Húgyúti FERTŐZÉSEK csecsemő- és gyermekkorban

Az előadások a következő témára: "Húgyúti FERTŐZÉSEK csecsemő- és gyermekkorban"— Előadás másolata:

1 Húgyúti FERTŐZÉSEK csecsemő- és gyermekkorban
V. évfolyam előadás

2 EPIDEMIOLÓGIA A húgyúti infekció (UTI) a 2. leggyakoribb bakteriális fertőzés gyermekkorban. A csecsemőkorban az UTI incidenciája lányokban 0,7%, fiúkban 2,7% (circumcisio esetén azonos a lányokéval) éves kor között 0,1-0,2%. 16 éves kor fölött lányokban 10,8%, fiúkban 0,83%. A lányok 5 %-a, a fiúk 1 %-a az adoleszcens korig legalább egyszer megbetegszik UTI-ban. Recidíva a lányok 50 %-ában alakul ki, míg fiúknál az első életév után a recidíva ritka.

3 EPIDEMIOLÓGIA A felső húgyúti infekció %-ban maradvány nélkül meggyógyul, de %-ban krónikus vesekárosodás, magas vérnyomás, terhességi komplikációk (koraszülés, kis születési súly) alakulhatnak ki. Fontos a húgyúti gyulladás minél korábbi felismerése és azonnali kezelése, valamint a rizikócsoportok kiszűrése!

4 ALAPFOGALMAK 1. Húgyúti fertőzések: az a kórállapot, amely során a húgyutakban az urethrától felfelé pathogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik. 2. Behatolás útja: - Aszcendáló, - Haematogen. 3. Pyuria Natív vizeletben mikroliterenként, vagy centrifugált vizeletben (2000 fordulat, 5 perc) 40x nagyítás mellett látóterenként több, mint 10 fehérvérsejt. Tesztcsíkon a pozitív granulocyta esterase reakció jelzi.

5 ALAPFOGALMAK 4. Bacteriuria
A húgyutakból származó baktériumok vizelettel történő ürítése: szimptomatikus: gyulladásra utaló tünetekkel, aszimptomatikus: infekcióra utaló tünetek nélkül. Leggyakoribb kórokozó (90%) az alpha haemolysint termelő E. coli. Ritkábban az Enterobacteriaceae családba tartozó Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus, coagulase negatív Staphylococcusok újszülött korban, ill. hajlamosító tényezők esetén. Ritkább kórokozók: Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

6 ALAPFOGALMAK 5. Szignifikáns bakteriuria Steril körülmények között, frissen ürített, középsugaras vizeletből milliliterenként 105, vagy több baktérium, vagy katéteres vizeletből milliliterenként 104 , vagy több baktérium tenyészik ki. 6. Kontamináció Nem megfelelő vizelet mintavételi és/vagy feldolgozási technika esetén a vizeletbe kerülő, elszaporodó baktériumok, amelyek nem a húgyutakból származnak.

7 ALAPFOGALMAK 7. Cystitis
Gyakori, fájdalmas vizeléssel, alhasi fájdalommal jár. Társulhat makroszkópos haematuriával. Hasi ultrahang vizsgálattal a hólyagfal megvastagodott. A gyulladás legtöbbször a nyálkahártyára lokalizált. Okozhatja vírus, baktérium. Lányokban gyakoribb és az ascendáló forma a jellemző. 8. Urethritis Az alsó húgyúti infekció ritkább formája. Gyermekkorban cystitissel együtt fordul inkább elő.

8 ALAPFOGALMAK 9. Pyelonephritis acuta A vesemedencét és a veseparenchymát is érintő gyulladás. A vizelet koncentráló képessége csökkent (distalis nephron laesio). A vizelet béta2- mikroglobulin, N-acetyl glükózaminidáz, lysosim ürítése fokozott (proximalis tubularis laesio). Laboratórium: magas We, CRP, Fvs szám. Klinikai tünetek: sápadtság, elesettség, deréktáji fájdalom, hányás. 10. Pyelonephritis chronica Hegesedések a veseparenchymában, a működő állomány fokozatosan csökken, a vese zsugorodik, működése fokozatosan romlik. Leggyakrabban vesico-ureteralis reflux (VUR) talaján alakul ki. A recidív infekciók tünetszegények és atípusosak! 11. Urosepsis A fiatal, csecsemőkori húgyúti gyulladás gyakran súlyos formában zajlik. A húgyúti Gram negatív bacteriaemia potenciálisan életet veszélyeztető kórkép, amire az obstructiv uropathiák hajlamosítanak.

9 ALAPFOGALMAK 12. Infekció formái acut: hirtelen kialakuló fertőzés,
recidiváló: olyan ismétlődő fertőzés, ahol a kórokozó azonos, reinfekció: olyan ismétlődő fertőzés, amikor a kórokozó különböző ( általában 2 hét az infekciók között), chronicus: tünetszegényen zajló ismételt, vagy perzisztáló infekció nem komplikált UTI (nincs hajlamosító tényező), komplikált UTI (van hajlamosító tényező): organicus, vagy functionalis urológiai rendellenesség, amely vizelet áramlási zavart, pangást okoz.

10 ALAPFOGALMAK 13. A szervezet védőmechanizmusai
a periurethralis terület colonisatioja nem pathogén kórokozókkal, rendszeres húgyhólyag ürítés (2-3 óránként!), az urothelium antibakterialis hatása, a vizelet és a periurethralis váladék secretoros IgA tartalma, vércsoport antigének (Anti-A), mely csökkentik a baktérium kötődését, vizelet pH és osmolalitás antibakteriális hatása, lokalis polymorphonuclearis leukocyták.

11 A KÓROKOZÓ ÉS A BETEG KAPCSOLATA
A baktérium virulenciája A szervezet védekezőképessége. FERTŐZÉS A kórokozó erősebb. NINCS FERTŐZÉS Védekező képesség erősebb.

12 ETIOLÓGIA és PATOGENEZIS
1. Kórokozók. 2. Periurethrális baktérium flóra. 3. A hólyag védekező mechanizmusa: a.) hydrokinetikus b.) antibakteriális aktivitás. 4. A baktériumok tulajdonságai: a.) uroepitheliális sejtekhez történő adhesio b.) toxinok, virulencia faktorok O antigén (endotoxin) K antigén (tok): antiphagocyta, antibaktericid P-fimbriák

13 VIRULENS KÓROKOZÓ Felületi antigének:
O-antigén: endotoxin tulajdonsággal bíró lipopoliszacharida, lázat, lokálisan gyulladást indukál. K-(kapszuláris) antigén: gátolja a fagocitozist. “P” fimbriák: a P vércsoporthoz tartozó glikolipid receptorokhoz kötődnek. Pyelonephritis: 3-4 (ismert) virulencia faktor. Cystitis: a faktorok száma 0-2. DE: PANGÁS !! MALFORMATIO !!

14 P-fimbriás E.Coli

15 A SZERVEZET RÉSZÉRŐL FENNÁLLÓ HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK
Anatómiai okok: Funkcionális okok: 1. VUR 2. Duplikáció 3. Prune-belly sy. 4. Obstrukció 5. Kő, hypercalciuria 6. Stasis 1. Neurogén hólyagműködés 2. Instabil hólyagműködés 3. Ritka vizelés, lusta hólyag (reziduum) 4. Obstipáció

16 A SZERVEZET RÉSZÉRŐL FENNÁLLÓ HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK
Immunológiai okok: 1. Gyulladásos válasz 2. Antitest válasz 3. Nem anyatejes táplálás 4. Húgyúti immunglobulinok, IgA 5. Sejt mediálta immunitás 6. Vércsoportok és secretoros status

17 A DIAGNOSZTIKUS TEVÉKENYSÉG CÉLJA
A húgyúti infekció bizonyítása a frissen vett vizelet leukocyta és baktériumszámának kóros megemelkedésével. Vizeletelvezetési zavarok és más hajlamosító tényezők kizárása. Tesztcsík használata a húgyúti infekció kimutatására csak tájékoztató jellegű, ill. csak az a tesztcsík alkalmas, mely leukocyta kimutatására (granulocyta aesterase) is alkalmas! Pozitív lelet esetén vizelet baktérium leoltás/tenyésztés!

18 DIAGNÓZIS Vizelet vizsgálat indokolt csecsemő- és gyermekkorban:
UTI-ra utaló jelek, tünetek fennállása esetén, Ismeretlen eredetű láz esetén, ha az ≥ 38 C○ (24 órán belül!), Más eredetű infectio kezelése mellett a beteg továbbra is lázas (24 órán belül vizelet vizsgálat is javasolt)!

19 DIAGNÓZIS Vizelet mintavételi technikák:
Lemosott (fityma bőr hátrahúzásával, kisajkak szétválasztásával), középsugár vizelet, Vizelet zacskó felhelyezése, lemosás után (ld. fent), Hólyag katheter felvezetése, Suprapubicus punctio (előtte hasi ultrahang!). A vizelet minta tárolása: Ha 1 – 4 órán belül nem érkezik a mikrobiológiai laboratóriumba, max. 24 órán át hűtőben tárolható.

20 DIAGNÓZIS

21 VIZELET TENYÉSZTÉS INDIKÁCIÓI
Acut pylonephritis diagnózisakor, Magas, vagy közepes rizikójú betegcsoport, 3 éves életkor alatt, Friss vizeletből pozitív leukocyta esterase és/vagy nitrit pozitivitás, Visszatérő UTI, Infekció, amely nem reagál a kezelésre 48 órán belül, Amikor a klinikai kép nem egyezik a vizelet rutin vizsgálat eredményével.

22 RIZIKÓFAKTOROK FELMÉRÉSE UTI-RA
Nem megfelelő vizelet sugár, Korábbi UTI az anamnézisben, Pre- / vagy postnatalisan diagnosztizált húgyúti fejlődési rendellenesség (kettős üregrendszer, obstructio, VUR), Pozitív családi anamnézis VUR, vagy egyéb vesebetegség irányában, Obstipatio, Dysfunctionalis vizelés, Megnagyobbodott húgyhólyag (ritka vizelés, „lusta hólyag”), Spinalis laesio lehetősége, Növekedésbeli elmaradás, Magas vérnyomás, Húgyúti kövesség, hypercalciuria (mikrokristályok sértik a nyálkahártyát).

23 KLINIKAI TÜNETEK Életkor Tünetek Gyakori Kevésbé gyakori < 3 hónap
Láz Hányás Letargia Irritabilitás Étvágytalanság Fejlődésbeli elmaradás Hasi fájdalom Elhúzódó sárgaság Haematuria Bűzös vizelet > 3 hónap Preverbális szak Deréktáji fájdalom Haemturia Verbális szak Pollakisuria Dysuria Dysfunctionalis vizelés Incontinentia Rossz közérzet Zavaros vizelet

24 HÚGYÚTI GYULLADÁSOK LOKALIZÁCIÓJA
Panasz, tünet Pyelonephritis Cystitis Általános tünetek Igen Nem Láz Bágyadtság, gyengeség Deréktáji fájdalom Sápadtság Gyakori, csípő vizelés

25 HÚGYÚTI GYULLADÁSOK LOKALIZÁCIÓJA
Vizelet lelet Pyelonephritis Cystitis Üledék (fehérvérsejt/látótér) >50 <50 Üledék (Cylinder) Igen Nem Üledék (Vörösvértest) Nem/igen Igen/nem Fajsúly <1015 >1015 Szignifikáns bakteriuria Proteinuria

26 JELLEMZŐ LABORATÓRIUMI LELETEK
Pyelonephritis Cystitis We (mm/h) >40 <40 CRP (mg/l) >5 <5 Fvs (G/l) >10 Normális Qualitatív vérkép Balra tolt Anaemia Igen Nem Vesefunkció Beszűkült lehet

27 Aszimptómás bacteriuria
Definíció: Tünet nélküli baktérium ürítés. Lányok Fiúk 1 éves kor előtt: 1% 2,5% Iskoláskorban: 1,5% 0,05%. Teendő: 3-6 havonta kontroll, évente hasi UH vizsgálat!

28 Gyermekkori vulvovaginitis
Pubertás előtt hiányzik a lactobacillus flóra (norm. pH 3,8-4,2 között). Anus közel fekszik a hüvelybemenethez! Bélférgesség! Scabies. Műszálas alsóneműk. Higiénés problémák - az analis régió tisztítása - helytelen törlés - habfürdők, erős habzó szerek Therápia: lokális kezelésre 70%-ban gyógyul.

29 Gyermekkori vulvovaginitis
Szexuális kapcsolatra is kell gondolni! Nem specifikus bakteriális vaginosis (a lactobacillus flóra elvesztése) Candida albicans. Trichomonas vaginalis fertőzés. Nemi úton szerzett fertőzések: clamydia, gardrenella, mycoplasma hominis. Therápia: lokális, per os gombaellenes, per os metronidazol.

30 KEZELÉS Aszimptómás bacteriuria: Antibiotikus kezelés nem szükséges.
Cystitis acuta: nap tartó antimikróbás kezelés. Pyelonephritis acuta: 7-10 napig aminoglycosida ill. cephalosporin intravénásan, majd per os fenntartó / profilaktikus kezelés a mictios cystographia elvégzéséig, 4-6 hét.

31 KEZELÉS Pyelonephritis acuta
Gyógyszer Adagolás Beadás módja Cefuroxim (Syr./Tbl. Zinnat, Inj. Zinecef) 20 mg/ttkg/die 2 részletben 80-100mg/ttkg /die 3 részletben Per os I.v. Cefaclor (Syr. Ceclor) 20-40 mg/ttkg/die 3 részletben Cefixim (Syr./Tbl. Suprax) 8-12 mg/ttkg/die 2 részletben Ceftibuten (Syr. Cedax) 9 mg/ttkg/die egyszer Amoxicillin + klavulánsav (Syr./Tbl. Augmentin, Inj. Augmentin) 25 mg/ttkg/die 3 részletben 90mg/ttkg/die 3 részletben Ampicillin + sulbactam (Syr./Tbl. Unasyn, Inj. Unasyn) 25-50mg/ttkg/die 2 részletben 150mg/ttkg/die 3 részletben Quinolonok 5 mg/ttkg /die 1-2 részletben Gentamycin (Inj. Gentamycin) 5-7 mg/ttkg/die 2 részletben I.v./i.m. Amikacin (Inj. Amikin) 15 mg/ttkg/die egyszer

32 KEZELÉS Cytitis acuta Gyógyszer Adagolás Beadás módja
Sulfamethoxasole + Trimethoprim (Tbl./Syr. Sumetrolim) 30mg/ttkg/die SMX + 6mg/ttkg/die TMP 2 részletben Per os Nitrofurantoin (Tbl. Nitrofurantoin) 7 mg/ttkg/die 2 részletben Nalidixsav (Caps. Nevigramon) 60 mg/ttkg/die 4 részletben Fosfomycin (Gran. Monural) ½-1 tasak Amoxicillin + klavulánsav (Syr., Tbl. Augmentin) 25 mg/ttkg/die 3 részletben

33 KIEGÉSZÍTŐ KEZELÉS Bő folyadékbevitel. Ágynyugalom.
A hólyag rendszeres, 2-3 óránkénti kiürítése. Obstipatio rendezése. Tőzegáfonya készítmény (kapszula, granulátum). Probiotikumok alkalmazása.

34 KEZELÉS IGEN Egyszeri adagolás javasolt csecsemő-, ill. gyermekkorban, ha aminoglokozid kezelést alkalmazunk (bőséges hidrálás elengedhetetlen!). Válasszuk az intramusculris beadási módot, ha parenteralis kezelés szükséges, de az intravénás therapia nem kivitelezhető. Kezeljünk más típusú antibiotikummal, mint magasabb dózis adásával ugyanabból az antibiotikumból, amit a gyermek egyébként profilaktikus céllal szed. NEM - Ne kezeljük a tünetmentes bacteriuriát! - Ne alkalmazzunk rutin szerűen profilacticus antibiotikumot első UTI-t követően, de használjuk azt visszatérő UTI esetén!

35 KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK

36 KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK
Ha csecsemőnek, vagy a gyermeknek a tervezett DMSA időpontjáig ismételt húgyúti infekciója zajlott, végeztessük el a DMSA vizsgálatot korábban! Ha MCUG elvégzése mellett döntünk, az antibiotikumos profilaxis mellett történjen, amelyet a vizsgálat előtti napon kezdünk (pl. Sumetrolim)!

37 A VESICOURETERALIS REFLUX FOKOZATAI (MCUG során)

38 SZÖVŐDMÉNYEK Vesehegesedés (10-15%).
Hypertonia (10 %, ha egyoldali, 15-30%, ha kétoldali vese érintettség). Chronicus veseelégtelenség (10-20%). Terhességi UTI, hypertonia (koraszülés, dysmaturitás).

39 VESEHEGESEDÉSRE HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK
VUR Recidiváló pyelonephritis Fiatal életkor Csecsemőkori pyelonephritis Vizelet elfolyási zavar-obstrukció Elégtelen kezelés Szokatlan baktérium

40 GONDOZÁS A gyermekkori krónikus veseelégtelenség hátterében 25 évvel ezelőtt 60 %-ban krónikus pyelonephritis állt. A megváltozott diagnosztikai módszerek és kezelési elvek következtében ez az arány 25%- ra csökkent (2005).

41 GONDOZÁS Alsó húgyúti fertőzés esetén – 1 éven át a háziorvosnál.
Acut pyeloenphritis, hajlamosító tényező nélkül – 2 éven át gyermeknephrológián. Acut pyelonephritis, hajlamosító tényezővel – ha sebészeti beavatkozás szükséges, azt követően 2 éven át gyermeknephrológián, gyermekurológián. Acut pyelonephritis, VUR mellett – élete végéig nephrológián.

42 GONDOZÁS Vizelet rutin laboratóriumi vizsgálat (+ üledék) + vérnyomás mérés: 1-3 havonta a háziorvosnál (proteinuria, hypertonia szűrés!). Hasi ultrahang vizsgálat: (1) havonta nephrológián. Vese izotóp vizsgálat: 1-3 évente nephrológián. Endogén kreatinin clearance (24 órás gyűjtött vizelet + vérvétel) / GFR (Schwartz formula) számítás: 1-3 évente nephrológián.

43 GONDOZÁS 1. Anatómiai rendellenesség nélküli felső húgyúti fertőzéseknél: vizelet vizsgálat az infekciót követően havonta javasolt, fél éven át. Panasz, vagy lázas betegség esetén kontroll soron kívül! 2. Anatómiai rendellenességgel társult felső húgyúti fertőzésnél (ha VUR áll fenn): Folyamatos vizelet fertőtlenítő kezelés (Sumetrolim, Nitrofurantoin, Augmentin, Zinnat), Váltott chemoprofilaxis a therapiás adag 1/3-a, 1/4-e este, 1-3 havonta rendszeres vizelet kontroll, Rendszeres, 2-3 óránkénti vizelet ürítés napközben, VUR-os betegek egy részénél instabil hólyagműködés áll fenn, emiatt medencefenék gyógytorna rendszeres végzése is javasolt!

44 GONDOZÁS VUR grad. I-III. esetén 1-1,5 év múlva MCUG, áttörő infekció esetén DMSA, ill. gyermekurológiai konzílium. Ha a VUR műtétje (STING, ureter neoimplantatio) indokolt (magas grádus, áttörő infectiok, romló vesefunkció esetén), a műtét után min. 6 hónapig vizelet fertőtlenítő javasolt, majd a postoperatív 6. hónapban MCUG ellenőrzés, 1 év múlva pedig DMSA kontroll javasolt!

45 MEGELŐZÉS Kezeljük a diszfunkcionális vizelést (gyógytorna, vizelet fertőtlenítő, sz.e. gyógyszer), valamint az obstipációt (diéta, bő folyadék, sz.e. gyógyszer)! A gyermeket neveljük a bőséges, egyenletes napszaki eloszlású folyadékbevitelre! Hangsúlyozzuk a rendszeres, napközben 2-3 óránkénti ellazult vizelet ürítés fontosságát (sz.e. lábtámasz)!

46 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!