Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Az előadások a következő témára: "Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika"— Előadás másolata:

1 Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Népegészségügyi jelentőséggel bíró nőgyógyászati kórképek I. (szexuális úton terjedő betegségek, nőgyógyászati tumorok, meddőség) Dr. Balla Heidi DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

2 Anatomia

3 A női genitális traktus fertőzései a nőgyógyásznál való megjelenések leggyakoribb oka!!
Súlyos esetek kórházi ápolást igényelnek Késői szövődmények a MEDDŐSÉG és méhen kívüli terhesség nagyobb esélye

4 Miről is van szó? Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.) Szexuális úton terjedő fertőzések - STD Tumorok kialakulása

5 STD Condyloma Bakteriális vaginosis Candidiasis Trichomonas vaginitis
Gonorroea Szifilisz Chlamydia Herpes genitalis Condyloma AIDS

6 Bakteriális vaginosis
Normál Laktobacillus flóra lecsökken Anaerob (pálca bakt.) flóra nő Gardnerella vaginalis felszaporodik Kellemetlen szagú(HAL), homogén folyás Diagnosis: Kolposzkópos kép Amin teszt=KOH próba - halszag intenzív lesz! Kenet- Clue sejtek = laphám+baci pH vizsgálat: nő (4.5-lúgosodás) Kezelése: Metronidazol: KLION tbl., KLION D 100 Clindamycin : Dalacin tbl. MEGELŐZÉS fontossága!

7 Vulvovaginalis candidiasis I.
Leggyakoribb a női nemi szervek fertőzései közül Forrása – a női G.I. traktus és normal flora túlnöv. Hajlamosító tényezők Terhesség DM Antibiotikum kezelés után Nyár… Tünetek: vulva és hüvely gyulladása Viszketés!!! Folyás-túrós, kenőcs jell. Égő érzés, berepedezés

8 Vulvovaginalis candidiasis II.
1849-ben diagnosztizálták először évente új beteg A fogamzóképes korú nők 75%-a életében legalább egyszer találkozik a hüvelyi gombás fertőzéssel, 50% ismételten megfertőződik és mintegy 20%-a krónikus formába megy át, ami azt jelenti, hogy egy éven belül 3-4 alkalommal jelentkezik a probléma. Tünetmentes hordozó állapot a nők 20% fordul elő A Candida a női gombás fertőzések több mint 90 %-áért felelős.

9 Vulvovaginalis candidiasis II.
Diagnosis Anamnesis Jellegzetes tünetek Kolposzkópos kép Mikroszkópos vizsgálata a kenetnek Festés (anilin) gombafonalak pH (normál tartomány) Kezelés Lokális Szisztémás (flukonazol, itrakonazol) CANESTEN,ORUNGAL,DIFLUKAN,MYCOSIST- GYNO, GYNO-PEVARIL,CANIFUG STB.

10 Trichomoniasis I. Forrása a környezet (férfi partner)
Chlamydia hajlamosít Parazita Hüvelyhámon megtapad (+ectocervix) Cytolysis, haemolysis

11 Trichomoniasis II. Tünetek Bő, kellemetlen szagú Habos zöldes folyás
Vulva bőrét is feláztatja Diagnosis KOH pos. pH 4.5 Fáziskontraszt mikoszkópos kép Kezelés Metronidzol KLION Tinidazol

12 Gonorroea N. gonorrhoea – penicillin, III.gen. Cefalosp.
Tripper/ kankó. Férfiakban a húgycső gyulladását fájdalommal és jellegzetes húgycsőfolyással jár Nőkben a tünetek nem jellegzetesek - a nők sok férfit megfertőzhetnek míg kiderül a betegségük. A méhnyak hámsejtjeit fertőzi meg - sárgás-gennyes váladék endometritis és adnexitis adheziók Szövődménye a meddőség kialakulását A fertőzött szülőcsatornán való áthaladáskor az újszülöttek szemét, a vér útján való terjedéskor, pedig az izületeket is megfertőzheti, súlyos , extrém esetben akár a teljes szervezetben szétszóródva sepsishez vezethet

13 Szifilisz Syphilis, vérbaj vagy Lues
Az előző századok rettegett nemi betegsége - napjaink A hámfelület mikroszkópikus sérülésein kerül be a szervezetbe és a behatolás helyén a helyi nyirokcsomók fájdalmatlan duzzanatát hozza létre. Ez néhány hét alatt többnyire visszahúzódik, és heggel gyógyul. Ezt követően egy tünetmentes időszak jön, majd testszerte a bőrön és a nyálkahártyákon kiütések jelennek meg, melyeket általános nyirokcsomó duzzanat, láz, valamint hajhullás követhet. A bőrkiütések összefolynak és hámlóvá válnak. A beteg legalább ebben az időszakban orvoshoz kerül. Amennyiben ez mégsem történik meg, úgy kialakul egy késői forma, melyben mind a szív és érrendszer, mind pedig az idegrendszer végleges károsodása kialakul. A terhesség során a magzatba is átjutnak a baktériumok, és annak súlyos károsodását okozzák, éppen ezért minden nő terhessége elején szűrésen esik át, mely kimutatja az esetleges korábbi fertőződést.

14 Chlamydia fertőzés I. Figyelem középpontjában
Típusai: A-C szerotípusa a trachoma, L1-3 lymphogranuloma venereum, D-K urogenitális és újszülöttkori fertőzések Leggyakoribb nemi úton terjedő baktérium Kizárólag a henger és átmeneti hámmal borított szervek inváziójára képes Intracelluláris - a gazdasejtet elpusztítja Magzat szüléskor fertőződhet Primaer infectio - urethra vagy endocervix

15 DE nagy 75 %-ban TÜNETMENTES
Chlamydia fertőzés II. Mucopurulens cervicitis és urethritis Bő sárga folyás Húgycső- gyakori , fájdalmas vizelés DE nagy 75 %-ban TÜNETMENTES Intermenstrualis pecsételő vérzés Primaer fertőzés- endometritis alakulhat ki Endosaplpingitis

16 Chlamydia fertőzés III.
Szövődmények: Meddőség Méhen kívüli terhesség Férfiakban epididymitis- sterilitás Kezelése: Partnert is!! Doxycyclin, Erythromycin, Sumamed (azythromycin) Tetracyclin

17 Cervicitis I. A méhnyak gyulladása Endocervicitis
Ectocervicitis Hengerhámsejtek gyulladása Mucopurulens- asymptomatikus N. gonorrhoae, C. trachomatis

18 Cervicitis II. Hajlamosító tényezők Tünetek Diagnosis Kezelés
Sexualis aktivitás, új partner, dysuria Tünetek Folyás, contact vérzés, tünetmentes, kísérő fertőzés Diagnosis Colposcopos vizsgálat, bimanualis vizsgálat (fájdalom), mintavétel- kórokozó kimutatása Kezelés C. Trachomatis- Doxycyclin, Sumamed, Eryc N. Gonorrhoae- Penicillin, III. gen. Cefalosporin (Rocephin) Szövődmények Endometritis, cervicitis

19 Herpes genitalis Elsődleges- másodlagos fertőzés
DNS vírus (HSV) (90%-II, 10% I) Recidíva hajlamosító tényezői Menses, stress, megterhelés, betegségek, immunsuppressio, antibiotikum kezelés Tünetek: Primaer: 3-8 (14) nap Fájdalmas duzzanat, erythema, égés Hólyagok Lobos szélű apró fekélyek Nyirokcsomó duzzanat

20 Herpes genitalis II. Terápia: Acyclovir (Zovirax, Virolex,Telviran)
Isopinosin

21 Condyloma acuminatum Szemölcs (majdnem)
HPV vírus alacsony onkológiai kockázatú formái okozzák Nemi úton terjed (elsősorban) RÁK veszélye Kezelendő!!! Partner is!!!

22 Condyloma therápiája Imiquimod Lézer Kimetszés Podophyllin Cryoablatio

23 AIDS A vírus a szervezet immunrendszerét károsítja, leblokkolva azoknak a sejteknek a működését, melyeknek feladatuk lenne az kórokozókat felismerni és az egész szervezetet mozgósítani Ezáltal a szervezet védtelen marad a különböző fertőzések, illetve a későbbiekben még kialakuló daganatos megbetegedések ellen is A betegség kialakulása szakaszokban jön létre. Először influenzához hasonló tünetcsoport lép fel, mely lázzal, hidegrázással, rossz közérzettel, izomfájdalmakkal, nyirokcsomó duzzanattal járhat, majd ezek a tünetek maguktól elmúlnak. Ezután hosszabb tünetmentes időszak következik, majd az előbb említett általános tünetek visszatérhetnek, kiegészítve bőrtünetekkel, hasmenéssel, fokozódó fáradékonysággal és laboratóriumi eltérésekkel. A végső stádiumban lépnek fel azok a fertőző betegségek, esetleg daganatos elváltozások és idegrendszeri tünetek, melyek ellen a szervezet már képtelen védekezni és halálos kimenetelűek lehetnek. Az egyetlen, mely a nemi úton való fertőzéstől megóvhat, az az óvszerhasználat, ugyanis bár Magyarországon a fertőzöttek száma még szerencsére messze van a Nyugat-Európai mutatóktól, de sajnos azért folyamatosan emelkedik.

24 Nőgyógyászati daganatok
Emlő tumor (Sebészet-Nőgyógyászat) Cervix cc. Vulva cc. Ovarium cc. Endometrium cc.

25 Női rosszindulatú daganatok incidenciája Magyarországon 1994-ben és 2001-ben

26 Női rosszindulatú daganatok mortalitása Magyarországon 1994-ben és 2001-ben

27 Női genitális malignoma incidencia (százezrelék / év)1995-ben IARC, 2002
EUR HU Emlő ,5 Méhnyak 16,8 26,7 Méhtest 15,6 20,5 Petefészek 15,9 13,4

28 Női genitális malignoma mortalitás (százezrelék/év) 1995-ben IARC, 2002
EUR HU Emlő 27,3 34,5 Méhnyak 6,1 9,7 Méhtest 3,0 5,9 Petefészek 8,1 9,6

29 Prevenció Primer: prekurzorok kezelése Szekunder: korai felismerés
Tercier : kezelés

30 Emlőrák szűrés Önvizsgálat Mammográfia
Családi halmozódás (emlő~,vastagbél~,petefészek~,méhtest~) Hormonális fogamzásgátlók (16 é előtt kezdve 15% kockázat emelkedés) Hormonpótló kezelés (>5 é esetén 10% kockázat emelkedés)

31 A méhnyakrák

32 Kellemes?

33 Kevésbé kellemes!

34 Nagy baj van!

35 Miről is van szó? Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.) Szexuális úton terjedő fertőzések - STD Tumorok kialakulása

36 A HPV fertőzés jelentősége
2002-ben cervix cc.: eset világszerte halálozás 13000 USA-ban 4100 halál Mo.-n~1100 új eset HPV az invazív cervix cc.~ 100%-ban van jelen!!!! Normál kenet - 3% LSIL - 70% HSIL – 84%

37 A szűrés jelentősége Különbség fejlett és fejlődő országokban
Incidencia Mortalitás EUR HU Emlő 27,3 34,5 Méhnyak 6,1 9,7 Méhtest 3,0 5,9 Petefészek 8,1 9,6 EUR HU Emlő ,5 Méhnyak 16,8 26,7 Méhtest 15,6 20,5 Petefészek 15,9 13,4

38 A szűrés jelentősége RÁKSZŰRÉS – bevezetésével a fejlett országokban 70%-kal csökkent a cervix cc miatti halálozás az elmúlt 50 évben Pap teszt HPV szűrés Cervix-corpus cc aránya - USA - Magyarország

39 Méhnyakrák rizikófaktorai
HPV Egyéb mikroorganizmusok, társ-infekciók Immunstátusz Dohányzás Promiszkuitás, kora coitarche Hormonális státusz – OAC A körül metélés protektív!!!!* *CastellsagueX et al: Male circumscision, penile human papilloma virus infection and cervical cancer in female partners. N Eng J Med. 2002

40 HPV vírus

41 HPV Papovaviridae család
Kis epitheliotrop DNS vírus, mely az epitélium bazálissejtjeit fertőzi meg Több, mint 100 altípus Low risk típusok anogenitális condyloma High risk típusok méhnyakrák E6, E7 onkogén E6 az invazív rákok 100 % -ban van jelen

42 HPV típusok Alacsony onkogenitású vírusok („Low risk HPV”) - Szemölcs
–6,11,42,44,54,40,13,32,62,72,2,57,55 Magas onkogenitású vírusok („High risk HPV”) RÁK!!! –16 like: 16, 31,33,35,52,58, % –18 like: 18, 39,45,59,68,70,26,69 70% !

43 Miért veszélyeztetettek a tinédzserek?
Promiszkuitás-vagy a partner!!! „Risk taking behaviour” Immunológiai státusz Dohányzás Fiziológiásan előforduló különbségek(ectopium) Minél korábbi a szexuális élet kezdete, annál nagyobb a veszély ( és tanulmányok szerint egyre korábbi)* *AbmaS.C et al. Sexual activity and contraceptive practices among teenagers in the united states in adolescents. Vital Health Stat 2000

44 A HPV fertőzés és az általa okozott léziók visszafejlődése
Serdülőkben a fertőzés általában átmeneti 70-80%-a regresszió a magas onkológiai kockázatú vírusoknál 90% feletti az alacsonynál 90 %-a az enyhe cytológiai elváltozásoknak spontán gyógyul DE ha a HPV fertőzés perzisztál a relatív kockázat 14-szeres!!! 30 éves kor felett a tartós fertőzés esélye megnő

45 HPV vakcina VLP - Virus Like Particles
Cytotoxikus T lymphocytákat aktivál Bivalens HPV16, 18 (Cervarix®) Tetravalens HPV 16,18,6,11 (Silgard®) Profilaktikus - terápiás? – Mikor adjuk? – Férfiaknak is? – Mennyi ideig hat? – Tévhitek - cervixcc-t okoz?

46 Rákszűrés - cytologia American cancer society Pap. szűrés-határai
Egyéb lehetőségek Thin Prep Pap Test SurePath Félautomata Folyadék alapú Auto Pap HPV primer szűrésként? Negatív predictív érték két neg. teszt esetén % (CI:95%) Negatív predictív érték csak cytologia esetén % (CI:95%) * Self testing (HPV) - kísérleti stádium- hatékony lehet** *Clavel C, Cucherousset J, Lorenzato M: Negative human papilloma virus testing in normal smears selects a population for developing high-grade cervical lesions. Br J Cancer. 2004 **Kahn JA. Comparison of adolescent and young adult self-collected and clinician collected for human papillomavirus. Obstet Gynecol 2004

47 Rákszűrés

48 Rákmegelőző állapotok

49 Mi történik a HPV infekció után?
80% eradikálja a vírust 24 hónap alatt A magas- alacsony onkológiai kockázatú vírusok eradikációja különböző Serdülőkben és felnőttekben különböző Ezt elősegítő - gátló faktorok A perzisztáló infekciót elősegíti kor szokások (dohányzás) immunstátusz

50 Méhnyakrák prevenció Szexuális nevelés, szexuális higiéne, dohányzás és alkohol kerülése, antioxidánsok, -karotin, fólsav Rákszűrés évente, HPV - szűrés Egyénre szabott kezelés nőgyógyászati onkológiai centrumban

51 HPV - infekció kialakulásának rizikófaktorai
Rizikófaktor RR p Életkor (éves növekmény) 0,9 0,001 Latin ,1 0,009 Fekete ,4 0,001 Alkohol fogyasztás>4/hó 2,0 0,005 Szex-partner>4 előző 6 hóban 3,6 0,001 Szex-partner>4 előző 7-12 hóban 4,2 0,001 Szex>2-6/hét ,5 0,001 Anális szex előfordult 1,6 0,001 Eddigi összes szex-partner ,8 0,001 Eddigi összes szex-partner> ,1 0,001 Jelen szex-partner hallgató 0,6 0,01

52 HPV és az óvszer A behatolás nem kell a fertőzéshez
A szexuális élet kezdete utáni első 4 évben a kumulatív incidencia 50% Szüzeknél 7.9% 2 év alatt Bőr- bőr kontaktus elég!!!! Winer R L, Lee S K, Hughes J P: Genital Human papilloma virus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003

53 A méhnyakrák tünetei Korai stádiumban tünetmentes
Kontakt postkoitalis vérzés Kellemetlen folyás Alsó végtagba sugárzó fájdalom Alsó végtagi duzzanat Haematuria

54 Cervix carcinomás esetek koreloszlása n=2203

55 Diagnózis Vaginalis bimanuális vizsgálat Rectalis vizsgálat
Kolposzkópia Biopsia Szövettani dg.!!! MR

56 Progresszió - terjedés
Lymphogen: nyirokcsomók: a. iliaca int. a. obturatoria, a. iliaca comm., paraaortikus Haematogen - csak előrehaladott esetekben Szövettani típusok: Laphám Adenocc. - kissejtes daganatok korábban

57

58 Cervix carcinoma - therápia
Műtéti: Conisatio Ia1, Ia2 (3mm)- utánkövetés trachelectomia /LAD/ hysterectomia radikális hysterectomia Ib1, Ib2, Iia - Radikális hysterectomia – Wertheim Sugártherápia Kemotherápia Neadjuváns (BIP): (tüdőfibrosis, haemorrh. cystitis) Kemo-radiotherápia (cisplatin)

59 A cervix cc propagatiója során keletkező szövődmények
Ureter obstrukció Hüvelyi vérzés Fistula Sepsis

60

61

62

63 Vulva carcinoma Nem gyakori – 3-4% Incidenciájában kettős csúcs!!!
Soliter laesio - postmenopasalis időszakban Többgócú ( HPV 16) - fiataloknál Növekvő tendencia!

64 Hajlamosító tényezők Krónikus belgyógyászati betegségek: DM HT
Obesitas Immunszupprimált állapot STD infektiok: Syphilis HSV 1-2 HPV Krónikus gyulladások: Lichen sclerosus Hypertophiás dystrophia Életmód: Dohányzás Promiszkuitas Korábbi genitalis malignoma

65 Propagatio

66 Exophitikus propagatio

67 Regionalis nyirokcsomó metastasis

68 A petefészekrák Átlagéletkor 60 év Incidencia 12-14/100000
50 év felett 50 /100000 Sok előrehaladott eset Magas mortalitás Családi halmozódás (emlő, petefészek) BRCA1, BRCA2

69 Ovarium carcinoma - Szűrés
Nem megoldott Szenzitivitás Specificitás Pozitív prediktív érték CA-125, HE4 ! TVS Kombináció Rizikócsoportok

70 Diagnosis Ultrahang Nőgyógyászati vizsgálat (hasi, hüvelyi, rectalis)
Sok információ (alak, nagyság, solid- cystikus, belfelszín, ascites) Doppler jelek- malignitasra gyanús hullámformák VIZSGÁLÓ! CT, MRI Tumormarker vizsgálatok AFP CEA

71 Protektív faktorok OAC Korai szülések jelenősége Multiparák
Ha familiáris petefészekrákról van szó Évente bimanuális vizsgálat TVS+ Ca havonta Profilaktikus oophorectomia

72 A petefészekrák terjedése
Sokáig tünetmentes Gyakori az előrehaladott stádium Terjedés Környező szervekre Peritonealis metastasisok Nyirokutak Stádium Staging

73 Therápia Műtét! Cytoredukció Pontos staging OMENTECTOMIA
Lap. Explor. Suboptimális tu. redukcó Optimális tu. redukció Pontos staging OMENTECTOMIA Postoperatív kemotherápia (prae?)

74 Kemotherápia Első vonalbeli Második vonal Intervallum laparotomia
Paclitaxel (Taxol) + Carbolatin Második vonal Liposzomális doxorubicin (Caelyx) Topotecan (Hycamtin) Platina reindukció Intervallum laparotomia Platina reindukciós kezelés

75 Mellékhatások Gastrointestinalis Alopecia Netropenia Anaemia
Thrombopenia Vesefunkciók beszűkülése Cardialis Palmar-plantar erythema

76 Supportív kezelés Hydrálás Sedatívumok Steroid
Modern antiemetikumok (Emetron, Zofran, Kytril)

77 Méhtestrák Aetiologia 15-20 /100000 25% menopausa előtt
5% 40. év előtt

78 Koreloszlás endometrium- carcinomában N=817

79 Endometriumcarcinoma stádium-megoszlása (%)

80 Patogenezis Ösztrogén-dependens proliferáció
Gesztogén-szuppresszió hiánya Inzulin-rezisztencia Tumorszuppresszor-mutáció (p53,p21) Extragonadális aromatáz-aktivitás

81 Jellemző társult illetve előzményi betegségek, állapotok
Hipertónia Diabetes mellitus Obesitas PCO Anovulációs ciklusok Kevesebb terhesség Rövidebb laktáció

82 Alapvető kérdések Szűrés Felismerés Therápia Utánkövetés Műtéti
Radiotherápia Kemotherápia Utánkövetés

83 Rizikótényezők (RR) Obesitas 3X Oestrogen (kiegyensúlyozatlan) 4-15X
Nulliparitas (2X) Késői menopausa (52 év) (2.5X) Hypertensio (1.5X) Diabetes (3X)

84 Tünetek POSTMENOPAUSALIS VÉRZÉS! Véres hüvelyi folyás
UH - véletlen lelet vastag endometrium postmenopausában

85 Szűrés UH - TVS (Doppler) Aspirációs cytologia Fractionalt curettage
Endometrium vastagság Rendellenes hullámformák Endometrium rendellenes szerkezete Aspirációs cytologia Fractionalt curettage

86 Összefoglalás Felelősségteljes nemi élet ( VÉDEKEZÉS) STD megelőzés
Korai diagnózis Megfelelő azonnali therápia HPV elleni védőoltás HPV szűrés + Cytológia ÉVENTE!!!

87 És egy kis érdekesség

88 És így is lehet élni!!??

89 Köszönöm a figyelmet!