Lépcsőfokok a PPI kezelésben (mikor „step up” és mikor „step down”?)

Az előadások a következő témára: "Lépcsőfokok a PPI kezelésben (mikor „step up” és mikor „step down”?)"— Előadás másolata:

1 Lépcsőfokok a PPI kezelésben (mikor „step up” és mikor „step down”?)
Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Ödön Kórház Vác, Gasztroenterológia

2 PPI (proton pump inhibitor)
A savelválasztás utolsó lépcsőjét, a gyomor parietális sejt H-K –ATP-ase enzimjét gátolják szelektíven és irreverzíbilisen. Mindegyik PPI klinikailag hatékony, hatásmechanizmusuk alapvetően azonos, de az egyéni jellemzőkben vannak szerény különbségek (farmakokinetika, farmakodinámia ). Ennek klinikai jelentősége még nem egyértelmű. Éhgyomri állapotban a H-K –ATP-ase-k csupán 5 %-a aktív, túlnyomó többség étkezésre aktiválódik. Akkor hatnak jól, ha étk. előtt perccel veszik be. Teljes savgátló képesség kifejlődéséhez 4-5 nap kell. Eddigi adatok alapján hosszú távú adásuk biztonságosnak tekinthető.

3 A gyomorsav szekréció szabályozása: a parietális sejt
Gastrin ECL sejt Acetilkolin Hisztamin + + + Gastric acid is secreted from the gastric parietal cells. Regulation of acid secretion is complex, but it is known to involve three types of receptors on the parietal cell (histamine, gastrin, and acetylcholine).1 Activation of these receptors leads to activation of the gastric acid (proton) pump, H+,K+-adenosine triphosphatase (ATPase). The proton pump regulates acid transport and is the final common pathway to acid secretion for these three receptors.2 Rabeprazole and other PPIs block the action of H+,K+-ATPase. In doing so, they suppress gastric acid secretion, both basal and stimulated, regardless of the stimulus. Sanders SW. Pathogenesis and treatment of acid peptic disorders: comparison of proton pump inhibitors with other antiulcer agents. Clin Ther. 1996;18:2-34. Richardson PT, Hawkey CJ, Stack WA. Proton pump inhibitors: pharmacology and rationale for use in gastrointestinal disorders. Drugs. 1998;56: Parietális sejt Ca++ cAMP + + H+,K+- ATPase K+ Proton pumpa H+ Lumen Adapted from Sachs G et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1995;35:

4 A PPI kezelés egyértelmű javallatai
Helicobacter pyl. negatív peptikus fekélybetegség NSAID által okozott vérző és nem vérző gyomor-, és nyombélfekély Fekélymegelőzés tartós NSAID-kezelés alatt Gastrinoma, Zollinger-Ellison syndroma

5 A PPI kezelés egyértelmű javallatai
NSAID okozta dyspepsia kezelése terhelő kórelőzmény esetén Stress-fekély profilaxis kritikus állapotú betegekben, különösen tartós lélegeztetés valamint anticoaguláns kezelés mellett Helicobacter pylori eradikációja antibioticumokkal együtt adva Epigastrialis fájdalommal járó funkcionális dyspepsia

6 A PPI kezelés egyértelmű javallatai
Erosiv reflux oesophagitis akut és fenntartó kezelése Nem erosiv GERD, ha superaciditas igazolt GERD extraoesophagealis szövődményei Szövődményes GERD (strictura, Barrett, stb.) PPI-re reagáló eosinophil oesophagitis

7 PPI profilaktikus adásának indokai
Kórelőzményben fekélybetegség. Fekélyvérzés erős indok 65 évnél idősebb kor Fekély a közeli anamnesisben Aspirin idős korban. Erősebb indok, ha anticoagulált, clopidogrel, steroid vagy NSAID/coxib szedő a beteg NSAID/coxib nagyobb dosisban, erősebb indok, ha anticoagulált, SSRI, NOAC szedő a beteg Krónikusan anticoagulált vagy TAG szedő betegben ha acut NSAID/coxib kezelés szükséges Clopidogrel használata magas kockázatú betegben

8 Megalapozatlan PPI adás leggyakoribb okai (Altorjay I
Megalapozatlan PPI adás leggyakoribb okai (Altorjay I.: A protonpumpa-gátló készítmények korszerű használata, CEUJHG, Vol ) NSAID/coxib/ASA adása mellé 65 év alatt terhelő anamnesis nélkül Steroid, LMWH, warfarin, NOAC kezelés mellé terhelő anamnesis nélkül SSRI mellé Stressz ulcus profilaxis nem ITO-n kezeltnél Gyomorlesiok hiányában májbetegség, portalis hypertónia esetén Funkcionális dyspepsia túlkezelése „Rajta marad” a beteg (háziorvosok szerepe!)

9 The appropriate use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal. Savarino V1, Dulbecco P2, de Bortoli N3, Ottonello A4, Savarino E5. Eur J Intern Med Oct 23. pii: S (16) doi: /j.ejim [Epub ahead of print] Túlhasználat okai: Alacsony rizikójú betegben gastroduodenalis fekély prevenciót végzünk. Nem ITO-n lévő betegben stressz ulcus profilaxist adunk. Steroid kezelés mellé PPI-t adunk. Alacsony gastroduodenalis károsodási rizikóval rendelkező betegnek anticoagulálás mellé PPI-t adunk. Funkcionális dyspepsiást túlkezeljük PPI-vel. Egyszerűen nem savhoz kötött betegség okozza a beteg panaszait.

10 Reflux

11 A GERD Montreal definíciója
‘A GERD olyan állapot, amely akkor fejlődik ki, ha a gyomortartalom a nyelőcsőbe visszajutva tüneteket és/vagy szövődményeket okoz’ Oesophagealis szindrómák Extra-oesophagealis szindrómák Tüneti szindrómák Oesophagealis károsodással járó szindrómák Igazolt következmények Feltételezett következmények The outcome was a definition of GERD as a condition that develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.1 In addition, GERD was divided into two different syndrome groups, Esophageal and Extra-esophageal Syndromes. Esophageal Syndromes comprise: Symptomatic Syndromes (i.e. Typical Reflux Syndrome and Reflux Chest Pain Syndrome) Esophageal Injury Syndromes (i.e. Reflux Esophagitis, Reflux Stricture, Barrett’s Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma). Extra-esophageal Syndromes are divided into those with: Established Associations to GERD (i.e. Reflux Cough, Reflux Laryngitis, Reflux Asthma and Reflux Dental Erosion Syndromes) Proposed Associations to GERD (i.e. Pharyngitis, Sinusitis, Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Recurrent Otitis Media). Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; in press Pharyngitis Sinusitis Idiopátiás pulmonáris fibrosis Rekurrens otitis media Típusos reflux szindróma Reflux mellkasi fájdalom szindróma Reflux oesophagitis Reflux strictura Barrett oesophagus Adenocarcinoma Reflux köhögés Reflux laryngitis Reflux asthma Reflux fogeróziók Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006

12 Új információ GERD-ben szignifikánsan magasabb az ISZB kialakulási rizikó (11,8 vs.6,5/1000 betegév) A tartós PPI terápiára szorulók még inkább veszélyeztetettek (HR 1,6) Retrospektív vizsgálat, GERD-es, kontrol személy, több paraméterre (kor, nem dohányzás diab. stb.)egyeztetett csoportok. Chen et al. Medicine (2016)95:27.

13 Ön mit ad fenntartó kezelésre GERD-ben?
Savtermelést gátló kezelés abbahagyása után a legtöbb beteg tüneti relapszusba kerül (már az elhagyás után 2-4 hét múlva) A NERD kezelése „nehezebb”, hosszabban tart NERD-ben ugyanolyan az életminőség romlás, mint ERD-ben

14 PPI kifejlesztése LANSO OME PANTO 1979-88 RABE ESOME 2000 Dexlanso
2009

15 Pantoprazol-Mg Kémiai szerkezet
Pantoprazol-Mg és Pantoprazol-Na csak a kötődő kationban különbözik, az aktív összetevő (pantoprazol) azonos Na+ Pantoprazol-Na Pantoprazole magnesium dihydrate (pantoprazole-Mg; TECTA®) is the magnesium salt of the PPI pantoprazole. Pantoprazole-Mg differs from pantoprazole sodium sesquihydrate (pantoprazole-Na; various brand names including Protonix®, Protium®, Pantoloc®) only in the nature of the counter ion (ie, magnesium instead of sodium). The active ingredient, pantoprazole, is the same in both compounds. Mg2+ Pantoprazol-Mg 15

16 esomeprazole Irodalmi adatok ismertek, hogy hosszantartó savtermelés csökkentő kezelésre az esomeprazol hatékonyabb volt, mint az omeprazole, lansoprazole, pantoprazole vagy a rabeprazole GERD-ben (Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M.: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol Dec;98(12): ) (Röhss K, Wilder-Smith C, Nauclér E, Jansson L. Esomeprazole 20mg provides more effective intragastric Acid control than maintenance-dose rabeprazole, lansoprazole or pantoprazole in healthy volunteers. Clin Drug Investig. 2004;24(1):1-7.)

17 Randomized, multicenter study: on-demand versus continuous maintenance treatment with esomeprazole in patients with non-erosive gastroesophageal reflux disease BMC Gastroenterol. 2016; 16: 48. Ekkehard Bayerdörffer, Marc-Andre Bigard, Werner Weiss, Fermín Mearin, Luis Rodrigo, Juan Enrique Dominguez Muñoz, Hennie Grundling, Tore Persson, Lars-Erik Svedberg, Nanna Keeling, and Stefan Eklund

18 Eredmények Az esomeprazolal történő 4 hetes kezdő kezelés után tünetmentessé tett betegek kezelési hajlandósága nem különbözött a folyamatosan és a szükség szerint esomeprazolt kapó csoportban. A folyamatosan gyógyszert szedőkben a tünetcsökkenés szignifikánsan jobb volt. Az elfogyasztott gyógyszermennyiség – ahogy várták – kevesebb volt az on demand csoportnál, ahol a költség is alacsonyabb volt. A fenntartó szükség szerinti gyógyszer szedő betegek 5 % -ában endoscopiánál erósiók (mucosal breaks) látszottak.(P < 0.0001).

19 Esomeprazole fenntartó kezelés
7 minőségileg megfelelő tanulmány meta-analízise alapján megállapították, hogy a napi 20 mg adagban adott esomeprazol alacsonyabb relapsus rátát biztosított, mint a többi PPI a 6 hónapos fenntartó kezelésnél (RR = 0.67; 95% CI: ). GERD -ben, esomeprazol 20 mg hatékonyabb volt más PPI-nál a relapsusok számát az epigastriális fájdalmat és heartburn-t tekintve és a súlyos mellékhatások is kedvezőbbek voltak Pharmazie May;71(5): Evaluation of the effectiveness of esomeprazole treatment strategies in the management of patients with gastroesophageal reflux disease symptoms: a meta-analysis. Mei J, Yu Y, Ma J, Yu X.

20 A PPI-kezelésre refrakter GERD
A sikertelenség elsősorban a beteg szubjektív megítélésén alapul Ha dupla dózisú 12 hetes PPI kezelés mellett nem következik be a típusos refluxos tünetek (gyomorégés és/vagy savas regurgitáció) legalább 50%-os javulása Valódi PPI refrakteritás csupán a betegek 20%-ában állapítható meg, ha további 8 hetes emelt adagú PPI-t adtak

21 A PPI-kezelésre refrakter GERD megállapítása: mivel?
24 órás intraluminális impedancia 24 órás pH-mérés

22 A PPI-kezelésre refrakter GERD okai
Helytelen diagnózis: nem GERD! A nem megfelelő beteg együttműködés PPI bevételének helytelen időpontja Enyhe savas reflux Nem savas reflux Éjszakai reflux Hiatus hernia

23 PPI „REFRAKTER” GERD/NERD, A HATÁSTALANSÁG OKAI
Insufficiens dózis Insufficiens időzítés Insufficiens kezelési időtartam Suboptimalis beteg compliance Pillanatnyi reflux epizódok Nem savas reflux (epés, volumen, gáz) A tünetek nem reflux-betegséggel kapcsolatosak

24 A PPI-kezelésre refrakter GERD okai
Hypersensitiv nyelőcső Kóros gyomorürülés Psychológiai okok Egyidejű egyéb funkcionális hasi kórkép(IBS) PPI csökkent biohasznosulása, gyors metabolizáló beteg Gyógyszer okozta oesophagitis (pill oesoph.)

25 Pill oesophagitis leggyakoribb okozói
Doxycyclin Clindamycin NSAID-ok Fe-sulfat Kinidin Biszfoszfonátok Káliumsók

26 PPI refrakterek kezelési útmutatója
Helyes a dg? Mi az eredménytelenség oka? Több is? Életviteli-étkezési szabályok elmagyarázása PPI dózisának növelése(2x) vagy PPI cseréje PPI(2x)+H2RA (este) Fizikai-mechanikai kiegészítő kezelések (alginátok, antacidák) Egyéb (baclofen, SSRI, akupunktúra, pszichoterápia, relaxáció stb. Antireflux műtét?

27 Antireflux-műtét fő javallatai
Klinikai tünetek perzisztálása Fiatal beteg, tartós gyógyszerigény Hatékony savszekréció gátlás mellett kialakuló volumen reflux Nagyméretű hiatus hernia Szövődmények megjelenése hatékony kezelés mellett (Barrett, stenosis, légúti szövődmények, stb.) Szociális javallat

28 H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség
Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj 2005 H. pylori patogenetikai szerepe - Duodenalis fekély /DU/: kb. 90% - Gyomorfekély /GU/ kb. 70% Hatékony kezelés: hármas kombináció, 7 napig 2xPPI + 2x1000 mg Amoxicillin + 2x500 mg Clarithromycin  90%-os eradikációs arány

29 Egészséges tünetmentesek 23,3%
HP. ELŐFORDULÁSA KÜLÖNBÖZŐ GASTRODUODENALIS BETEGSÉGEKBEN Haruma K. és mtsai: Hiroshima Journal of Medical Sciences. 41(3):65-70, Minushkin ON, Burdina EG:Ter Arkh 76(1):26-8,2004 Ljubicic N és mtsai:Coll Antropol 26(1):55-60, 2002 KÓRKÉP HP. POS. HISTOLÓGIÁBAN HP. POS RUT-BEN ulcus duodeni 91,3% u. duod.+ventr. 75% ulcus ventriculi 63,6% 54,5% cc. ventriculi 22,9% 28,6% Adenoma ventr. 29%-57,1% 27,3% hyperpl.polypus 14,3%-76% 14,3% Egészséges tünetmentesek 23,3%

30 A gyomorrák rizikótényezői
60-69 éves kor Helicobacter pylori infekció Krónikus atrophiás gastritis Intestinalis metaplasia Adenoma Dysplasia Korábbi gyomorfekély Anaemia perniciosa Megelőző gyomorműtétek Gyomorrák vagy korai gyomorrák eltávolítása utáni állapot Gyomorrák családi halmozódása Familiáris adenomatosus polyposis Herediter nem polypoticus colorectalis carcinoma

31 H. pylori antibiotikum rezisztencia aránya
Clarithromycin: 17,5% Metronidazol: 34,9 Levofloxacin: 14,1

32 Helicobacter pylori Egyre rosszabbak az eradikációs eredmények
Az optimális kezelési periódusban sincs egyetértés (7-14 napig) Sokféle eradikációs kezelést próbáltak/próbálnak

33 Helicobacter pylori eradikáció
PPI + 2 antibioticum triple therápia PPI bismuth-alapú quadruple therápia PPI + három antibioticum quadruple kezelés PPI+ 1 antibioticum H2-receptor antagonista+bismuth quadruple therápia H₂RA bismuth-alapú triple therápia H₂RA + 2 antibioticumos triple therápia bismuth + 2 antibioticummal végzett hármas kezelés

34 Helicobacter pylori eradikáció PPI hármas kezeléssel
PPI + clarithromycin + amoxicillin (PCA) PPI + clarithromycin + nitroimidazole (PCN) PPI + amoxicillin + nitroimidazole (PAN) PPI + amoxicillin + quinolone (PAQ) PPI + amoxicillin + nitrofuran (PAN).

35 Jelenleg a négyes nem bizmut th.
2xPPI+2x1,0 g Amoxi+2x500mg Clari+2x500mg metronidazol Hatékony, biztonságos, jól tolerálható nem olyan bonyolult, mint a szekvenciális kezelés, kevésbé befolyásolja a Clari. rezisztencia (Gilbert et al. Lancet, 2013 ;381:1459)

36 Bizmut alapú négyes kezelés, ha clarithromycin resistencia>15%
2xPPI+4x120mg bizmut citrát+3x500mg metronidazol+4x500mg tetracyclin 10-14 napos a kezelés!

37 Legújabb bizmut alapú négyes kezelés (Fu W
Legújabb bizmut alapú négyes kezelés (Fu W. et al: Randomized Clinical Trial:Esomeprasole, Bismuth, Levofloxacin and Amoxicillin or Cefuroxime as First Line Eradication Regimens for Helicobacter pylori infection. Dig.Dis.Sci 2017 Jun ;62(6): ) Esomeprazol 2x20mg+amoxicillin 2x1000mg+levofloxacin 1x500mg+bizmut 2x220mg 14 napig % sikeresség Esomeprazol 2x20mg+cefuroxim 2x500mg+levofloxacin 1x500mg+bizmut 2x220mg 14 napig ,8% sikeresség

38 Bizmut Ismeretlen hatásmechanizmus, védi az ulcus krátert, megnöveli a mucosa védekező képességét Nincs hatása a gyomorsavtermelésre Epidermalis növekedési factor szintet emeli H.pylorit leválasztja a mucosáról, növekedését gátolja, lysálja. FDA ulcus kezelésre nem engedélyezte

39 „Régi” PPI-k versus „újabb” PPI
Az egyre romló eradikációs eredmények miatt újabb protokollokra van igény egy meta-analysis (35 tanulmány, 5998 betege) magasabb eradikációs rátát bizonyított esomeprazol kezelés esetén, szemben az első generációs PPI-kal. 82.3% vs. 77.6%; OR = 1.32( ); NNT = 21. PPI dosage sub-analysis kimutatta, hogy csak esomeprazol 40 mg napi 2x javította az eredményeket [83.5% esomeprazol vs. 72.4% első generációs PPI-k; OR = 2.27( ); NNT = 9]. (Aliment Pharmacol Ther Sep;36(5): Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. McNicholl AG1, Linares PM, Nyssen OP, Calvet X, Gisbert JP.)

40 Van-e különbség esomeprazol és omeprazol között?
GERD-ben 8 hetes kezelés végén a napi 40 és 20 mg adagban adott esomeprazol kedvezőbb gyógyulási arányt mutatott, mint a napi 20 mg-os omeprazol kezelés H. pylori eradikációs arányt tekintve nem volt különbség a napi 20 mg-os esomeprazolt vagy a 20 mg-os omeprazolt tartalmazó kezelés között (J Clin Pharm Ther Aug;40(4): Meta-analysis of the effectiveness of esomeprazole in gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori infection. Teng M, Khoo AL, Zhao YJ, Lin L, Lim BP, Wu TS, Dan YY)

41 Kettős thrombocyta gátlásnál?
Aspirin+clopidogrel kezeltekben nincs káros hatás vagy hatáscsökkenés PPI és clopidogrel együtt adható! PPI-k felmentve! (Expert Opin Pharmacother. 2016;17(1):7-16. Esomeprazole and rabeprazole did not reduce antiplatelet effects of aspirin/clopidogrel dual therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a prospective, randomized, case-control study. Liu LP, Wang Y, Si R, Yuan M, Cheng K, Guo WY.)

42 PPI tényleg emeli az INR-t?
az omeprazol a warfarin vérszintjét 10%-al emeli pantoprazollal nincs interakció acenocoumarol esetén, nincs szignifikáns különbség az esomeprazol, omeprazol, és pantoprazol szedőkben A phenprocoumon esetén magasabb INR-t mértek esomeprazol szedőkben mint pantoprazol esetén esomeprazol enyhén emelheti a warfarin anticoaguláns hatását. Jelentős klinikai relevanciája azonban ennek nincs, mert nem találtak statisztikailag szignifikáns túlcoagulációs hatást

43 Éjszakai reflux problémái
Az éjjeli refluxos panaszok jelentősen befolyásolják a beteg életminőségét Alvászavarok gyakoribban GERD-ben Refluxbetegek %-a ébred fel éjjel refluxos tüneteire Nappali fáradtság, kimerültség érzése, munkaképesség csökkenés jellemzi

44 Esomeprazol az éjjeli refluxok kezelésére
20 vagy 40 mg reggel adva szignifikánsan csökkentette az éjszakai refluxos epizódok számát (Clin Drug Investig. 2016; 36: 531–538. Analysis of Clinical Predictors of Resolution of Sleep Disturbance Related to Frequent Nighttime Heartburn and Acid Regurgitation Symptoms in Individuals Taking Esomeprazole 20 mg or Placebo David A. Johnson, Anne Le Moigne, Jing Li, Charles Pollack, and Peter Nagy)

45 A NERD HELYES PPI KEZELÉSE
Dózis emelés PPI qd – PPI bid Étkezés előtti adagolás Megfelelő időtartamú kezelés NERD gyomorégéssel: 2-4 hét NERD extraoesophagealis tünetekkel: hónap Megfelelő compliance biztosítás Kezelés melletti pH monitorizálás H2RA+PPI? Step down kezelés betartása a hosszú távú th-nál

46 GERD KEZELÉSE A JÖVŐBEN
Hatékonyabb PPI-k Sav-pumpa inhibitorok (VPZ 20mg 85%-os endoscopos remissió) Prokinetikumok NO inhibitorok CCK-A receptor antagonisták (?) GABA-B agonisták (?) Egyéb (endoscopos?)

47 BARRETT NYELŐCSŐ

48 BARRETT 2018 GERD betegség alcsoportja
Oesophagogastricus junctio felett a többrétegű el nem szarusodó laphám helyét specializált intestinalis hengerhám metaplasia foglalja el Az első leírás (Norman Barrett 1950) óta a definíció többször változott és ma sem egységes

49 BARRETT DEFINÍCIÓJA Eredeti: az o-g junctio fölé legalább 3 cm hosszan terjedő hengerhám metaplasia függetlenül az elváltozás szövettanától AGA: o-g junctio felett elhelyezkedő bármilyen kitejedésű specializált intestinalis metaplasia Barrett-nyelőcsőnek értékelendő ROW: endoszkóposan feltételezett oesophagealis metaplasia Fontos: Barrett metaplasia jelenléte csak biopszia és szövettani vizsgálat után mondható ki!

50 Barrett rizikófaktorai
5 évnél hosszabb ideje fennálló GERD tünetek Kaukázusi fehér ember Hiatus hernia 50 évnél idősebb életkor Férfi nem Dohányzás Elhízás 2. típusú diabetes mellitus

51 BE-ben jól követhető a carcinogenezis lépcsőzetes folyamata
Nyelőcső savas/epés/alkalikus regurgitáció okozta irritáció Krónikus gyulladás Metaplasia Enyhe dysplasia Súlyos dysplasia Nyelőcsőrák (kb. minden 200 Barrett-ből minden évben 1-ben nyelőcsőrák fejlődik ki)

52 Új információ Bár a klinikai eredmények is pozitív irányba mutatnak, RTC híján és a nagy heterogenitás miatt egyelőre nem mondhatjuk ki a PPI kezelés kemoprofilaktikus hatását. Nem dysplasiás Barrett: endoscopos kezelést nem igényel. Low grade dysplasia: megerősítés után RFA High grade dyspl. vagy cc.: látható eltérések endoscopos resectiója, plus RFA, ha kell. T1bEAC: endoscopos terápia ha az invasio mértéke <500 um, sebészeté a többi. Weusten B. et al. Endoscopy. 2017 Feb;49(2): Endoscopic management of Barrett's esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement.

53 Barrett nyelőcső követése (ESGE 2017)
Gyomormetaplasia vagy egy cm-nél kisebb intestinalis metaplasia esetén nem kell követni! Nem dysplasiás Barrett <3cm: 5 évente cm: 3 évente év felett nincs követés LGD: 6 hónapos PPI után még fennáll: RFA HGD: eradikáció

54 Eosinophil oesophagitis
krónikus,allergén okozta gyulladásos betegség, melyet nyelőcső dysfunctio és nyálkahártya eosinophilia jellemez. Felnőttekben dysphagia, étel-elakadás, retrosternalis fájdalom jellemzi Endoscopos kép nem jellegzetes, de gyűrű-szerű haránt redőzet, hajszálér struktúra eltűnése fehéres exsudatumok Biopsiában látóterenként 15-nél több eosinophil granulocyta

55 Eosinophil oesophagitis
Betegek nagy része reagál PPI-ra, de a PPI refrakter esetekben gondolni kell rá PPI adás után is perzisztál a nyelőcső nyh. eosinophilia Eliminációs diéták (legfontosabb a tehéntej elhagyása) Helyi (fluticasone, budensonide) és szisztémás steroid adás Szűkületek endoscopos dilatációja

56 | Ferring Dr. Papp János 2013-05-28 09:55:08 Kategóriák Orvosok
Konzílium Regisztráció Jelszóemlékeztető Belépés Endoszkópos Atlasz Kategóriák Orvosok Ferring Magyarország Kft. 2016 Az oldal támogatója a Ferring Magyarország Kft.                                                                  Copyright

57 Eosinophil oesophagitis képe

58 PPI használat rizikói Pneumóniát tekintve biztonságosak a PPI-k
Clostridium difficile infekció PPI-t szedő beteg rizikója C. difficile infekcióra 2.40 volt. Az első 2 hétben kapták meg a betegek és nem volt különbség a PPI-k között. Roughead EE, Chan EW, Choi NK, Griffiths J, Jin XM, Lee J, Kimura M, Kimura T, Kubota K, Lai EC, Man KK, Nguyen TA, Ooba N, Park BJ6 Sato T, Shin JY, Wang T, Wong IC, Yang YK, Pratt NL. Proton pump inhibitors and risk of Clostridium difficile infection: a multi-country study using sequence symmetry analysis. Expert Opin Drug Saf [Epub ahead of print]. Másik tanulmányban az antibiotikumokkal való együtt adáskor volt nagyobb esély a C.diff. fertőződésre. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ. 2004;171(1):33–8. Pneumóniát tekintve biztonságosak a PPI-k

59 PPI használat rizikói Carcinogenesis (nem bizonyított) SIBO (igen)
Hypergastrinemia alakul ki. Ez lehetséges oka lenne a carcinoidok, gyomor polypok, gyomor és and colon carcinomák kialakulásának mivel az emelkedett serum gastrin trophicus hatású a neoplasticus növekedésre a gastrointestinal tractusban? (Jeong Soo Ahn, Chun-Sick Eom, Christie Y Jeon, Sang Min Park : Acid suppressive drugs and gastric cancer: A meta-analysis of observational studies World J Gastroenterol. Apr 28, 2013; 19(16): Published online Apr 28, 2013. doi: /WJG.v19.i )

60 PPI használat rizikói Fogbeültetésre váró betegnél 2,73 szoros rizikó, hogy sikertelen lesz a beültetés. (Wu X1, Al-Abedalla K1, Abi-Nader S1, Daniel NG2, Nicolau B1, Tamimi F3. Proton Pump Inhibitors and the Risk of Osseointegrated Dental Implant Failure: A Cohort Study. Clin Implant Dent Relat Res Oct 20. doi: /cid [Epub ahead of print]) Stroke rizikóját nem emeli. Dementia rizikóját nem emeli. Vesebetegséget nem okoz. Clopidogrellel nincs klinikailag számottevő kölcsönhatás

61 PPI használat rizikói Sperma minőségét rontja
(Huijgen NA1, de Ridder MA2, Verhamme KM2, Dohle GR3, Vanrolleghem AM2, Sturkenboom MC4, Laven JS5, Steegers-Theunissen RP6 :Are proton-pump inhibitors harmful for the semen quality of men in couples who are planning pregnancy? Fertil Steril Oct 12. pii: S (16) doi: /j.fertnstert [Epub ahead of print]) 6 hónapos PPI használat nem ront a spermán, viszont, 6-12 hónapos PPI használat után a 3 szoros a rizikó, hogy a mozgó alakok száma csökken. Gyermekvállalás esetén ill. meddő pároknál gondoljunk erre is! Holland adatbázisból 720 GP adatait felhasználva ig tartó adatgyűjtés, nincs megadva PPI tipus és dózis.

62 A PPI használat nem árt a sperma minőségének!
subfertilis PPI szedő férfi és 7698 subfertilis férfi kontrol, akik semmiféle gyógyszert nem szedtek ig tartó retrospektív adatgyűjtés Több, mint 3 hónapig használtak valamilyen PPI-t (bármely dózisban) Lineáris regressziós modellel mérték, életkorhoz igazították Ismert spermatotoxicus szert szedőket kizárták A sperma paraméterekben statisztikailag szignifikáns változást nem észleltek. Asian J Androl. 2018 May-Jun;20(3): doi: /aja.aja_35_17. Proton-pump inhibitor use does not affect semen quality in subfertile men. Keihani S1, Craig JR1, Zhang C1, Presson AP2, Myers JB1, Brant WO1, Aston KI3, Emery BR3, Jenkins TG3, Carrell DT1,3, Hotaling JM1,3.

63 Microscopos colitis társulása PPI gátló használattal
10 év alatt microscopos colitises beteget észleltek Dán gyógyszerregisztrációs adatbankból nézték ezek közül ki szedett egyidejűleg PPI-t? collagén colitis (aOR 6.98; 95% CI: 6.45‐7.55), lymphocytás colitis (aOR 3.95; 95% CI: 3.60‐4.33). Ez a társulás mindegyik PPI-re igaz volt. Lansoprazol esetén collagén colitis (aOR 15.74; 95% CI: 14.12‐17.55) és lymphocytás colitis (aOR 6.87; 95% CI: 6.00‐7.86) volt. Significant association between the use of different proton pump inhibitors and microscopic colitis: a nationwide Danish case‐control study. Bonderup O.K. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:618–625.

64 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!