A PERIFÉRIÁS ÉRBETEGSÉG JELENTŐSÉGE ÉS KEZELÉSE

Az előadások a következő témára: "A PERIFÉRIÁS ÉRBETEGSÉG JELENTŐSÉGE ÉS KEZELÉSE"— Előadás másolata:

1 A PERIFÉRIÁS ÉRBETEGSÉG JELENTŐSÉGE ÉS KEZELÉSE
Pécsvárady Zsolt Flór Ferenc kórház - Angiológia Kistarcsa Családorvosi Kötelező Szintentartó Tanfolyam Lurdy ház 2016. november 11.

2 Az atherothrombosis legfontosabb megjelenési formái
Ischemiás stroke Tranziens ischemiás attack Angina: Stabil Instabil Myocardialis infarktus Renovascularis hypertonia Veseelégtelenség Perifériás verőérbetegség: Claudicatio intermittens Nyugalmi fájdalom Gangrena Necrosis Magyarországon beteg Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6, Landi A.: Metabolizmus 2012 X évf. 1.sz

3 PAD és ismert Cerebrovascularis (CVD) és
Coronaria (CAD) betegség együttes előfordulása PAD 36.9% 9.5% 39.4% 14.2% CVD CAD Bhatt DL, et al; for the REACH Registry Investigators. JAMA. 2006;295:

4 Anamnesis: tünetek Nincs elég vér - korai stádiumban: fizikai aktivitás során (reversibilis) - előrehaladott stádiumban: súlyos végpontok (irreversibilis)

5 Periferalis obliterativ arteriás betegség
Legfontosabb tünete az intermittáló klaudikáció ( IC ) Latin szó claudico = sántít A betegek 90 %-nál az IC az alsó végtagi arzteriák szűkülete vagy elzáródása miatt alakul ki Az erek felett hallható zörej szűkület következménye ( kb % stenosis mellett hallható csak ! )

6 Rose kritériumok az IC meghatározásához 1
Rose kritériumok az IC meghatározásához 1. Jelentkezik-e fájdalma bármelyik alsó végtagjában járáskor ? Igen Nem 2. Jelentkezik ez a fájdalom álló vagy ülő helyzetben is ? Igen Nem 3. Lábának melyik részén jelentkezik a fájdalom ? Vádliban / vádlikban Nem a vádliban ( Hol ?) 4. Jelentkezik akkor ha siet vagy emelkedőre megy? Igen Nem Soha nem sietek, vagy megyek emelkedőre 5. Jelentkezik a tünete ha sétál vizszintes területen? Igen Nem 6. Megszűnik a fájdalom járásra ? Igen Nem 7. Mit tesz, ha járáskor fájdalom jelentkezik ? Megállok, vagy lassítok Megyek tovább 8. Mi történik a fájdalommal, ha megáll ? Megszünik Nem változik 9. Ha igen, akkor milyen hamar szűnik ? Kevesebb mint 10 perc Több mint 10 perc

7 Alap megfontolások: Az atherosclerosis a teljes érrendszert érinti. A tünetek természetesen függnek attól, hogy melyik szervünket érintik leginkább ( szív, agy, vese, GI rendszer, végtagok ), de mindig keresni kell a betegséget egyéb lokalizációkban is. Mivel a testünk szimmetrikus, mindkét oldalon végzett párhuzamos vizsgálat ( tapintás, hallgatózás )nagy segítséget jelent a pontosabb diagnózisban. Közel 80 %-os diagnózishoz juthatunk az anamnesis és a fizikális vizsgálat segítségével

8 Palpáció Auscultáció Vérnyomás mérés

9 Fizikális vizsgálat: tapintás
Pulzus: hiányzik = 0 gyenge = 1 normál = 2 Kongenitálisan is hiányozhatnak a pulzusok: 1000 gyermek (kor: 1-10 év ) érszükület nélkül 12% hiányzik az art. D.P. 500 fialaember (kor: max 19 év) érszükület nélkül: 8.7% hiányzik az art. D.P. 0.2% hiányik az art. T.P. De: Leng & Fowkes, J Clin Epid.1992;45:1101 Ludbrook et al, BMJ, 1962:1:1724

10 Funkcionális teszt ( 1 ):
Járópadló a klaudikációs távolság megitélésére Standard meredekség 12 % Standard sebesség: 3,2 km/h

11 Funkcionális teszt ( 2 ): Ratchow teszt

12 CW Doppler vizsgálat a. D.P.

13 Boka/Kar index ( doppler index )
Alsó végtagon mért érték DI = Felső végtagon mért érték * Az aDP vagy az aTP közül a magasabb, lábanként ** A két kar közül a magasabb érték Normal: –1.30 Enyhe szűkület: 0.70–0.90 Közepes szűkület 0.40–0.69 Súlyos szűkület <0.40 Nem komprimálható >1.30 ( Mönckeberg sclerosis ) Boka-, lábujj nyomás !!! Boka / Kar index önmagában nem elegendő DM-ben !!!

14 PAD halálozás és a boka / kar index
TASC II

15 Duplex ultrahang 2D kimutatása Doppler mérés Indikációk:
– érfal struktúra, IMT, plaque analízis Doppler mérés haemodinamikai változtások szűkület mértéke (áramlási sebesség alapján) Indikációk: stenosis, occlusio, aneurysma, pseudoaneurysma, AV-fistula, műtét vagy PTA ( percutan transluminal angioplasty ) utáni kontroll

16 Intima Media Thickness

17

18 Angiographia Invazív de gold standard

19 3D CT, MRI közeli jövő

20 A PAD természetes kórlefolyása
Claudicatio intermittens 10 – 35% Tünetmentes PAD 20 – 50% Atípusos lábfájdalom 40 – 50% 5 éves kimenetel Végtag morbiditás CV morbiditás és mortalitás Progrediáló klaudikáció 10 – 20% Kritikus végtag iszkémia 1 – 2% amputáció Nem fatalis CV esemény (MI / stroke) 20% Stabil klaudikáció 70 – 80% Mortalitás 15 – 30% CV ok 75% Nem-CV ok 25% 1. Reprinted from Hirsch AT et al. Circulation. 2006;113:e • 2. Dormandy JA. Eur. J. Vasc. Surg Apr 5 (2)

21 A perifériás érbetegség kezelése
Konzervatív kezelés Cél: szisztémás és lokális események prevenciója, kezelése nem gyógyszeres (dohányzás elhagyása, életmód változtatás, ellenőrzött járásgyakorlatok) Gyógyszeres A nagy CV rizikónak megfelelő szekunder prevenciós kezelés (antihipertenzív, statin, TAG, vércukorkontroll) Járástávolság ( életminőség ) növelése Endovaszkuláris intervenciós terápia Cél: a lokális események kezelése Sebészi kezelés Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001;358:1257–64

22 ( odds ratio, esélyhányados ) 1 2 3 4
PAB rizikók ( odds ratio, esélyhányados ) 1 2 3 4 Nem ( férfi ) Kor ( 10 évente ) Diabetes mellitus Dohányzás Hypertonia Dyslipidaemia Hyperhomocysteinaemia Etnikum ( ázsiai/hispán/ fekete vs. fehér ) C reaktív protein Veseelégtelenség TASC II (7) 22

23 A dohányzás abbahagyásának hatása a
túlélésre PAD betegekben bypass műtét vagy lumbalis sympathectomia után Faulkner et al. Med J Aust 1983;1:217.

24 A dohányosok átlagosan 10 évvel fiatalabban halnak meg
1/Doll/p. 6/Figure 3; col 1/¶2 Angliai dohányos férfi orvosokon végzett felmérés eredményei 97 100 91 Dohányos orvosok Nem dohányos orvosok 81 94 80 81 59 60 59 Túlélők aránya 35 éves kortől % 40 10 év 24 20 26 Key Point Among male physicians in the United Kingdom, current cigarette smokers died an average of 10 years earlier than lifelong nonsmokers. Background This prospective study by Doll and colleagues, used periodically mailed questionnaires to investigate the impact of smoking and of quitting smoking, on the overall mortality of 34,439 male doctors in the United Kingdom from 1951 to Survival curves for percentage survival from age 35 years for male physicians born in 1900–1930 revealed a 10-year shift in overall survival for those who continued smoking cigarettes vs lifelong nonsmokers. This means that, on average, participants who never smoked lived 10 years longer than those who were current smokers. By age 70 years, 81% of lifelong nonsmokers were alive vs 59% of continuing cigarette smokers. A mortality rate of approximately 75% was reached at age 80 years for smokers, but was not reached until age 90 years for nonsmokers. Reference 1. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004;328:1519–1527. 2 4 40 50 60 70 80 90 100 Életkor (évek) 1/Doll/p. 1519/ abstract; col 2/¶3; p. 6/Figure 3; col 1/¶2 Doll R, és mtsai. BMJ. 2004;328:1519–1527.

25 Ajánlás a dohányzásról való leszoktatáshoz
Dohányzó vagy korábban dohányzó betegek esetében minden vizit alkalmával rá kell kérdezni a dohányzási statusra. (Evidencia szint: A) A beteg leszokását tanáccsal és leszokási tervvel kell segíteni, mely magában foglalhatja a gyógyszeres kezelést és/vagy a leszokási programra való irányítást. (Evidencia szint: A) A dohányzó PAD beteggel foglalkozó minden klinikusnak tanácsolnia kell a dohányzás abbahagyását. (Evidencia szint: C) Amennyiben kontraindikáció nem áll fenn, a következő gyógyszeres kezelések egyikét fel kell ajánlani a betegnek: varenicline, bupropion vagy nikotinpótló készítmények. (Evidencia szint: A) Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 Guidelines ACCF/AHA Guideline Recommendations): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2013)

26 A perifériás érbetegség kezelése
Konzervatív kezelés Cél: szisztémás és lokális események prevenciója, kezelése nem gyógyszeres (dohányzás elhagyása, életmód változtatás, ellenőrzött járásgyakorlatok) Gyógyszeres A nagy CV rizikónak megfelelő szekunder prevenciós kezelés (antihipertenzív, statin, TAG, vércukorkontroll) Járástávolság ( életminőség ) növelése Endovaszkuláris intervenciós terápia Cél: a lokális események kezelése Sebészi kezelés Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001;358:1257–64

27 Esemény ráta (% évenként)
ACE-gátló, statin, és vérlemezke gátló terápia rizikó csökkentő hatása PAD-ban No. of Patients APTC* (>9000) (>6000) (4051) (2701) placebo 6.0% aspirin 4.9% CAPRIE* clopidogrel 3.7% placebo 4.4% HOPE* ramipril 3.4% P < 0.001 placebo 6.1% HPS* simvastatin 4.9% P < 0.001 Because of their elevated risk and the benefit of therapy, all PAD patients should be treated with an antiplatelet agent, and ACE inhibitor, and a statin. Based on Antiplatelet Trialists’ Collaboration data, aspirin can be conservatively assumed to reduce the relative risk of MI, stroke, or vascular death by 18% compared with placebo in patients with IC. Thus the annual event rate for imputed placebo can be calculated at 6.0%, which is similar to the placebo event rate in PAD patients in the Heart Protection Study (HPS) trial.1 A post hoc subgroup analysis of PAD patients in the CAPRIE trial showed clopidogrel significantly reduced the risk of MI, stroke, or vascular death compared with aspirin (3.7% vs 4.9% annually for 2 years).2 In a HOPE Study post-hoc subgroup analysis that considered only PAD patients, the ACE inhibitor ramipril significantly reduced the risk of MI, stroke, or death compared with placebo (3.4% vs 4.4% annually for 5 years, P < 0.001).3 In HPS, a post-hoc subgroup analysis of patients with PAD only that compared a statin with placebo found a significant reduction in major vascular events with simvastatin vs placebo (4.9% vs 6.1% annually for 5 years, P < 0.001).4 Keywords: PAD, aspirin, relative risk, MI, stroke, vascular death, IC, CAPRIE, clopidogrel, HOPE Study, ramipril, Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ. 1994;308: CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348: Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000:342; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360;7-22. 1 2 3 4 5 6 7 Esemény ráta (% évenként) *csak a PAD betegekben APTC Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ. 1994;308: CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348: HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342: Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.

28 A perifériás érbetegség kezelése
Konzervatív kezelés Cél: szisztémás és lokális események prevenciója, kezelése nem gyógyszeres (dohányzás elhagyása, életmód változtatás, ellenőrzött járásgyakorlatok) Gyógyszeres A nagy CV rizikónak megfelelő szekunder prevenciós kezelés (antihipertenzív, statin, TAG, vércukorkontroll) Járástávolság ( életminőség ) növelése Endovaszkuláris intervenciós terápia Cél: a lokális események kezelése Sebészi kezelés Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001;358:1257–64

29 Perifériás Obliteratív Artériás Betegség
PAOD Legfontosabb tünete: az intermittáló klaudikáció ( IC ) Latin szó claudico = sántít A betegek 90 %-nál az IC az alsó végtagi artériák szűkülete vagy elzáródása miatt alakul ki Fontaine II stádium ”a”> 200 m < ”b”

30 PAOD megjelenési lehetőségei
Tünetmentes: Tipikus panaszok nélkül ( de általában már funkcionális zavarral ) 50% Típusos klaudikáció: Az alsó végtagi panaszok típusosan jelentkeznek a megfelelő izomcsoportban és reprodukálhatóak ( terhelésre megjelennek és nyugalomban megszünnek ). 15% “Atipusos” lábfájdalom: Olyan alsó végtagi dyscomfort, ami terhelésre jelentkezik, de nem egyértelműen szűnik meg nyugalomban, de reprodukálhatóan jelentkezik adott távolság megtételét követően, vagy megfelel a Rose kérdőív összes kérdéseinek %

31 Ellenőrzött járásgyakorlat
Kontrollált járásgyakorlat javasolt mint kiinduló kezelés klaudikáló betegeknek. Kontrollált járásgyakorlat minimum percig végzendő legalább heti 3 alkalommal, minimum 12 héten keresztül. Circulation 2006, 113:e463-e654 Eur Heart J Nov;32(22):

32 Rendszeres testmozgás javasolt:
- Hypertonia - Iszkémiás szívbetegség - Diabetes mellitus - Visszérbetegség - Perifériás érbetegség eseteiben

33 ANGIOGENESIS ismert útjai
Kompenzáló kollateralizáció

34 IC krónikus kezelése, szekunder prevenció
- Pentoxifillin Naftidrofuryl Hemodilúció Cilostazol Buflomedil ( EU-ban forgalomból kivonva )

35 Klaudikáció gyógyszeres kezelése
Cilostazol (2x100 mg per os ) hatékony a tünetek csökkentésében és a járástávolság növelésében. A vizsgálatok eredménye alapján javasolt mindenkinek a cilostazol adása életminőséget rontó klaudikáció esetén (amennyiben szívelégtelenség nem áll fenn). I IIa IIb III Pentoxifylline ( 3 x 400 mg ) alternatív kezelésként alkalmazható cilostazol hiányában a járástávolság javítására A I IIa IIb III Az L arginin, a propionyl-L-carnitine és a ginkgo biloba hatása nem egyértelműen alátámasztott a klaudikáció javítására. B Circulation 2006, 113:e463-e654 Eur Heart J Nov;32(22):

36 Pentoxifylline Gyógyszercsoport: Methylxanthine ( phospodiasterase gátló ) Befogadott: 1984 Dózis: 3x400 mg Hatás: Hemorheologikum Enyhe vazodilatátor Enyhe thrombocyta gátló

37 Effect of Pentoxifylline on Claudication Distance: Pooled Analysis of US and Scandinavian Studies
US Study: n = 128 Scandinavian Study: n = 150 In Favor of Placebo In Favor of Pentoxifylline ICD Week 24 ACD Week 24 Minimum ICD Week 16-24 Minimum ACD Week 16-24 ICD=intermittent claudication distance ACD=absolute claudication distance Lindgarde, et al. Vascular Medicine. 1996;1: Porter, et al. Am Heart J. 1982;104:66-72. Lindgarde, et al. Circulation. 1989;80:

38 Naftidrofuril perifériás értágító
szerotonin 5-HT2 receptor szelektív blokkolója Plazmaviszkozitást ,5-3 %-al, erythrocita rigiditást %-al haematokrit értékét %-al erythrocyta aggregatiot ,5 %-al KIESWETTER 1988; JUNG 1987 CSÖKKENTI

39 Hemodilúció Hypovolaemiás Hypervolaemiás Isovolaemiás APHERESISEK:
Csak a kóros véralkotók eltávolítása történik és ez kiegészülhet a megfelelő volumenpótlással. - cytapheresis (erythro-, leuco-) - plasmapheresis - célzott apheresisek ( cryoapheresis) - H.E.L.P.

40 27 országban világszerte !
Cilostazol Gyógyszercsoport: Foszfodieszteráz III gátló Befogadott: 1999 ( USA ), 2000 – ( EU ) Dózis: 2x100 mg Hatás: Thrombocyta gátló Vazodilatátor  HDL-cholesterin (10%)  Triglyceride (15%) Gátolja in vitro a simaizom proliferiációt 27 országban világszerte ! 6 millió betegév !

41 Cilostazol hatásmechanizmusa: phosphodiesterase 3 gátlás
Targets cAMP actions (selected) Cilostazol 5’AMP Inhibition of aggregation Inhibition of expression of adhesion molecules platelet PDE3A Inhibition of expression of adhesion molecules Angiogenesis cAMP Endothelial cell A2 Adenosine smooth muscle cell Vasodilatory action Inhibition of proliferation, migration and matrix synthesis Headache A1 ATP Palpitation Tachycardia 5-7/min Cilostazol is a unique antiplatelet agent. It inhibits PDE3 in various cardiovascular systems including plt. It increase the level of cAMP and adenosine. Elevation of cAMP and adenosine in diverse cardiovascular system cardiocyte

42 Cilostazol – pleiotrop hatásai
5.52 Trombocita-gátló és anti-trombotikus hatás Diszlipidémia csökkentése: ↑HDL 10%, ↓TG 26%, ↑ Apo A1 5,7% Gátolja a vaszkuláris simaizomsejt növekedést Gátolja az adhéziós molekulák expresszióját Gátolja a leukociták adhézióját Gátolja az oxidative stresszt Csökkenti az ischemiás-reperfuziós károsodást Elősegíti a re-endotelizációt Elősegíti az angiogenezist It has pleitropic effects “off-target effect”, which is similar with statin: Oxidative stress, ED, inflammation cascade. 42

43 Thrombocyta aggregáció gátlás speciális útja
Az aspirinnel szemben a cilosztazol nem gátolja a prostaglandin I2 (prostacyclin) szintézist. Ez amiatt fontos, mert az endothelium termelte prostacyclin erősítheti cilosztazol thrombocyta aggregációt gátló hatását. A prostaglandin I2 számos egyéb hasznos tulajdonsággal is rendelkezik. Prostacyclin Dawson DL. et al. Circulation 1998;98:

44 Cilostazol vs. Pentoxifylline: Relative Efficacy to Improve Walking Distance in Claudication
Cilostazol 100 mg 2 times/day (n=227) Pentoxifylline 400 mg 3 times/day (n=232) Placebo (n=239) 50 * 40 30 Percentage Change From Baseline MWD (mean) 20 10 4 8 12 16 20 24 Treatment (weeks) MWD=maximal walking distance. *P<0.001 vs pentoxifylline. Reprinted from Dawson DL, et al. Am J Med. 2000;109: with permission from Elsevier.

45 A cilosztazol hatása a járástávolság alakulására és az életminőségre
30 * 260 Placebo Átlagos járástávolság (m) MAXIMÁLIS + 51% * 240 25 Cilosztazol 2×100 mg/nap * 220 200 * Összesített pontszám 20 * * * 180 15 160 140 ** FÁJDALOMMENTES * * + 59% 10 120 * * * * 100 * * 5 80 60 * Cilosztazol 100 mg (n=140) Cilosztazol 50 mg (n=139) Placebo (n=140) 12 kezelési idő (hetek) *p < 0,001 vs. placebo 4 Életminőség kérdőív SF36 24 (hét) Beebe, et al. Arch Internal Medicine 1999;159:

46 Különböző gyógyszerek hatása a maximális járástávolságra
A kezelés cilostazollal történő indítása reprezentálja, hogy ez a leghatékonyabb terápia a maximális járástávolság növelésére. Maximális járástávolság javítása Cilostazol: 75% Naftidrofuryl: 57% Pentoxifylline: 45% (p < ) Guest JF, és mtsai. Cost effectiveness of cilostazol compared with naftidrofuryl and pentoxifylline in the treatment of intermittent claudication in the UK. Current Medical Research & Opinion 2005; 21 (6):

47 Szignifikáns előny cilosztazollal, a kezelt végtaggal kapcsolatos végpontokban (metaanalízis)
J Vasc Surg Jun;59(6)

48 Diabeteses láb A diabeteses betegek száma világszerte (hazánkban is) emelkedik. A diabeteses neuropathia és angiopathia következményeként alakul ki a diabeteses láb, mely rendkívüli módon hajlamosít: bőrnecrosis, lábfekély kialakulására,végtagvesztés veszélyére. A végtag amputációk 50 %-át diabeteses betegekben végzik. Diabeteses PAD betegek (n=78); nyílt, paralel elrendezésű pilot tanulmány Két csoport: A – claudicatio nélküliek – cilosztazolt nem kapók csoportja B – claudikálók csoportja – cilosztazol 2×100 mg/nap Eredmények: A cilosztazol 2x100 mg szignifikánsan csökkentette a lábfekélyek kialakulásának kockázatát 16 hónapos követés során (4,25 % vs 35,48%; p=0.01) További kontrollált vizsgálatok szükségesek a cilosztazol előnyös hatásának kimutatásához a diabeteszes lábfekélyek elsődleges prevenciójában. de Franciscis S, Gallelli L, Battaglia L, Molinari V, Montemurro R, Stillitano DM, Buffone G, Serra R. Cilosztazol prevents foot ulcers in diabetic patients with peripheral vascular disease. Int Wound J May 15. doi: /iwj

49 Cilostasol nem adható - szívelégtelenség (CHF)
- instabil angina pectoris - myocardialis infarctus (<6 hónap) - coronaria-angioplastica (PCI) (<6 hónap) - súlyos tachyarrhythmia a kórelőzményben - aszpirin és clopidogrel együttes alkalmazása mellett - 2 vagy több thr. aggregáció gátló / véralvadást gátló gyógyszer kombinálása mellett - súlyos vese- vagy májelégtelenség - vérzéshajlam - terhesség

50 Aspirin, clopidogrel és cilostazol hatása az átlagos vérzésidőre
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 ** ** * * Vérzésidő (percek) * * Base ASA Clop Cilo ASA + Cilo ASA + Clop ASA + Clop + Cilo Clop + Cilo PURPOSE: Patients with lower-extremity peripheral arterial disease (PAD) face a high risk of cardiovascular morbidity and mortality. Platelet inhibition (PI) significantly reduces this risk. Combination PI is common and increasingly indicated in patients with PAD; however, the effect on platelet function has not been objectively evaluated. Aspirin (ASA), clopidogrel (Clop), and cilostazol (Cilo) are the three most commonly used PI drugs in patients with PAD. A prospective, sequential evaluation of platelet function using the template bleeding time (BT) was performed for PAD patients taking these medications singly and in combination. METHODS: Twenty-one patients with PAD, averaging 65.9 years of age, were studied. Patients were placed on sequential two-week regimens of the following therapies: washout (no PI), ASA (325 mg daily), ASA + Cilo (100 mg twice daily), washout, Cilo, Cilo + Clop (75 mg each day), washout, Clop, Clop + ASA, and Clop + ASA + Cilo. At the end of each phase, trained personnel measured the BT. RESULTS: Baseline bleeding time for the group was / minutes. ASA (BT = /- 3.52) and Clop (BT = /- 5.4) significantly prolonged bleeding time (P < 0.01); however, no significant effect was observed with Cilo alone (BT = /- 2.69). Combined treatment with ASA + Clop (BT = /- 4.59) had a more pronounced effect on BT compared with either agent alone (P < 0.01). The addition of Cilo to either ASA (BT = 8.3 +/- 4.27) or Clop (BT = /- 7.46) or the combination of ASA + Clop (BT = /- 4.69) did not prolong BT. CONCLUSION: All patients with PAD require platelet inhibition, and many require pharmacotherapy for intermittent claudication. The platelet inhibitors aspirin and clopidogrel are used for the reduction of ischemic events. They significantly prolong bleeding time individually and to a greater extent in combination. Cilo is used to improve walking distance in patients with intermittent claudication. When Cilo is added to ASA, Clop, or the combination of the two, there is no additional increase in bleeding time. Therefore, Cilo can be used in combination with other platelet inhibitors without an additional effect on platelet function as reflected by the bleeding time. Error bars demonstrate SE. *P0.05 versus baseline. **P0.05 versus all single agents and versus ASA + Cilo and Clop + Cilo. ASA=aspirin 325 mg qd; Base=baseline bleeding time; Cilo=cilostazol 100 mg bid; Clop=clopidogrel 75 mg qd. Wilhite DB, et al. J Vasc Surg. 2003;38:

51 CASTLE vizsgálat n=1435 Típusa: randomizált, kettős-vak, placebo kontrollált Betegek: PAD - claudicatio intermittens Követési idő: 36 hónap Kezelés: cilosztazol 2×100 mg (sz. e. 2×50 mg) vs placebo Elsődleges végpont: bármely ok miatti halálozás Eredmények: A hosszú távú cilosztazol kezelés - nem befolyásolta az összhalálozást (75%-a CV halálozás) - súlyos vérzések előfordulása nem emelkedett Fejfájás, diarrhoea, palpitáció és oedema gyakrabban fordult elő. A vizsgálatot idő előtt lezárták: kevés eseményszám és gyenge adherencia (>60%-a kiesett)

52 Összefoglalás

53 Köszönöm a figyelmüket !