A kardiometabolikus terápiás memória koncepciója

Az előadások a következő témára: "A kardiometabolikus terápiás memória koncepciója"— Előadás másolata:

1 A kardiometabolikus terápiás memória koncepciója
Prof. Dr. Jermendy György egyetemi tanár, osztályvezető főorvos Bajcsy-Zsilinszky Kórház III. Belgyógyászati Osztály, Budapest,

2 A kardiometabolikus terápiás memória koncepciója
Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház, III. Belosztály, Budapest XV. Debreceni Nephrologia Napok Debrecen, június 2-5.

3 Kardiovaszkuláris kockázat csökkentése (primer, szekunder prevenció)
Életmód-terápia Diabetesben anyagcsere-kontroll Lipideltérések kezelése (statinok, fibrátok) Hypertonia kezelése Prothrombogén állapot csökkentése (aszpirin)

4 Kardiometabolikus terápiás memória
Metabolikus memória Kardiometabolikus terápiás memória

5 A metabolikus memória Először a DCCT-EDIC analízisben merült fel (1TDM) (metabolikus memória, 2005). A UKPDS 61 további adatokkal szolgált (2TDM). Tágabb értelmezés (kardiometabolikus terápiás memória, LAM június) A UKPDS 10 éves követése (UKPDS 80, UKPDS 81) megerősítette (2TDM) (metabolikus örökség) 2008. szept. 10.

6 Goal of intensive therapy
DCCT (HbA1c értékek a konvencionális és az intenzív kezelésen lévő csoportban 11.0 HbA1C % 10.0 Con 9.0 8.0 Int 7.0 6.0 Goal of intensive therapy 5.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Study years

7 DCCT alaperedmények a primer prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulin terápia retinopathia % nephropathia % neuropathia %

8 DCCT-EDIC: A HbA1c-érték alakulása
DCCT-EDIC Research Group: JAMA 287: , 2002.

9 Cumulative incidence of retinopathy progression
The evidence for reduction in microvascular complications in Type 1 diabetes Previously conventional 0.4 Previously intensive 0.3 Cumulative incidence of retinopathy progression 0.2 Conventional Intensive 0.1 11 10 9 Early control is vital to reducing complications It is well established from studies in Type 1 diabetes that early, intensive glycaemic control results in long-term reductions in the risk of microvascular complications such as nephropathy and retinopathy.1 This reduction in glycaemic control as a result of early intervention was found to be independent of later declines in glycaemic control.2 In the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), intensive diabetes management with three or more daily insulin injections or insulin pump therapy, aiming for an HbA1c target of 6.05%, was compared with conventional insulin treatment with once- or twice-daily insulin injections. Intensively treated participants also had more frequent clinical visits and performed self-monitoring of blood glucose at least four times daily. A 2% difference in HbA1c was maintained between the two treatment groups.1 In the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) follow-up study to the DCCT, all patients were encouraged to adopt intensive insulin therapy in their usual clinical setting.2 This resulted in a level of blood glucose that was similar for both the former conventional treatment group and the former intensive treatment group.2 The cumulative incidence of retinopathy progression was still significantly less in the former-intensive treatment group than in the former-conventional treatment group after 7 years of EDIC follow-up.2 These persistent benefits from earlier intensive intervention are consistent with the hypothesis of a long-lasting effect of an earlier physiological improvement. This is known as metabolic memory.3 Evidence from the UKPDS is expected in 2007. Link to next slide: What could the benefits look like in Type 2 diabetes References DCCT. N Engl J Med 1993; 329: 977–96. Writing Team For The DCCT/EDIC Research Group. JAMA 2002; 287: 2563–2569 Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2005; 59: 1309–1316. 8 HbA1c (%) 7 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 DCCT EDIC Years Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993; 329: 977–996 and Writing Team For The DCCT JAMA 2002; 287: 2563–2569.

10 Finnish Diabetes Prevention Study (életmód-terápia)

11 HOPE és HOPE-TOO Az összevont klinikai végpont (myocardialis infarctus, stroke, kardiovaszkuláris halál) alakulását szemléltető Kaplan-Meier görbék alakulása Bosch J et al: Circulation 112: , 2005.

12 TRACE (trandolapril vs placebo)
Buch P et al: Eur Heart J 26: , 2005.

13 4S (simvastatin vs placebo) (Scandinavian Simvastatin Survival Study)
Strandberg J et al: Lancet 364: , 2004.

14 WOSCOPS (pravastatin vs placebo, primer prevenció)
Ford I et al: N Engl J Med 357: , 2007.

15 LIPID vizsgálat Az elsődleges végpont (coronaria-betegségből eredő halálozás) alakulását szemléltető Kaplan-Meier görbék: a kettős vak, részben a görbék szétválnak, a nyílt obszerváció kiterjesztésben a különbség fennmarad LIPID study Group: Lancet 359: , 2002.

16 STENO-2 utánkövetés. A kardiovaszkuláris események kumulatív incidenciájának alakulása a STENO-2 vizsgálat teljes tartama (7,8 év kontrollált vizsgálat, 5,5 év nyílt obszervációs követés) alatt Gaede P et al: N Engl J Med 358: , 2008.

17 LAM 18: , jún-júl.

18

19 UKPDS 80: Tízéves utánkövetés. A HbA1c-értékek alakulása
Holman RR et al: N Engl J Med, szept. 10.

20 UKPDS 80: Tízéves utánkövetés
UKPDS 80: Tízéves utánkövetés. Diabetesszel összefüggő események alakulása Holman RR et al: N Engl J Med, szept. 10.

21 UKPDS 80: Tízéves utánkövetés
UKPDS 80: Tízéves utánkövetés. Myocardialis infarctus események alakulása Holman RR et al: N Engl J Med, szept. 10.

22 UKPDS 80: Tízéves utánkövetés. A microvascularis események alakulása
Holman RR et al: N Engl J Med, szept. 10.

23 UKPDS 80: Tízéves utánkövetés. Az össz-halálozás alakulása
Holman RR et al: N Engl J Med, szept. 10.

24 Legacy Effect of Earlier Glucose Control
After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: Microvascular disease RRR: 25% 24% P: Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: All-cause mortality RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

25 A koncepció erőssége Konzisztens adatok.

26 A koncepció gyenge pontjai
nincs szignifikáns különbség a meghosszabbításban, csak az összesített értékelésnél (carry over effektus). részvételi torzítás lehetősége terápiás torzítás lehetősége diagnosztikus torzítás lehetősége kiindulási egyenetlenség utánkövetés során csökkenő betegszám

27 ÖSSZEFOGLALÁS, ÜZENET-1.
A szív- és érrendszeri betegségek kórfejlődésének korai szakaszában biztosított metabolikus és cardiovascularis kockázati miliőnek nemcsak aktuális, hanem késői jelentősége is van. Ezért

28 ÖSSZEFOGLALÁS, ÜZENET-2.
Minden egyes cardiovascularis kockázati tényezőt korán, a kórfejlődés minél korábbi szakaszában, erélyesen, célérték-orientált módon és kitartóan kell kezelni. Így

29 ÖSSZEFOGLALÁS, ÜZENET-3.
A metabolikus memória (metabolikus örökség), a kardiometabolikus terápiás memória fogalmának ismerete abban segít bennünket, hogy tisztában legyünk e ténykedések hosszú távú, késői következményeivel is.

30 Köszönöm a figyelmet.

31 DCCT alaperedmények a secunder prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulin terápia retinopathia – 54 % nephropathia – 56 % neuropathia %

32 UKPDS 61 Alacsony-közepes-magas éhomi vércukorértékek a kiinduláskor és a követés évei alatt
Colagiuri S et al: Diabetes Care 25: , 2002.

33 A korai kezelés jelentősége diabetesben
A fiziológiás öregedés, a diabetes és az időtartam sematikus összefüggése. A „metabolikus memória” a diabetes korai szakában fejti ki hatását (a), később a hatás érvényesülésének gátat szabnak a diabetes kórlefolyása során már kialakult micro- vagy macroangiopathiás szövődmények (b). LeRoith DL és mtsai: Diab Metab Res Rev 21: 85-90, 2005.

34 UKPDS 61 Kimeneteli események az alacsony-közepes-magas éhomi vércukorértékek kategóriákban
Colagiuri S et al: Diabetes Care 25: , 2002.

35 A jelenség hátterében álló lehetséges magyarázatok
Életmódterápia – testsúlykülönbség – IR A kezelés tartama (HOPE, HOPE-TOO) A betegek életkora a kezelés megkezdésekor Diabetológiai tanulmányokban: - késői glikációs végtermékek - oxidatív stressz - mitochondriális funkciók

36 Post-Trial Monitoring: Patients
880 Conventional 2,118 Sulfonylurea/Insulin 279 Metformin 1997 # in survivor cohort 2002 Clinic Questionnaire 2007 # with final year data 379 Conventional 1,010 Sulfonylurea/Insulin 136 Metformin P Mortality 44% (1,852) Lost-to-follow-up 3.5% (146) Mean age 62±8 years

37 Post-Trial Changes in HbA1c
UKPDS results presented Mean (95%CI)

38 Any Diabetes-related Endpoint
Intervention Trial Median follow-up 10.0 years Intervention Trial + Post-trial monitoring Median follow-up 16.8 years RR=0.88 ( ) P=0.029 Conventional Sulfonylurea/ Insulin

39 UKPDS 81: Tízéves utánkövetés
UKPDS 81: Tízéves utánkövetés. Szoros és kevésbé szoros vérnyomáskontroll-csoportok Nem maradt fenn különbség: bármely diabeteses végpont diabetes eredetű halál microvascularis szövődmény stroke Nem volt, nem is lett különbség AMI össz-halál Holman RR et al: N Engl J Med 2008 szept. 10.

40 A korai kezelés jelentősége diabetesben
A fiziológiás öregedés, a diabetes és az időtartam sematikus összefüggése. A „metabolikus memória” a diabetes korai szakában fejti ki hatását (a), később a hatás érvényesülésének gátat szabnak a diabetes kórlefolyása során már kialakult micro- vagy macroangiopathiás szövődmények (b). LeRoith DL és mtsai: Diab Metab Res Rev 21: 85-90, 2005.

41 Helsinki Heart Study (gemfibrozil vs placebo)
Tenkanen L et al: Arch Intern Med 166: , 2006.