Az ERC 2000-es ALS irányelveinek adaptálása Gőbl Gábor OMSZ.

Az előadások a következő témára: "Az ERC 2000-es ALS irányelveinek adaptálása Gőbl Gábor OMSZ."— Előadás másolata:

1 Az ERC 2000-es ALS irányelveinek adaptálása Gőbl Gábor OMSZ

2 Univerzális algoritmus I. Ökölcsapás •Észlelt/monitorozott keringésmegállásban •Egyszer •30 másodpercen túl értelmetlen

3 Univerzális algoritmus II. Gyógyszerek •Adrenalin, Vazopresszin •Az első 3 DC sokk után: amiodaron? •(300 mg 20 ml-re, perifériás vénába) •Magnézium (Mg hiányban 8 mMol) •Lidocain, procainamid: amiodaron helyett? (nem kombinálva!) –Procainamid: 30mg/perc  17 mg/kg összadagig

4 Univerzális algoritmus III. •PEA: ha < 60/perc: atropin •PEA, aszisztólia: nagy dózisú A nem ajánlott •Bradikardia: izoprenalin nem ajánlott, helyette A •Tahikardiák •Proaritmiás hatás, szívfunkció-romlás •Kombináció nem ajánlott •Ha egy szer hatástalan: másodikként DC-sokk!

5 Pitvarfibrilláció •Magas kockázat •Közepes kockázat •Alacsony kockázat

6 Pitvarfibrilláció •Magas kockázat –Frekvencia > 150/perc –Folyamatos mellkasi fájdalom –Kritikus perfúziócsökkenés •Közepes kockázat •Alacsony kockázat

7 Pitvarfibrilláció •Magas kockázat •Közepes kockázat –Frekvencia 100-150/perc –Légszomj –Csökkent perfúzió •Alacsony kockázat

8 Pitvarfibrilláció •Magas kockázat •Közepes kockázat •Alacsony kockázat –Frekvencia < 100/perc –Tünetmentesség/enyhe tünetek –Jó perfúzió

9 Pitvarfibrilláció: magas kockázat Kérjünk segélykocsit! •Azonnal: –Heparin, és –Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelő bifázisos energia) •Amiodaron –300 mg 1 óra alatt –Sz. e. egyszer ismételhető

10 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! •Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? –Igen? –Nem? •Biztosan 24 órán belüli kezdet? –Igen? –Nem?

11 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! •Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? –Nincs! •Biztosan 24 órán belüli kezdet? –Igen? –Nem?

12 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! •Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség nincs! •Biztosan 24 órán belüli kezdet? –Nem!

13 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: •Béta-antagonista oralisan/iv; vagy •Verapamil iv.(vagy oralisan, ß-blokkoló mellett ne! ); vagy •Diltiazem (ß-blokkoló mellett ne!)/Digoxin iv/oralisan; vagy Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi szinkron kardioverzió érdekében

14 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; biztosan 24 órán belüli kezdet Kardioverzió: •Heparin •(Flecainid 100-150 mg iv 30 perc alatt) •Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) Sz.e. szinkron kardioverzió

15 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! •Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! •Biztosan 24 órán belüli kezdet? –Igen? –Nem?

16 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! •Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! •Biztosan 24 órán belüli kezdet? –Nem!

17 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: •Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz.e. egyszer ism.; Alvadásgátlás (heparin) Sz.e. később szinkron kardioverzió

18 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; biztosan 24 órán belüli Kardioverzió: •Heparin; •Szinkron DC sokk (100-200-360/megfelelő bifázisos energia) •Amiodaron –300 mg 1 óra alatt –Sz. e. egyszer ismételhető

19 Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat Kezdet biztosan 24 órán belül? •Igen? •Nem?

20 Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; nem biztosan 24 órán belüli •Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi esetleges szinkron kardioverzió érdekében)

21 Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; biztosan 24 órán belüli •Heparin •Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) (vagy Flecainid100-150 mg iv. 30 perc alatt) •és/vagy szinkron kardioverzió, ha szükséges

22 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) •Kedvezőtlen tünetek? –RRs<90 Hgmm –Frekvencia <40/perc –Kezelést igénylő kamrai ritmuszavar –szívelégtelenség •Atropinra reagál? •Aszisztólia kockázata? –Most előfordult –Mobitz II. blokk –Teljes AV-blokk, széles QRS –3 másodpercnél hosszabb szünet (kamrai akciók)

23 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Kedvezőtlen tünetek nincsenek: •Aszisztólia kockázata? •Nincs? •Van?

24 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) •Kedvezőtlen tünetek nincsenek •Aszisztólia-kockázat nincs Megfigyelés

25 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) •Kedvezőtlen tünetek nincsenek •Aszisztólia-kockázat van Átmeneti megoldás: •Atropin 0,5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig •Külső elektromos szívingerlés, vagy •Adrenalin 2-10 mikrog/perc • Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében

26 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Kedvezőtlen tünetek vannak: •Atropin 0,5 mg iv. •Kedvezően reagál? –Igen? –Nem?

27 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Kedvezőtlen tünetek vannak: •Atropin 0,5 mg iv. •Kedvezően reagál •Aszisztólia-kockázat? •Van? •Nincs?

28 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Kedvezőtlen tünetek vannak: •Atropin 0,5 mg iv. •Kedvezően reagál •Aszisztólia-kockázat nincs •Megfigyelés

29 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Kedvezőtlen tünetek vannak: •Atropin 0,5 mg iv. •Nem reagál kedvezően Átmeneti megoldás: •Atropin 0,5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig •Külső elektromos szívingerlés, vagy •Adrenalin 2-10 mikrog/perc • Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében

30 Széles kamrakomplexű tahikardia •Kerdvezőtlen tünetek? –RRs<90 Hgmm –Mellkasi fájdalom –szívelégtelenség –Frekvencia >150/perc

31 Széles kamrakomplexű tahikardia: kedvezőtlen tünetek nincsenek •(Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛ ) •Amiodaron: 150 mg iv. 10 perc alatt, vagy •Lidocain: 50 mg 2 perc alatt, 5 percenként ismételve max. 200 mg-ig Kérjünk segélykocsit! •Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelő bifázisos energia) •Sz.e. további 150 mg amiodaron iv. 10 perc alatt, majd 300 mg 1 óra alatt, majd szinkron DC sokk

32 Széles kamrakomplexű tahikardia: Ha a káliumszint tudottan alacsony ☛ •Káliumklorid –legfeljebb 60 mMol-ig –legfeljebb 30 mMol/óra ütemben •Magnéziumszulfát iv. 5 ml 50% 30 perc alatt

33 Széles kamrakomplexű tahikardia: kedvezőtlen tünetek vannak • Kérjünk segélykocsit! •Szinkron DC sokk (100-200-360/megfelelő bifázisos energia) •(Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛ ) •Amiodaron 150 mg iv. 10 perc alatt •Sz.e további kardioverzió •Refrakter esetek ☛☛☛

34 Széles kamrakomplexű tahikardia: kedvezőtlen tünetek vannak Refrakter esetek ☛☛☛ •Mérlegeljünk további gyógyszereket: –Amiodaron/lidocain/procainamid/ (sotalol), vagy •Overdrive pacing Cave: gyógyszer okozta szívizomdepresszió!

35 Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának) •Pulzus nélküli esetben a frekvencia rendszerint >250/perc  Szinkron DC sokk (100-200-360/ megfelelő bifázisos energia) •Keskeny kamrakomplexű tahikardia •Pitvarfibrilláció  l. ott

36 Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának) •Ha még nem történt meg: adjunk oxigént, biztosítsunk vénát •Váguszizgatás (Cave: digitálisz-túlhatás, akut iszkémia, karotisz-zörej) •Adenozin 6 mg gyors bolusban, ha hatástalan: legfeljebb 3x ism. 12- 12 mg-mal 1-2 percenként; CAVE: ismert WPW • Kérjünk segélykocsit! •Kedvezőtlen tünetek? ☛☛ –Nincsenek –Vannak

37 Keskeny kamrakomplexű tahikardia ☛☛ Kedvezőtlen tünetek? •RRs<90 Hgmm •Mellkasi fájdalom •szívelégtelenség •Frekvencia >200/perc

38 Keskeny kamrakomplexű tahikardia Kedvezőtlen tünetek nincsenek •Válasszunk az alábbiakból: •Esmolol (40 mg 1 perc alatt, majd 4 mg/perc infúzióban az inj. Ismételhető, az infúzió üteme 12 mg/perc-re növelhető); vagy •Verapamil 5-10 mg iv. (ß-blokkoló mellett ne!); vagy •Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz.e. ism.; vagy •Digoxin max. 0,5 mg 30 perc alatt

39 Keskeny kamrakomplexű tahikardia Kedvezőtlen tünetek vannak! •Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelő bifázisos energia) •Sz.e amiodaron 150 mg 10 perc alatt; majd 300 mg egy óra alatt, majd a DC sokk ismétlése