A Down szindróma (DS) szűrési protokoll

Az előadások a következő témára: "A Down szindróma (DS) szűrési protokoll"— Előadás másolata:

1 A Down szindróma (DS) szűrési protokoll
Balku Eszter, Béres Judit, Valek Andrea és Métneki Júlia OEFI Veleszületett Rendellenességek Országos Felügyeleti Osztálya Budapest, június 23.

2 DS szűrési protokoll Klinikai Genetikai Szakmai Kollégium a Szülészeti-Nőgyógyászati Szakmai Kollégiummal egyeztetve kidolgozta az „Eü Minisztérium szakmai protokollja a Down-kór prenatalis szűrése és diagnosztikája” c. protokollt (2008.dec.31; 2012.dec.31. I. Módosított változat)– NEFMI honlap - a terhesek ellátására vonatkozó szabályozást tartalmazza Ellentmondás: „jelenleg a biokémiai szűrés nem tartozik a terhes-gondozás rutin protokolljába” – szűrési eljárások között mégis szerepel.

3 Szűrőmódszerek hatékonysága
Változó hatékonyság. Detekciós ráták, 5% álpozitív arány mellett (protokoll szerint) Anyai életkor alapján: kb. ≅15-30% Anyai életkor és az anyai vér tripla tesztje:≅50-55% Anyai életkor és kvartett teszt: ≅60-65% Ultrahangszűrés a második trimeszterben:40-45% Anyai életkor és tarkóredő ( hét): ≅70-75% Anyai életkor, tarkóredő és béta HCG és PAPP-A: ≅80-90% (VRONY alapján: 60%) Szűrőtesztek (nem invazív módszerek) célja: a küszöbértéket meghaladó értékek kiszűrése hatékony tesztekkel Hatékonyság – minél kisebb az ál-pozitívok és ál-negatívok aránya Szűrőteszt nem diagnózis, csak a gyanút veti fel. Definitív diagnózishoz invazív vizsgálat szükséges.

4 Kockázatbecslés Invazív eljárás mikor jön szóba?
magas kockázat esetén („high risk”): beavatkozási küszöbérték („cut off”) 1:250 felett (korábban 1:150) év között - 1:150 érték feletti kockázat esetén - 1:150 alatt – saját költségre elvégezhető bárkinél, pozitív dg. esetén költség-visszatérítés

5 - nem-invazív, szűrő módszerek
DS prenatalis szűrése A DS prenatális felismerése - nem-invazív, szűrő módszerek - invazív, diagnosztikus módszerek, lehetőségként ajánlott 35. év feletti anyák: kockázat: 0,3% 40. év feletti terhesek: kockázat: 1-4%

6 Prenatális genetikai eljárások a DS szűrésére
Nem-invazív eljárások (szűrés) Invazív eljárások (diagnosztika) - mintavétel citogenetikai vizsgálat céljából mintavétel molekuláris genetikai vizsgálat - fluorescens PCR, kvantitatív valós idejű PCR, in situ hibridizáció céljából trimeszter: I. trimeszter: - Ultrahangszűrés: tarkóredő vastagság Chorionbiopszia - Anyai vér biokémiai markerei (szabad ß-hCG, PAPP-A) II. trimeszter II. trimeszter - Ultrahangszűrés Chorionbiopszia - Anyai vér biokémiai markerei: Amniocentesis (AFP, szabad ß-hCG, E3, Inhibin-A) Chordocentesis

7 Down-kór szűrése ultrahangvizsgálattal
Ultrahangszűrés az első trimeszterben ( hét) nuchalis oedema („nuchal translucency”: NT) tarkótáji ödéma vagy a tarkóredő vastagságának növekedése kromoszóma rendellenességre hívhatja fel a figyelmet - 3 mm vagy annál vastagabb NT - prenatális genetikai központba kell irányítani a terhest, magzati kromoszóma vizsgálat ajánlott Ultrahangszűrés a második trimeszterben nyaki redő megvastagodás (a második trimeszterben 5 mm felett) Egyéb ultrahang gyanújelek (felsoroltak közül kettő együttes megléte indokolja a magzati kromoszómavizsgálatot)

8 Down-kór szűrése az anyai szérum biokémiai markereivel
Biokémiai szűrés az első trimeszterben PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A) és a szabad béta HCG – - önmagában alacsony hatásfok: 55% - UH vizsgálat NT értékével együtt: 85% Biokémiai szűrés a második trimeszterben - tripla teszt: alpha-fetoprotein (AFP), a human Chorialis Gonadotropin (hCG), a szabad oestriol (E3) együttes meghatározása alapján DS kockázat-számítás - kvartett teszt: az AFP, a hCG, az E3 és az inhibin-A együttes meghatározása alapján DS kockázat-számítás - integrált teszt: UH (NT) + PAPP-A (első trimeszter) + kvartett teszt - kombinált teszt: UH (NT) + PAPP-A (első trimeszter) + szabad beta-hCG

9 Invazív vizsgálat Magyar törvénykezés szerint
genetikai indok alapján a terhesség a 20. terhességi hétig szakítható meg invazív vizsgálat a 20. terhességi hétig kezdeményezhető és pozitív esetben kivételesen a 24. hétig elvégezhető Az invazív vizsgálatok mintavételének módszerei Chorionboholy-mintavétel vagy chorionbiopszia (11. terhességi héttől) vetélési kockázat: 1% (+2% háttérkockázat); téves negatív vagy pozitív arány: 0,5-1% Amniocentézis: magzatvíz vétel ( terhességi hét között) vetélési kockázat: 0,5-1,5%; téves negatív vagy pozitív arány: 0,1-0,4%. Magzati (köldök)vérvétel: chordocentézis vetélési kockázat: 0,5-1,5%; téves negatív vagy pozitív arány: 0,5-1%. A magzati minta cytogenetikai feldolgozása (gyorsdiagnosztikai módszerek)

10 DS kockázatszámítás Az AFP önmagában nem alkalmas kockázatbecslésre!!!
A DS aktuális kockázatának számítása a vizsgált markerek számítógépes elemzése alapján történik (speciális software program: Európai szabvány CE standard) Alap (vagy háttér) kockázat: anyai életkor a szüléskor + adott terhességre specifikus tényezők (protokoll) terhesség kora korábbi terhességben előfordult un. előzetes triszómia UH vizsgálattal megállapított NT érték anyai vér PAPP-A és szabad beta-HCG koncentráció (kombinált) Az AFP önmagában nem alkalmas kockázatbecslésre!!!

11 Genetikai Tanácsadás DS szűrése során
Az eredmények elemzését, a szülők tájékoztatását, az invazív vizsgálat felajánlását, az invazív vizsgálat eredményének közlését genetikai tanácsadás keretében csak genetikai szakképesítéssel bíró szakember végezheti; A tanácsadás során a szülőknek írásos tájékoztatót is kell biztosítani, akik ennek elolvasása után nyilatkoznak, hogy a tájékoztatást megértették és a szűrésbe, ill. az invazív vizsgálatba beleegyeznek, vagy azt visszautasítják; A szűrésben való részvétel nem kötelező, de a beleegyező/elutasító nyilatkozat aláírása szükséges. Külön tanácsadást kell nyújtani a vizsgálatok előtt a beavatkozásokba való beleegyezés elősegítésére, és a vizsgálat után az eredmény közlésére.

12 Jelen helyzet Nincs egységes szűrési rendszer, számos szűrési szolgáltatás létezik Protokoll szerint -„szűrést végző laboroknak követni kell az eseteket és rendszeresen ellenőrizni kell a diagnózist, hány DS dg-tak, hányat nem” Laborok igénylik ezt a visszajelzést – adott esetek azonosítása nem volt kivitelezhető. Szűrést végző laborok értékelése szempontjából meg kellene adni - az ál-pozitív arányt (specificitás: szűréssel pozitív, de citogenetikailag nem 21-es triszómiások száma az összes szűrt eseten belül) - detekciós rátát (szenzitivitás: valósan pozitív tesztek gyakorisága a kromoszómálisan igazolt (valósan pozitív és ál-negatív) 21-es triszómiás magzatokhoz viszonyítva)

13 Probléma-felvetés VRONY adatai szerint a DS szűrése nem megfelelő
elméletileg 80-90% – gyakorlatilag 60% hatékonyság Szükségszerű kideríteni, milyen hiányosságok állhatnak a háttérben - hiányos prenatalis bejelentés a VRONY-ban - „Down protokoll” ismeretének a hiánya - személyi, infrastrukturális, technikai feltételek hiánya - működési költségek hiánya Okok vizsgálata: az OEFI DS audit elvégzésének szükségességét veti fel

14 DS audit vizsgálat célja
bejelentés minőségének javítása A várandósok prenatalis szűrésben való részvételi aránya és a szűrés eredményeinek felülvizsgálata a különböző szűrési módszerek és szűrést végző intézmények/laborok hatékonyságának elemzése ál-negatívok, ál-pozitívok számának megismerése, majd csökkentése, detekciós ráta meghatározása a „téves” dg-ok okainak feltárása a szűrés hatékonyságának növelése érdekében pozitív diagnózis esetén a szüléssel végződő esetek arányának felderítése

15 DS AUDIT tervezett menete
Down audit lap elkészítése Adattartalom: Valamennyi DS-val született esetnél az elvégzett prenatalis szűrési (ultrahang, biokémiai) és diagnosztikai eljárások eredményeinek kitöltése a kockázati érték megadásával. Az audit módja: a szerkesztett adatlap on-line kitöltése Vizsgáltak köre: és között DS-val élve születettek. A VRONY-ba ben DS-val bejelentett, élve született esetek leválogatása. kiegészítve a Down Alapítvány, Down Egyesület, genetikai centrumok, kardiológiai intézmények adatbázisával, védőnők bevonásával. Vizsgálati módszer: statisztikai értékelése Az auditban résztvevők köre: DS szűrést végző szülészetek, genetikai tanácsadók, magzati UH dg-val foglalkozó, valamint biokémiai szűrést végző intézmények. Szakmai koordinálás: OEFI Veleszületett Rendellenességek Országos Felügyeleti Osztálya

16 Köszönjük a figyelmet!!!