Ca-csatorna blokkolók

Az előadások a következő témára: "Ca-csatorna blokkolók"— Előadás másolata:

1 Ca-csatorna blokkolók
Ca-csatorna típusok: L, N, T (P, Q, R) Ca-csatorna blokkolók főbb csoportjai: dihidropyridinek benzotiazepinek fenilalkilaminok

2 Ca-csatorna blokkolók
Főbb tünetek: hipotenzió, shock (volumen refrakter) negatív inotrópia, dekompenzácio bradikardia, AV-blokk - tahikardia

3 Ca-csatorna blokkolók
Terápiás lehetőségek, alapelvek: dekontaminácio volumen - kolloid calcium dopamin, noradrenalin, adrenalin atropin, 4-aminopyridine pacemaker glucagon plazmaferezis

4 4-aminopyridine Pymadin néven Bulgáriában van forgalomban
Gátolja a calcium beáramlását a sejtfalon keresztül Pozitív inotróp hatású Mind a hypotenziót, mind az AV blokkot képes antagonizálni

5 Plazmaferezis Végezzük, vagy ne ?
Tapasztalataink azt mutatják, hogy van haszna 6 betegen végeztük (5 túlélő) Akut szakban a befolyásolhatatlan hipotenzió és ritmuszavarok igen jól kivédhetők

6 Verapamil és norverapamil plazmaszintek a plazmaferezis
megfelelő időpontjaiban

7 Hypotenzió Szimpatolitikus szerek (béta blokkolók, bretylium, ópiátok, clonidine, reserpine) Membrán depresszáns szerek (TCA) Barbiturátok Ca-antagonisták Szedato hipnotikus szerek Meprobamat

8 Meprobamat Hypotenzió Beszűkült tudatállapot
Therápia: folyadékpótlás, vazoaktív szerek, légútbiztosítás, lélegeztetés sz.e. HD

9 Barbiturátok Csoportosítás
Hatástartamuk alapján ultrarövid - Novopan (hexobarbital) rövid - Hypnoval-Calcium (cyclobarbital) közepes - Dorlotyn, (amobarbital), Etovaletta, (butobarbital) hosszú - Sertan, Sevenal, Sevenaletta, Mysoline, (phenobarbital) kombinacióban más szerekkel - Tardyl, Belloid, Belletoval, Meristin, Troparinum comb., Germicid, Hypanodin, Salvador, Demalgonil

10 Farmakokinetika therapiás indexük BZD-eknél jóval alacsonyabb
gyengén savas molekulák, a gyomor pH-ján zsíroldékonyságuk miatt gyorsan felszívódnak májban microsomális oxidatio, glucuronidatio és glikolizáció révén viszonylag lassan metabolizálódnak - inaktív metabolitok phenobarbital enterohepatikusan recirculal vízoldékony glucuronidok és glikozilált származékok a vesén keresztül ürülnek (phenobarbital 20-30%-a változatlanul) megoszlási terük kicsi; fehérjekötődés: 20-86% (rövid hatásúaké nagyobb)

11 Tünetek Hideg bőr Szapora pulzus Cyanosis Hypotensio Hypothermia
Hypovolemia Bullosus bőrelváltozások Szűk, kerek, egyenlő pupillák (de lehet anisocoria, accomodatios zavar is, sőt tág fénymerev is) Nystagmus

12 Terápia -GCS 8 alatt intubációs védelemben -shocktalanítás
-gyomormosás -orvosi szén -vizelet alkalizálás -forszírozott diurézis -antidecubitus kezelés -gépi lélegeztetés -életfunkciók monitorizálása 2 mg% feletti vérszint esetén hemoperfúzió

13 Hypertonia AMP és derivátjai COC Ephedrin Epinephrine LSD
MAO inhibitorok Anticholinerg szerek Nikotin

14 A kokain myocardiumra kifejtett akut hatása
Tachycardia Hypertenzió Megnövekedett myocardium oxigén igény Coronaria vasoconstrictio

15

16 Vazospazmus α-adrenerg stimuláció okozza
Phentolamine és α-adrenerg antagonisták szüntetik Propranolol és β-adrenerg antagonisták súlyosbítják Atherosclerotikus stenosis helyén a vazospazmus fokozottan fordul elő A sérült endothel nem képes elegendő endothel relaxing faktort termelni, így itt fokozottan érvényesül az α–adrenerg hatás. Mivel a kokain cocaethylen aktív metabolitja - mely a májban ke- Letkezik- fokozottabb vazokonstrikciós hatással bír, és felezési ide- je is hosszabb (60 perc vs. 150 perc), ezért kokain fogyasztást kö- vetően órákkal is kialakulhat vazokonstrikció.

17 Tachycardia, hypertensio
Emelkedett katekolamin szint okozza Az emelkedett β-adrenerg tónus emeli a szívfrekvenciát, csökkenti a diasztóle idejét, növeli a myocardium oxigén igényét, melyek következménye ritmuszavar

18 Terápia „normál” AMI esetén a β-blokkolók használata javasolt
Kokain okozta AMI esetén adásuk kontraindikált α- antagonisták adása javasolt (Regitine) Propranolol indukálta β blokád csökkenti a véráramlást a fokozott α stimuláció miatt. Egyéb β blokkolók adásától sem várhatunk hasznot. Ca-csatorna gátlók adása javasolt. Hatásuk még nem tisztázott, de a klinikai tapasztalatok ezt mutatják.

19 Hypoxia hypoventillatio aspiráció pneumonia
kardiogén tüdőödémainert gázok inert gázok bronchospasmus alveolaris bevérzések pneumothorax cellularis hypoxia nem kardiogén tüdőödéma

20 CO MÉRGEZÉS színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz
bármely széntartalmú anyag tökéletlen égéséből keletkezik (füst, kipufogó gáz, cigaretta)

21 TOXICITÁS MECHANIZMUSA
250-szer nagyobb affinitással kötődik a hemoglobinhoz, mint az oxigén, így a vér oxigénszállító kapacitása csökken, oxyhemoglobin dissociációs görbe balra tolódik gátolja a sejtekben a citokróm oxidázt

22 TOXIKUS DÓZIS 1200 ppm: egészséget veszélyeztető mérgezést okoz
munkahelyi limit 25 ppm

23 TÜNETEK fejfájás, zavartság, hányinger, (szívbetegeknél angina, esetleg miokardiális infarktus) alsó végtagi izomgyengeség, vizelési, székelési inkontinencia, gondolkodási nehézség, kóma, görcsök, szívritmuszavar, hypotonia, halál

24 TÜNETEK- KRÓNIKUS MÉRGEZÉS
fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom, gyengeség, intellektuális hanyatlás, paresztéziák, látási zavar laboreltérések: vvt, fvs  angina, EKG eltérések: repolarizációs zavar COPD tünetei

25 MÉRGEZÉS FOKOZATAI ENYHE: - COHb < 30%- - általános tünetek
KÖZEPES: -COHb: % - általános tünetek, markáns szív és CNS eltérések nélkül SÚLYOS: - COHb > 40% és/vagy szív és CNS tünetek, függetlenül a COHb szinttől

26 KEZELÉS supportív th.: légút- és vénabiztositás decontamináció
antidótum: 100% oxigén belélegeztetése: 6 óráról 1 órára csökkenti a COHb féléletidejét hyperbarikus oxigén - 100% oxigén, 2-3 atm nyomáson: a COHb féléletideje 20 percre csökken

27 CO2 „MÉRGEZÉS” színtelen, szagtalan, a levegőnél nehezebb gáz
erjedési folyamatoknál keletkezik tipikus előfordulás: borospincékben, ősszel, a must erjedésekor 10-20 %-s telítettség esetén már veszélyes

28 HATÁSMECHANIZMUSA kémiai hatása nincs, nem mérgező
belégzése hipoxiát, fulladást okoz

29 TÜNETEK enyhe eset: fejfájás, szédülés, fülzúgás, tachycardia, tachypnoe, hányinger, gyengeség, aluszékonyság súlyos eset: előbbiek, valamint központi idegrendszer izgatása, majd bénítása  légzésbénulás, halál

30 TERÁPIA a mérgezett megfontolt kimentése O2 inhaláció
szupportív terápia

31 KLÓRGÁZ MÉRGEZÉS szúrós szagú gáz
fertőtlenítésre, fehérítésre, műtrágya gyártásra használják igen gyakori háztartási baleset: hypo- és sósavtartalmú tisztítószerek összeöntése során keletkezik

32 TOXIKUS HATÁS a légutak nyálkahártyáin vízzel sósavat képez, mely erősen irritáló hatású

33 TÜNETEK száraz ingerköhögés, nehézlégzés, cyanosis, orrfolyás, könnyezés, mellkasi fájdalom, tüdőödéma, pneumonitis súlyos esetben glottis és bronchusgörcs, fulladás

34 TERÁPIA kimentés a gáztérből tünetileg köhögéscsillapitás
fájdalmas nyálkahártyákra helyi érzéstelenités (Lidokain) Calcium- gluconikum( Calcimusc 10% ?) steroid(SoluMedrol, Di-Adreson) lélegeztetés ágynyugalom

35 Lehelet szaga Aceton aceton, isopropyl alkohol Keserű mandula cianid
Fokhagyma arzén, organofoszfát Rothadt tojás HS Hazai szájápolási kultúra a béka feneke alatt van !!

36 EKG minden betegről kötelező 12 elvezetéses EKG vizsgálat
észlelt ritmuszavar esetén folyamatos monitorizálás állandó CPR elérhetőség

37 Labordiagnosztika célszerű csomagokban gondolkozni HbCO, MetHb ASTRUP
vizelet myoglobin se osmolalitás osmolar gap anion gap

38 Képalkotó diagnosztika
Rtg felvételek UH Doppler CT

39 Endoszkópia GI dekontamináció-endoszkópos gyomormosás
marószer ivását követőena nyelőcső, gyomor, duodenum statusának felmérése GI dekontamonációt követő iatrogen sérülések diagnosztikája

40 Tünetek felmaródások, nekrózisok a szájban, garatban
retroszternális, epigasztriális fájdalom akut hasi tünetek stridoros légzés, légzési elégtelenség lecsurgási nyomok

41 Kötelező a megfelelő fájdalomcsillapítás shocktalanítás
légzési elégtelenség esetén korai intubálás, tracheotomia, lélegeztetés súlyos maródás esetén centrális véna biztosítása /lehetőleg 3 lumenű kanüllel/

42 TILOS Gyomormosás A szer „semlegesítése” Tej itatása Orvosi szén adása
Hánytatás

43

44 Toxikológiai laborvizsgálatok
ágy mellett végezhető vizsgálatok labor igényű vizsgálatok Ismerve magunkat orvosokat szinte csak a gyorsteszteket javasolom. Ha már kémcső és vegyszer is kell az analízishez akkor baj van.

45 Gyorstesztek benzodiazepinek (BZD) 300 ng/ml
barbiturátok (BAR) ng/ml ópiátok (MOR) ng/ml triciklikus antidepresszánsok (TCA) 1000 ng/ml tetrahidro-cannabinol (THC) ng/ml amphetamin (AMP) ng/ml metamphetamin (M-AMP) ng/ml methadone (MTD) ng/ml phencyclidine (PCP) ng/ml

46 Ezen teszteken kívül osztályunkon az alábbi gyorsteszteket használjuk
Terhességi teszt Procalcitonin Széklet vér gyorsteszt HIV Hepatitis gyorstesztek Tuberkulózis gyorsteszt Helicobacter pylori gyorsteszt

47 Osmolar gap Emelkedett osmolar gap Mért-kalkulált osmolalitás
Normál:-5-+5 Kalkulált osmolalitás= 2xNa v.glukóz/18+BUN/2.8=290mOsml/l Na meq/l, glukóz, BUN mg/dl Aceton Ethanol Ethyl éter Glikolok Isopropyl alkohol Mannitol Methanol Veseelégtelenség Alkoholos ketoacidózis Diabéteszes ketoacidózis Laktát acidózis

48 Disulfiram-ethanol kölcsönhatás
Kipirulás Fejfájás Légszomj Szédülés Hányinger Orthosztatikus hipotenzió Th.: tüneti

49 Anion gap Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l
Emelkedett anion gap acidózis Acetaminophen Béta adrenerg szerek CO Cianid Hidrogén szulfid Vas INH Szalicilátok Theophyllin Etilén glikol Savak Formaldehid Ibuprofen Valproa sav Methanol Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l

50 Az etilénglikol sorsa a szervezetben
ADH: alkohol dehidrogenáz ALDH: aldehid dehidrogenáz KEZELÉS -etanol adása -Fomepizol adása -hemodialízis TÜNETEK -sav-bázis háztartás zavara -tudatzavar -veseelégtelenség ADH inhibítor

51 Vércukor szint hyperglikémia hypoglikémia Béta2 adrenerg szerek
Koffein Kortikoszteroidok Diazoxid Glukagon Theophyllin Thiazide diuretikumok Ethanol Inzulin Orális antidiabetikumok Propranolol Szalicilát Valproa sav Veseelégtelenség Májelégtelenség Koplalás

52 seK hyperkalemia hypokalemia Alfa adrenerg szerek ACE inhibitorok
Béta blokkolók Digitálisz Fluorid Lithium Kálium Veseelégtelenség Rhabdomyolízis Bárium Béta adrenerg szerek Koffein Diuretikumok Epinephrin Theophyllin Szerves oldószerek

53 seNa hypernatremia hyponatremia Lactulose Lithium Mannitol
Gasztroenteritisz Na túladagolás Valproa sav Túlzott sörfogyasztás (4l/nap) Diuretikumok Iatrogen folyadék terhelés Amytriptyline Phenothiazin SIADH Oxytocin

54 Vesefunkciós értékek Veseelégtelenséget okozhatnak
Acetaminophen Amanita phalloides NSAID Bromátok,klorátok Klórozott hidrocarbonok Cortinarius sp. Gombák Cyclosporin Etilén glikol Nehéz fémek Arzén Amphetamin Cocain Hyperthermia Phencyclidine Status epilepticus Strychnine direkt nefrotoxikus hatás hemolysis rhabdomyolysis ( CPK )

55 Májfunkciós értékek Májkárosodást okozhatnak Acetaminophen
Amanita phalloides Arzén Klórozott hydrocarbonok Réz Ethanol Halothane Vas Nitrózamin Fenol Foszfor Thallium Valproa sav

56

57 Phalloides szindróma gyilkos galóca

58 toxinjai amanitin falloidin virotoxin
olyan oligopeptidek, melyeket a szervezet nem tud lebontani, a sejtekben a DNS-től függő RNS polimeráz gátlásán alapul, így a sejtekben megszűnik a fehérjeszintézis

59 tünetek gasztroenteritisz a gomba elfogyasztása után 14-24 órával
látszólagos remissziós fázis órán belül máj- és veseelégtelenség kialakulása 3-6 nappal a fogyasztás után Toxikus dózis 0,1 mg/kg

60 terápia fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel
A terápia tele van „may be”-vel dekontamináció penicillin 1 ME/kg/nap Sylmarin mg/kg Fluimucil antidot. 5g/nap lactulose neomycin szupportív terápia májtranszplantáció hemoperfúzió fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel szupportív terápia IGEN MAGAS KÖLTSÉGIGÉNY halálozás 15-40%

61 Vizelet üledék Kálcium oxalát kristályok megjelenése utalhat etilénglikol mérgezésre

62 Sav-bázis háztartás zavarai
Respiratórikuis acidózis Metabolikus alkalózis Ópioidok Szedatív-hipnotikumok Barbiturátok Botulizmus Tetanusz Diuretikumok Antacidok Penicillinek

63 Sav-bázis háztartás zavarai
Respiratórikus alkalózis Szalicilátok Szimpathomimetikumok Hypoxia Májelégtelenség Szív elégtelenség Korai szepszis Shock

64 Speciális toxikológiai ellátás
dekontamináció forszírozott diurézis hemodialízis hemoperfúzió plazmaferezis

65 dekontamináció beteg lemosása hánytatás gyomormosás hashajtás bélmosás
orvosi szén

66 Külső dekontamináció növényvédő szerek marószerek élősködők
rádióaktiv szennyeződések elhanyagolt küllemű beteg

67 Hánytatás csak tiszta tudatú betegnél
közvetlenül a méreganyag bevételét követően (határidő 60 perc) garat mechanikus ingerlése meleg (sós) víz itatása ipecacuana szirup

68 Gyomormosás csak életveszélyes mérgek bevétele esetén kontraindikáció:
nem biztosított légutak hidrocarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés bal oldalfekvő Trendelenburg helyzetben, Ch vastag síkosított szonda,, melyet szájon át vezetünk le, ml testmeleg vízzel, a mosást addig kell folytatni míg a mosófolyadék tiszta nem lesz

69 Gyomormosás Gyomor ürülését késleltetik:
aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek Csökkentik a bélrendszer motilitását ópiátok atropin antidepresszánsok phenytoin Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

70 Hashajtás nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában
súlyos mellékhatások elhúzódó hasmenés dehidráció ion zavarok

71 Bélmosás Indikáció: enteroszolvens gyógyszerek vaskészítmények
body packers verapamil theophyllin ampicillin aspirin lithium paraquat növényi magvak arzén

72 Bélmosás duodenumba v. jejunumba levezetett szondán keresztül
ml/h polietilén glikol előtte és alatta metoclopramide adása jav. a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja

73 Orvosi szén általános antidótum adagja 1g/kg kontraindikáció:
nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés

74 Orvosi szén Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt: carbamazepin
digoxin nadolol barbiturátok gluthethimid theophyllin mérgezés esetén

75 Forszírozott diurézis
Vizelet savanyítás amphetamin kinin koffein lidokain theophyllin TCA mérgezés esetén Vizelet lúgosítás barbiturát metanol szalicilát nátrium bikarbonát ammónium klorid arginin hidroklorid

76 Hemodialízis kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony
részecskék eltávolítása kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony kismegoszlási terű alacsony fehérje kötödésű alacsony endogén clearance-ü szerek esetén

77

78 Hemoperfúzió kis megoszlási terü kis fehérje kötődésű
alacsony endogen cleraenc-ü szerek esetén, melyek kötődnek a kapszula anyagához -nagy felületű szűrő -jól abszorbeál -vizet és elektrolitot nem befolyásol

79

80 Plazmaferezis Magas fehérjekötődésű szerek esetén pl. kígyóméreg
amytriptyllin Ca-antagonisták amanita phalloides

81 Antidotárium lényegesen több méreg van mint amennyi antidótum
valamennyi antidótum tartása csak centrum számára javasolt igen drága némelyik egyedi import igényű számtalan akkor igényelni késő amikor szükség van rá

82

83