakokinetikai adatok, bár a kombinációt széles körben alkalmazták a klinikai vizsgálatok során és az jól tolerálhatónak bizonyult. Gemfibrozil: A rosuvastatin Cmax-a és az AUC értéke 2x-re emelkedett. (lovastatinnál & simvastatinnál hasonló emelkedés volt észlelhetőt, míg a cerivastatinnál ebben a kombinációban 5x-ös emelkedést írtak le). Ez a kombináció néhány országban nem javasolt, máshol kombinálás esetén fokozott elővigyázatossággal csak alacsony rosuvastatin adagok mellett alkalmazhatóak. Cyclosporin: A rosuvastatin plasmaszintjei ( AUC értéke) 7x magasabbak voltak cyclosporin adása mellett, mint az egészséges önkéntesekben tapasztalt érték. Együttadás ellenjavallt. K vitamin antagonisták: Mint más statinok esetében, a rosuvastatin kezelés megkezdésekor illetve dózisemelés esetén K vitamin antagonistákkal (pl. Syncumar) kezelt betegekben az INR érték megemelkedhet. A rosuvastatin abbahagyása vagy a dózis csökkentése az INR érték csökkenését okozhatja. Ilyen helyzetekben az INR megfelelő monitorozása ajánlott. Ez a lehetséges interakció a mindennapi klinikai gyakorlatban könnyen kezelhető az INR megfelelő monitorozásával és adagmódosítással, melyre kumarin származékkal folytatott anticoaguláns kezelés esetén amúgy is szükség van. Hivatkozások Cooper KJ, et al. The effect of erythromycin on the pharmacokinetics of rosuvastatin. Eur J Clin Pharmacol 2003;59(1):51-6. Cooper KJ, et al. . Lack of effect of ketoconazole on the pharmacokinetics of rosuvastatin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2003;55(1):94-9. Cooper KJ, et al. . Effect of itraconazole on the pharmacokinetics of rosuvastatin. Clin Phar Ther 2003;73(4):322-9. Cooper KJ, et al. . The effect of fluconazole on the pharmacokinetics of rosuvastatin. Eur J Clin Pharmacol 2002;58(8): Martin PD, et al. . An open-label, randomized, three-way crossover trial of the effects of coadministration of rosuvastatin and fenofibrate on the pharmacokinetic properties of rosuvastatin and fenofibric acid in healthy male volunteers. Clin Ther 2003;25(2): Martin PD, et al. . No effect of rosuvastatin on the pharmacokinetics of digoxin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2002;42(12):

17 A rosuvastatin farmakokinetikája speciális populációkban
Nincs klinikailag jelentős farmakokinetikai különbség: fiatalok és idősek között (65 év) férfiak és nők között Kaukázusi, hispán, fekete és afro-karib csoportok között enyhe vagy közepes veseműködési elégtelenségben szenvedőkben (kreatinin clearance <30 mL/min/1.73m2) Farmakokinetikai különbségek amelyek befolyásolhatják a dóziskiválasztást: 2-szeres növekedés az AUC-ban Japánban élő japánokban, és szingapúri kínaiakban észak-amerikai és európai kaukázusiakkal összehasonlítva 3-szoros növekedés a Cmax-ban súlyos veseelégtelenség esetén (CLcr <30 mL/min/1.73m2 Cmax emelkedés közepes és súlyos májelégtelenségben Az életkor és a nem nem befolyásolja a rosuvastatin farmakokinetikai profilját1, Némelyik másik statinnál találtak különbséget2,3,4 Japánban élő japánokban és szingapúri kínaiakban az AUC 2x-ese volt az észak-amerikai és európai kaukázusiakénak5. A különbség oka még nem ismert, és még azt sem sikerült megállapítani, hogy az ok környezeti, genetikai vagy a kettő kombinációja. A japán/kínai betegekben tapasztalt farmakokinetikai különbség nem jár eltérő hatékonysággal és a mellékhatások előfordulási gyakorisága sem különbözik. Míg a rosuvastatinnal végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek kimutatták ezt a különbséget, a szakirodalomban nincs olyan közlés, mely a japán/kínai illetve a kaukázusi betegekben hasonlítaná össze bármely másik forgalomban levő statin esetében. A kínai/japán betegeket az alkalmazási előirás szerint kell kezelni – a kezelést a szokásos kezdőadaggal kell kezdeni. Egy vizsgálatban, amelyben változó mértékben beszűkült vesefunkciójú betegek vettek részt, az enyhe-közepes veseműködési zavar nem befolyásolta sem a rosuvastatin, sem annak N-desmethyl metabolitja plasmakoncentrációját. A súlyosan beszűkült vesefunkciójú betegek esetében (CrCl <30 ml/min) a rosuvastatin plasmakoncentrációja az egészséges önkéntesekének 3x-osa volt. Súlyosan beszűkült vesefunkció esetén a rosuvastatin szedése ellenjavallt. Egy vizsgálatban, amelyben változó mértékű májelégtelenségben szenvedő betegek vettek részt, 7 vagy az alatti Child-Pugh score esetén (enyhe/közepes májbetegség) nem volt fokozott rosuvastatin-hatásra utaló adat. Két beteg esetében, akiknél a Child-Pugh score 8 illetve 9 volt (súlyos májbetegség) legalább 2x-es systemás hatásfokozódást észleltek az alacsonyabb Child-Pugh score-ral rendelkező betegekhez képest6. Hivatkozások 1. Martin PD et al. No effect of age or gender on the pharmacokinetics of rosuvastatin: a new HMG CoA reductase inhibitor. J Clin Pharmacol 2002;42(10): 2. Atorvastatin US Prescribing Information ( 3. Simvastatin US Prescribing Information ( 4. Pravastatin US Prescribing Information ( 5. CRESTOR Prescribing Information. 6. Simonson SG et al.. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of rosuvastatin in subjects with hepatic impairment. Eur J Clin Pharmacol 2003; 58 (10):

18

19 Az igen nagy rizikójú („very high risk) csoport:
Kardiovaszkuláris betegség + 1. multiplex major rizikófaktorok (pl diabetes) 2. súlyos és nem kontrollált rizikófaktor(ok), (pl dohányzás) 3. a metabolikus sy. multiplex rizikófaktorai 4. acut coronaria syndroma Megj. Amennyiben az igen nagy rizikójú beteg esetében emelekedett tg és/vagy csökkent HDL-chol észlelhető, fibrát vagy nikotinsav származék + LDL csökkentő gyógyszer kombinációja mérlegelendő

20 If we Can get Doctors to Prescribe and Patients to Take Statins…
How low should we go with LDL-C?

21 PROVE IT Cannon CP, NEJM 2004,350,1495

22 PROVE IT Cannon CP, NEJM 2004,350,1495

23 Atheromás plakk elemzése
Ez a kép azt mutatja, hogyan számolták ki az atheroma-területét. A bal oldali képen egy IVUS keresztmetszetet láthatunk. A jobb oldali képen az érfal egy jól azonosítható képlete, a membrana elastica externa (EEM) által közrezárt területet láthatjuk, és ha ebből kivonjuk a zöldre festett lumen területét, megkapjuk az atheroma terület nagyságát. Atheroma terület = (EEM terület) ─ (Lumen terület)

24 A vizsgálat végén elért LDL-C értékek
Mérsékelt LDL-C csökkentés (pravastatin 40 mg) Erélyes LDL-C csökkentés (atorvastatin 80 mg) 3,9 mmol/l 3,9 mmol/l Kiindulási LDL-C 2,9 mmol/l A vizsgálat végén a kiindulási LDL-koleszterinszint az atorvastatin csoportban 2.0 mmol/l-re csökkent, jóval a jelenlegi irányelvekben foglaltak alá, míg a pravastatinnal kezeltekben átlagosan 2.9 mmol/l-re. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. NEJM. 2004;350: Jelenlegi NCEP III LDL-C cél 2.6 mmo/l 2,0 mmol/l

25 LDL-C csökkentés és az atheroma térfogat változása közötti kapcsolat .
Mindkét terápiás csoport (n=502) 20 50 % 15 10 5 Atheroma Térfogat változása mm3 -5 Ez az ábra azt mutatja meg, hogy ebben a vizsgálatban a két csoport betegeit egybevetve mekkora LDL-koleszterin szint csökkentés szükséges az atherosclerosis progressziójának megállítására. Jól látható, hogy lineáris összefüggés van az LDL-C csökkentés és a progresszió lassítása között, és legalább 50 %-os LDL-C csökkentés szükséges a progresszió megállítása érdekében. -10 -15 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20 LDL-C csökkenés változása ( %) Az alkalmazott szertől függetlenül legalább 50 %-os LDL-C csökkentés szükséges a progresszió megállítására ! A szaggatott vonalak a 95%-os CI felső és alsó határát mutatják

26 MOTESZ szervezésében 2003. november 3.
Magyar Atherosclerosis Társaság Magyar Belgyógyász Társaság Magyar Élettani Társaság Magyar Hypertonia Társaság Magyar Kardiológusok Társasága Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság Magyar Stroke Társaság Magyar Diabetes Társaság Magyar Elhízástudományi Társaság

27 Ha életmódváltoztatás után Ha életmódváltoztatás után
CÉLÉRTÉKEK A célértékek egyrészről a nem-gyógyszeres kezelés megkezdésének határértékei, másrészről – ha életmódváltoztatással nem érhetők el – a gyógyszeres kezelés megkezdésének határértékei. CÉLKITŰZÉS AZ ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSÁBAN TÁPLÁLKOZÁS, DOHÁNYZÁS, FIZIKAI AKTIVITÁS, TESTSÚLY (HA BMI>25 KG/M2), ALKOHOLFOGYASZTÁS ÉS A MAGATARTÁS BEFOLYÁSOLÁSA CÉLÉRTÉKEK A LIPIDANYAGCSERE VONATKOZÁSÁBAN Koszorúér-betegség - Perifériás érbetegség Tünetmentes, nagy kockázatú állapot Cerebrovascularis szindróma Diabetes mellitus - Metabolikus szindróma Összkoleszterin <4,5 mmol/l Összkoleszterin <5,0 mmol/l LDL-C <2,5 mmol/l LDL-C<3,0 mmol/l Triglicerid <1,7 mmol/l HDL-C >1,0 mmol/l (férfi) >1,2 mmol/l (nő) Ha életmódváltoztatás után Ha életmódváltoztatás után ebben a kategóriában a tünetmentes, nagy rizikójú egyénekben - összkoleszterin 4,5 mmol/l, illetve összkoleszterin 5,0 mmol/l, vagy - LDL-C 2,5 mmol/l felett marad, LDL-C 3,0 mmol/l felett marad, vagy - fatális kardiovaszkuláris kockázat 5%/10év, akkor gyógyszeres kezelés javasolt (statin, fibrát is)

28 II. Magyar Kardiovaszkularis Konszenzus Konferencia Budapest, 2005
II. Magyar Kardiovaszkularis Konszenzus Konferencia Budapest, november 3. Új célértékek: Az „igen nagy rizikójú” csoportban: Chol 3,5 mmol/l alatt Tg: 1,7 mmol/l alatt LDL-chol: 1,8 mmol/l alatt HDL-chol: 1-1,3 mmol/l felett

29