A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban

Az előadások a következő témára: "A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban"— Előadás másolata:

1 A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban
Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

2 (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47)
Meghatározás „A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése.” (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47) A meghatározás nem veszi figyelembe: a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés) IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?

3 Diabetes terhességben:
Előfordulás Előfordulása 6-8% (USA: 3-10%) eset/év Etnikum: Kaukázusi: 1,5-2 % Ázsiai: 5-8 % Afroamerikai: 5-8 % Hispán: 5-8 % Diabetes terhességben: 90 % GDM 8 % 2-es típusú DM 2 % 1-es típusú DM Gyakoribb előfordulás: Obesitas 2-es típusú diabetes mellitus Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, JAMA 295: Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 289: 76-79 Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 95:

4 Előfordulás U.S.A.

5 GDM pathomechanismusa
A terhesség diabetogén hatású Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH, kortizol, prolactin) Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken Inzulinszekréció fokozódása Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak TNF-α Adiponectin Leptin ? IGF1 C-peptid

6 Degeneratív változások a lepény szerkezetében
hyperglycaemia Fibrinoid necrosis Chorangiosis Éretlen chorionbolyhok microangiopathia Placentatio zavara Chr. lepényi elégtelenség lepényi súly

7 Magzati morbiditás Veleszületett fejlődési rendellenességek (1-2 % vs. 4-8 %, kardiovaszkuláris-, velőcső rendellenességek, Caudális regressziós szindróma, praeconcept. HbA1C-szint <6,5%-min. 3 hó., HBA1C<8,5%:3,4%, >8,5%: 22,4%!!!) IUGR (I. típusú diabetes, anyai vaszkuláris megbetegedés, hypertonia) Macrosomia (90-es percentilis görbe, magzati inzulinszint, subcut. zsírszövet centrális lerakódása, %, újszülöttkori morbiditás, újszülött és IGT) Polyhydramnion (GDM 20 %)

8 Caudális regressziós-szindróma
In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation

9 Diabeteses fetopathia

10 Percentilis-görbék

11 Postprandiális átlag vérc.érték Macrosomia előfordulása
> 120 mg/dl (6,5 mmol/l) 20 % > 160 mg/dl (8,9 mmol/l) 35 % Születési súly > 4000g: 23 % (GDM) vs. 8 % (egészséges) p < 0.001 Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet. Gynecol. 90, (1997). Magzati haskörfogat (AC) > 95 percentilis: macrosomia előfordulása 90 % Macrosomia esetén AC növekedése a 24. héttől szignifikáns, magzati TG-szint nő. II. és III. trimeszterbeli postprandiális átlag vérc. érték a születési súllyal nagyobb korrelációt mutat, mint az éhomi vérc. érték Jovanovic-Peterson L és mtsai Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development--Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. Jan 1991;164(1 Pt 1):

12 Magzati morbiditás Perinatális mortalitás (átl.:10 ezrelék)
(1922: inzulin, 1970-es évek: intenzív ellátás, veleszületett fejl. rendellenességek, IRDS, koraszülöttség/éretlenség) Szülési sérülések (I. típusú IDDM, vállak elakadása % vs. 1-2 %, szigorú szénhidrát-anyagcsere ellenőrzés, macrosomia)

13 Újszülöttkori zavarok
Polycythaemia (Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia, infarctus) Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés) Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális hypoparathyreoidismus?) Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia) IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen csökkent az előfordulása)

14 Újszülöttkori zavarok
GDM 1TDM 2TDM Hyperbilirubinaemia 29% 55% 44% Hypoglycaemia 9% 24% IRDS 3% 8% 4% Átmeneti tachypnoe 2% Hypocalcaemia 1% Cardiomyopathia Polycythaemia

15 Anyai morbiditás Szövődmények
Húgyúti - és hüvelyfertőzések Hypertonia (diabeteses terhességek 10%-a, krónikus hypertensio, rárakódásos praeeclampsia, praeeclampsia [12% vs. 8%])

16 Szh.-anyagcsere változása a terhesség során
Terhesség magzati glükózigény anyai éhomi vércukor-szint Hypoglycaemia veszély: főként étkezések között, ill. alvás alatt! Pp. vércukor-szint nő Pp. inzulin-szint nő (2-3x) Ok: perifériás és hepaticus IR Éhomi vércukor-szint ritkán kórjelző, pp. vércukor-szint igen (ld. post- challenge, post-meal, post-load teszt). trimesterben dg. GDM: kóros éhomi vércukor-szint praeeclampsia neonat. hyperbilirubinaemia macrosomia Egészséges nem terhes nő Egészséges terhes nő Átl. éhomi vérc.-szint (mmol/l) 5,33 4,66

17 Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága
GDM felismerésének ideje Hypertonia Inzulinkezelés I. trimeszter 18,46 % 33,85 % hét 5,88 % 7,06 % Diabetes mellitus diagnosed during early pregnancyJose L. Bartha, AJOG Volume 182, Issue 2, Pages (February 2000)

18 Anyai morbiditás Szövődmények gyakorisága
Praeeclampsia Éhomi vérc.< 5,9 mmol/l 7,8 % Éhomi vérc.> 5,9 mmol/l 13,8 % Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004;191(5):  

19 Szűrés és diagnózis (I.) Az OGTT diagnosztikai kritériumai
Egy lépcsős Terhes Nem terhes Két lépcsős Terhes Terhes Vizsgálati módszer Carpenter-Coustan (100g) ADA WHO (75g) IGT Éhomi vérc.szint 5,3 mmol/l 5,8 mmol/l 5,6-6,9 mmol/l (IFG) 1 órás 10 mmol/l 2 órás 8,6 mmol/l 9,1 mmol/l 7,8 mmol/l 3 órás 8 mmol/l 7,8 mmol/l (80%) vs. 7,2 mmol/l (90%) O’Sullivan és Mahan (1964.)

20 Szűrés és diagnózis (II.)
Általános szűrés (WHO) (35-47%-kal több dg.) GDM diagnózisa nem késik Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan csökken Magasabb szenzitivitás Alacsony rizikójú hét OGTT (WHO) Magas rizikójú (I.trimeszter) Alacsony rizikójú (nem szűri) Átlagos rizikójú hét Szelektív szűrés (ADA) 82 % szenzitivitás 35%-kal kevesebb szűrés Magas rizikójú csoportnál >7,8 mmol/l OGTT (ADA) 50g.GCT O’Sullivan, 1973. Magas rizikójú (I.trimeszter) OGTT (ADA)

21 Szűrés és diagnózis (III.)
Fokozott kockázatú várandósok: Első fokú rokonságban diabetes mellitus Anamnézisben -IGT, GDM -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás, macrosomia, magzati malformatio, hypertonia BMI > 30 kg/m2 Életkor > 35 év Ikerterhesség Glucosuria American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

22 Szűrés és diagnózis (IV
Szűrés és diagnózis (IV.) Általános szűrés jelentősége, viszonylag magas prevalencia GDM esetek 7,9 %-a (23/277) Életkor <25 év Terhesség előtt BMI <25 kg/m2 (alacsony rizikójú csoport) BMI nem fejezi ki pontosan az inzulin rezisztenciáért felelős centralis (visceralis) obesitast. (derék-csípő hányados?) A GESTATIÓS DIABETES KIALAKULÁSÁT VALÓSZÍNŰSÍTŐ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA HAZÁNKBAN Garamvölgyi Z .és mtsai., Metabolizmus 2007; Low predictive value of traditional risk factors in identifying women at risk for gestational diabetes (J. Ogonowski és mtsai.Acta Obstetricia et Gynecologica 2007; 86: )

23 Szénhidrát-anyagcserezavarral szövődött terhességek gondozása
HbA1C (3 havonta) + fructosamin (oedema, akut fázis proteinek, pm.-zavarok, bilirubinaemia befolyásolják) Vércukorszintek meghatározása kapilláris vérből naponta 6-8 alkalommal Szemészeti konzílium Vese- és májfunkció 24-órás vizeletgyűjtés protein és creatinin meghatározás céljából NST Ultrahangvizsgálat (AFI, Doppler-vizsgálat) Magzati echocardiographia (éhomi vércukor>6,9 mmol/l, inzulinkezelést igénylő GDM)

24 HbA1C-meghatározás Értéke a terhesség fejlődésével együtt kis mértékben növekszik Cél: HbA1C< 6 % (fructosamin< 285 umol/l) Normális érték +2SD: 3% malformatio előfordulása (OR:1,2) Emelkedett HbA1C-érték esetén következő terhességben GDM előfordulása nő (4-9x) Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic pregnancies . Griffiths RJ et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Mar;24(3):

25 Kezelés Cél: euglycaemia glucosuria és ketonuria nélkül
(Ön)ellenőrzés terhesség előtt és után

26 Kezelés Diéta (napi 6-szori étkezés, azok napi elosztása, dietetikus)
Inzulin terápia (növekvő inzulinrezisztencia és magzati glükózigény, hypoglycaemia, időzítés) Orális antidiabetikus készítmények (teratogenesis és hypoglycaemia?)

27 Diéta BMI CH-diéta 20-25 kg/m2 30 kcal/kg 26-34 kg/m2 25 kcal/kg
Étrend összetétele (%) szénhidrát 50-55 % fehérje 20 % zsír 25-30 % Napi étkezések megoszlása (%) Reggeli 10-20 % Ebéd 20-30 % Vacsora 30-40 % „snacks” 30 % BMI > 30 kg/m2 – táplálék energiatart. megszorítása szüks. Főétkezés szh. Köztes étkezés szh.

28 Inzulinkezelés Mikor alkalmazzuk? (GDM esetek 20-25 %-ban)
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ADA (American Diabetes Association) WHO (World Health Organization) Éhomi vércukor >5,3 mmol/l > 5,9 mmol/l > 5,3 mmol/l 1 órás érték 7,2-7,8 mmol/l > 8,6 mmol/l > 7,0 mmol/l 2 órás érték > 6,5 mmol/l > 7,2 mmol/l > 6,7 mmol/l

29 Inzulinkezelés Inzulin dózist meghatározza
terhességi kor : GDM: éhomi vérc.-szint és inzulin igény/nap (bólus kezelés kiegészítése bázis inzulinnal: kezdő D. 4-8 E) tápláltsági állapot (endogén hyperinsulinaemia miatt túlsúly esetén ellentmondásosan alacsony D. ) hyperglycaemia mértéke- pp. vérc.-szint! (pp. vérc.< 8 mmol/l: E/nap elegendő) Trimester Inzulin szükséglet (E/kg/nap) I. 0,7 II. 0,8 III. 0,9-1,0 Obesitas 1,5-2,0

30 Inzulinkezelés GDM és az analóg inzulinkészítmények
Ultragyors Pp.vérc.emelkedés megelőzése Humalog Novorapid Hosszú Anyai hypoglycemia Lantus (glargin) Levemir (detemir) Kevert Novomix 30 Humalog Mix 25 Módosított inzulinszerkezet: teratogén hatás?

31 Orális antidiabetikus készítmények
Név Gyógysz. csoport Hatás Placenta átjárhatóság I. trim. -ben adható Hypoglycaemia +Inzulin Lact. Glyburide Szulfanilurea II.generációs Inzulin kibocs. (pancreas) kis mértékben (T1/2 , pl.proteinhez kötés ) nem igen Metformin Biguanoid Glükóz kibocs. (máj) Glükóz felvétel (perif.) nagy mértékben Nem (PCOS!) igen (30%)

32 A szülés időpontja Spontán (?) hüvelyi szülés vs. császármetszés?
Mikor? (koraszülöttség vs. érettség, magzati morbiditás és mortalitás) Spontán (?) hüvelyi szülés vs. császármetszés? ADA ajánlása szerint a gestatiós diabetes önmagában nem képezi a császármetszés javallatát. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004: position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88- S90 Az intenzív inzulinkezelés csökkenti a macrosomia kockázatát és a császármetszés gyakoriságát. Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes during pregnancy. Guide for family physicians. Can Fam Physician 2003; 49:

33 Szülésvezetés GDM egészséges p szülésindítás 38,6 % 10,8 % <0,001
császármetszés 34 % 20 % Peled Y, Perri T, Cen R et al. Gestational diabetes mellitus - implications of different treatment protocols. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 17(6), (2004).

34 Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés
Cél: anyai euglycaemia biztosítása a szülés során ( mg/dl) Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió (GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin) Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként) Magzati szívműködés monitorizálása (intrauterin asphyxia)

35 Postpartum időszak Inzulin? Diéta változtatása Reklasszifikáció
Fogamzásgátlás Szoptatás

36 Postpartum időszak, reklasszifikáció
170 g szh.-diéta 6 hét múlva OGTT (WHO) Normális OGTT Kóros OGTT Ismételt OGTT ½-1 év múlva IFG IGT DM World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Baranyi Éva

37 Távoli, generációs hatások
GDM + LGA Gyermek 10-16 évesen: obesitas hypertonia dyslipidaemia IGT (19,3 %) Anya IGT/DM (15 %) GDM ismétlődése (30-69 %) Evans E, Patry R. Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists'role in patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61, (2004). McKinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U.K.  Diabetes Care. Jun 1999;22(6):  

38 Köszönöm a figyelmet!