Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia

Az előadások a következő témára: "Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia"— Előadás másolata:

1 Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia
Klinikai toxikológia Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia

2 A toxikológia helyzete Magyarországon
nem önálló szakterület nincs külön szakvizsga a betegek száma évente ezer 2,75 osztálynak van spec. toxikológiai feladata HBCS finanszírozása javult a betegek 30%-a súlyosnak minősül

3 Sürgősségi Belgyógyászat és Klinikai Toxikológiai Osztály
több mint 40 éve működik ágyszám től 58 (5 ágy intenzív, 12 ágy szubintenzív, 2 ágy elkülönítő) betegforgalom évente 8500 fő, 24 fő/nap 16 orvos, 42 nővér naponta 3 fő ügyeletes felvételi terület Budapest, Pest-megye speciális mérgezetteket az ország egész területéről felveszünk átlagos ápolási idő 1,9 nap halálozás 1,1% gyógyszerkeret 6 MFt/hó betegeink 90%-a toxikológiai beteg

4 Népszerűségi lista (egyéb szerek)
kábítószerek CO, füstbelehelés marószerek allergia klórgáz gomba önakasztás mérges állatok marása

5 Népszerűségi lista (gyógyszerek) az összes mérgezés 45%-ban az alkohol szerepet játszik
benzodiazepinek Andaxin-Noxyron alkohol antidepresszánsok barbiturátok béta blokkolók carbamazepin pirazolon NSAID Ca- antagonisták paracetamol

6 Hol kell ellátni a mérgezetteket ?
a toxikológia a Sürgősségi Betegellátás része a betegek 60%-a 24 órán belül toxikológiai szempontból gyógyul a 30-40% súlyos beteg ellátása centrumba való 24 órában elérhető toxikológiai laboratórium folyamatos és hozzáértő intenzív háttér elérhető antidótumok állandó konziliáriusi háttér krízisellátásban járatos pszichiáter jelenléte 24 órában Következtetés: országosan 2-4 centrum kialakítása a súlyos mérgezettek ellátására

7 Poison Controll Center
24 órában elérhető információs központ mely, elsősorban gyógyszerészeti és orvosi információkat ad de, elérhető legyen a lakosság számára is (?) USA-ban több mint 50 központ, de Európa számtalan országában is működik már. Hazánkban működik a Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat, mely egy PCC alapja lehetne.

8 A toxikológiai diagnosztika
anamnézis, heteroanamnezis betegvizsgálat EKG általános labor vizsgálatok képalkotó diagnosztika endoszkópia speciális toxikológiai vizsgálatok -ágy mellett végezhető vizsgálatok -labor igényű vizsgálatok

9 Anamnezis, heteroanamnezis
mi volt otthon ? szemetes, kuka, WC ellenőrzése orvosi dokumentumok, zárójelentések volt-e már hasonló kísérlete hangoztatta-e suicid szándékát

10 Betegvizsgálat legfontosabb a vitális paraméterek biztosítása
általános belgyógyászati vizsgálati forma követendő score rendszerek-beszéljünk egy nyelven differenciáldiagnosztikai nehézségek (eszméletlen betegeink 5-8%-a stroke-os, kardiogen shockja van)

11 Glasgow Coma Scale szemnyitás spontán 4 felszólításra 3 fájdalomra 2
nincs 1 motoros válasz utasításra 6 fájdalomra elhárító 5 normál flexiós válasz 4 abnormális flexiós tónus 3 extensió 2 nincs válasz 1 szóbeli válasz orientált 5 dezorientált 4 csak szavak 3 csak hang 2

12

13

14 TÜNETORIENTÁLT DIAGNOSZTIKA
A betegvizsgálatot semmi sem helyettesítheti A beteget célszerű ruházatától megfosztva vizsgálni Az alábbi tünetek és gyógyszercsoportok csak kiragadott példák a több mint 6000 gyógyszer és 1 millió kémiai szer okozta elváltozásból

15 Szűk pupillák, bradypnoe
Ópioidok Cholinesterase inhibitorok Clonidine Phenothiazinok

16 Ópiátok légzésdepresszió miosis (szűk pupillák)
kulcsszavak légzésdepresszió miosis (szűk pupillák) tudatállapot beszűkülése klinikai válasz a naloxone-ra heroin

17 Antidótumok Nalmefene Naltrexone Naloxone 25 mg heroint 1 mg naloxone
„semlegesít”, 1 percen belül hat, 45-60 percig tart hatása

18 Nem kardiogén tüdőödéma
hypoxia prekap. pulm. hypert. csökkent pulm.kap. perm folyadék kilépés allergiás reakció direkt hatás a az alveoláris membránra Tünetek: rózsaszín köpet, cyanózis, légzési elégtelenség, beszű- kült tudatállapot Heroin fogyasztást követően 2 órán belül, methadone túladagolás után 6-12 órával jelentkezik

19 Cianózis CNS depresszánsok
Anilin festékek ill. methemoglobinemiát okozó szerek

20 Tág ill. középállású pupillák, bradypnoe
benzodiazepinek

21 Csoportosítás hatékonyságuk alapján felezési idejük alapján
nagy pl. Dormicum,Xanax,Rivotril közepes pl.Seduxen, Rudotel kicsi pl.Gerodorm, Eunoctin felezési idejük alapján ultrarövid (<5 óra) pl. Dormicum, Lendormin rövid (5-15 óra) pl.Xanax, Gerodorm,Signopan közepes (15-40 óra) pl.Rohypnol, Eunoctin hosszú (>40 óra) pl.Rivotril, Seduxen, Elenium

22 Farmakokinetika therapiás indexük széles
gyenge bázikus szerek, melyek a duodenum pH-ján szívódnak fel leginkább  hatásuk lassabban alakul ki, mint a barbiturátoké fehérjekötődésük magas (85-90%) - kivéve Xanax-70%, megoszlási terük alacsony zsíroldékonyságuk különböző májban metabolizálódnak (oxidatio - glucuronid conjugatio) - farmakológiailag aktív hosszú felezési idejű metabolitok a conjugált metabolitok vesén át ürülnek

23 A mérgezés tünetei CNS tünetek
nystagmus, dysarthria, sedatio,delirium, coma (mély coma ritka), anterograd amnesia minimális cardiorespiratoricus instabilitás enyhe tensio, szívfrekvencia csökkenés, légzésdepresszio neuromuscularis tünetek meglassult mozgások, ataxia, hypotonia gastrointestinalis tünetek hányinger, hányás, hasmenés, ritkán incontinentia

24 Therapia döntően supportiv, tüneti therapia
decontaminatio - aktív szén antidótum therapia - flumazenil(Anexate) eliminatív eljárások - effektivitásuk nem bizonyított

25 Flumazenil használatának kontraindikációja
Epilepszia Ismert benzodiazepin érzékenység Tartós BZD kezelés (megvonás) Anesztézia esetén, ha a neuromuscularis blokk még fennáll Koponyasérülés (emeli az ICP-t) Amennyiben más gyógyszer fogyasztása is fennáll

26 Tág pupillák, tachycardia
TCA (száraz nyh. meleg végtagok, görcsök) AMP, mAMP, COC (hallucinációk, agitáltság) Anticholinerg szerek (hyperreflexia, myoclonus) Antihisztaminok

27 Fokozott nyálelválasztás
Organofoszfátok Karbamátok

28 Antikolineszterázok a. organofoszfátok: irreverzibilis kolinesteráz bénitás (Bi 58, Unifosz, Zolone) b. carbamátok: reversibilis kolineszteráz bénitás (Chinufur, Temik)

29 TOXICITÁS MECHANIZMUSA I.
foszfát-észter kötéssel kapcsolódik a kolineszteráz enzimhez a megfelelő idegvégződéseknél az acetilkolin felhalmozódik a kötés átlagosan 24 órán belül alakul ki (ageing)

30 TOXICITÁS MECHANIZMUSA II.
az érintett receptorok: muscarin: kolinerg effektor sejtek nikotin: vázizom neuromusculáris junkciók, vegetatív ganglionok CNS

31 TÜNETEK muscarinerg tünetek: stenocardia, nehézlégzés, bronchus constrictio, fokozott bronchiális váladékképzés, köhögés, tüdőödéma, pneumonitis (CH tartalom esetén), cianózis, orrfolyás GI tünetek, izzadás, nyálzás, könnyezés bradycardia, hypotonia, PF, KT pupillaszűkület nikotinerg tünetek: izomremegés-, gyengeség, szimpatikus izgalmi tünetek CNS tünetek: agitáció, görcs, kóma

32 TERÁPIA légút- és vénabiztosítás, szupportív terápia
külső dekontamináció, antidótum adása gyomormosás 6-8 órán belül orvosi szén HP

33 ANTIDÓTUMOK atropin: antagonizálja a muscarinerg és CNS tüneteket dozirozás a klinikum alapján: 0,5-10 mg, iv, szükség szerint ismételve, ill folyamatos infúzióban a dozirozás indikátora: szekrétumok és bronchiális váladékképződés csökkenése pralidoxim-klorid (PAM, Protopam): reaktiválja a kolineszteráz enzimet, a további enzimgátlást megakadályozza dozirozás: 2 g telítő dózis, majd mg/h folyamatos infúzió órán át, tünetektől függően

34 Cerebelláris tünetek,nystagmus, ataxia
Antikonvulzánsok (phenytoin, CBZ) Alkohol

35 Alkoholmérgezés Csökkent myocardiális kontraktilitás
Perifériás vasodilatatio és hipotensio Hypoglykaemia Ionháztartás zavarai (hypo tünetek) Wernicke encephalopathia Légzészavarok (aspiráció, bradypnoe)

36 Terápia Vitális paraméterek biztosítása
Lélegeztetés GD dekontamináció Sze. szedálás az intubációhoz! Vércukorszint rendezése (gyerek!) Kihüléstől védeni a beteget

37 Carbamazepin Azepal Carbamazepin B Finlepsin Neurotop Stazepine
Tegretol Temporol Timonil

38 1963 óta használják trigeminus neuralgia, focalis epilepsia, neurogen fájdalom, pszichiátriai megbetegedések a mérgezés tünetei elsősorban anticholinerg tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete hasonlít az imipramine-hoz

39 Farmakokinetika szérumkoncentráció csúcs 24 h is lehet
igen hosszú eliminációs felezési idő (55 h) aktív metabolit felezési ideje 10 h is lehet aktív metabolittal rendelkezik felszívódása igen lassú enterohepatikus kőrforgás

40 Szérumszint Terápiás szint 4-8 mg/l 8-16 mg/l enyhe mérgezés
16-30 mg/l súlyos mérgezés 30 mg/l felett életveszélyes Legmagasabb mért vérszint 120 mg/l

41 Tünetek enyhe mérgezés: ataxia, nystagmus, dystonia, sinus tachicardia
súlyos mérgezés: myoclónus, hyperthermia, coma, légzési elégtelenség, AV blokk, bradycardia, QT szakasz megnyúlása (TCA ) a coma ciklikus lefolyású, melynek a felszívódás elhúzódása és az enterohepatikus kőrforgás az oka igen magas az aspiráció veszélye !!

42 igen fontos a 4-6 óránkénti szérumszint
jelentősen különböző szinteket mérhetünk mikor kezdődjön a hemoperfúzió ? hemoperfúziót követően akár magasabb is lehet a szérumszint

43 Terápia tünetmentes betegeket min. 6 órán keresztül obszerválni !
vitális paraméterek biztosítása intubáljam e a még jó állapotú beteget ? spec. antidótuma nincs bélmosás endogén és exogén hemoperfúzió Na-bikarbonát adása megnyúlt QT esetén

44 a toxikológus nem szereti mivel…
a retard készítmények az ellátó szempontjából a szert kiszámíthatatlanná teszik szabad piacon kapható ellátási költsége magas (súlyos beteg esetén eFt) igen sok aspirációs szövődmény …de szerencsére mérgezés csak olyan betegeknél fordul elő szinte akik rendszeresen szedik a gyógyszert.

45 Extrapiramidális jelek
Phenothiazinok Haloperidol Metoclopramide Th.: Akineton

46 Antipszichotikumok Triciklikus vegyületek Butirofenonok Benzamidok
fenothiazinok tioxanténok dibenzepinek Butirofenonok Benzamidok Egyéb heterociklusos vegyületek

47 Néhány készítmény P:phenothiazin, T:thioxanten, B:buthyrophenon, D:dibenzodiazepin, Egy.:egyéb E:extrapiramidális hatás, A:anticholinerg hatás, H:hypotensio

48 Toxicitás Cardiovascularis Központi idegrendszeri

49 Cardiovascularis Anticholinerg hatás-tachycardia
Αlfa-adrenerg hatás-hypotensio Quinidin szerű membrándepresszív hatás

50 Központi idegrendszeri
Anticholinerg hatás, szedatív hatás-központi idegrendszeri depresszió Alfa adrenerg blokád-szűk pupillák Centrális dopamin receptor blokád-extrapiramidális disztónikus reakciók ?-görcsök ?-hőreguláció zavara

51 Farmakokinetika Erősen kötődik a plazmafehérjékhez (kiv. risperidon, benzamidszármazékok Eloszlási térfogatuk nagy Eloszlásuk gyors Kiürülésük lassú Általában a májban metabolizálódnak

52 Toxikus dózis Extrapiramidális reakciók, anticholinerg mellékhatások, hypotensió gyakorta jeletkezik th.-s adagok mellett Szedatív hatással szemben tolerancia alakulhat ki Toxikus dózis széles határok között mozog, rendszeres szedők „többet bírnak” Túladagoltak általában a rendszeres szedők közül kerülnek ki

53 Tünetek Szedálás Szűk pupillák Szájszárazság Száraz bőr
Enyhe mérgezés Súlyos mérgezés Szedálás Szűk pupillák Szájszárazság Száraz bőr Vizelet retentio Clozapin-hypersalivatio Kóma Görcsök Légzési elégtelenség QT, QRS szakasz megnyúlás Hyperthermia

54 Tünetek Extrapiramidális hatások Torticollis Rágóizom spazmus
Oculogyriás krízis Bradykinesia

55 Terápia: tüneti és szupportív
vegetatív paraméterek biztosítása gyomormosás csak 1 órán belül javasolt hánytatás kontraindikált antidótuma nincs görcsök: diazepam, phenytoin hypotensio: volumen, dopamin arrhytmia: lidocain, phenytoin QT megnyúlás: bicarbonat 1-2 mEq/kg agranulocitózis: G-CSF, agranulocytosis észlelését követő 48 órán belül extrapiramidális hatások: Akineton

56 Görcsök TCA Theophyllin Antihisztaminok Antikonvulzánsok
Phenothiazinok INH Th.: Tüneti INH: pyridoxin megadózis Sze. narkózis

57 Hyperthermia AMP, mAMP, COC (hypertensio, tachycardia, agitáció)
Neuroleptikus Malignus Szindróma (zavartság, eszmélet szintje változik, izomridgiditás, tremor, izzadás) Szerotonin szindróma (agitáció, clonus, tremor, hyperreflexia, izzadás, tachycardia) Szalicilátok (tachycardia, metabolikus acidózis, hyperventilláció) Lithium TCA Antihisztaminok

58 Neuroleptikus Malignus Szindróma
hyperthermia izom merevség metabolikus acidózis zavartság csak ezen 4 kritérium együttes megléte esetén

59 Therápia azonnali fizikális hűtés és gyógyszeres lázcsillapítás
folyadékpótlás lélegeztetés dantrolene 1,25-1,5 mg/kg szerencse és véletlen

60 Hypothermia alkoholok barbiturátok ciklikus antidepresszánsok
hipoglikémiát okozó szerek ópioidok phenotiazinok colchicine lithium

61

62 Enyhe hypothermia Maghőmérséklet: 34-36 oC között
A hőszabályozás a hőtermelést fokozza. Anyagcsere felgyorsul O2 fogyasztás nő Pulzusszám emelkedik RR emelkedik Hyperventillatio Izomtónus nő / izomremegés, didergés / Perif. vasoconstrictio Alacsonyabb hőmérsékleten új egyensúlyi állapot alakul ki. / Kompenzált stádium./ A beteg tudatállapotát az amnesia, apathia jellemzi.

63 Közepesen súlyos hypothermia T: 34- 30 oC között
Hőszabályozás kimerül, maghőmérséklet csökken, a test egyre inkább a környezet hőmérsékletét veszi fel. Decompensalt stadium alakul ki. Tünetek: -bágyadtság, fáradtság, álmosság tudatzavar, hallucinációk hyporeflexia myocardium kontraktilitása perctérfogat RR szöveti hypoperfusio központi légzésdepresszió, hypoventillátio

64 Súlyos hypothermia T < 300C
Eszméletlenség, tudatzavarok Szívizom kontraktilitás tovább csökken Sinus csomó direkt depressziója bradycardia,pitvari rítmuszav. Szöveti hypopesrfusio tovább romlik, szervkárosodások (vese, máj, hasnyálmirigy) toxikus anyagok, anyagcsere végtermékek felszaporodnak, metabolikus acidózis alakul ki

65 Vér viszkozítása növekszik
Hypoventilláció, apnoe, következményes resp.acid. Hyporeflexia Izomrigiditás, neur.status nehezen vizsgálható Pupillák tágak Coagulopathia az enzimreakciók gátlása miatt

66

67 Hasi görcsök, hasmenés, tacycardia, hallucinációk
Alkohol BZD Ópiát megvonási szindróma

68 Alkoholmegvonási tünetegyüttes
Agitáció, zavartság, hallucinációk Hipertonia Dehidráció Ionzavarok Rhabdomiolízis Instabil hemodinamika Hiperpirexia

69 Terápia Szedálás (benzodiazepinek) Folyadékpótlás Lázcsillapítás
Nootropikumok Görcsgátlás (bzd., carbamazepin)

70 Bronchospazmus Béta blokkolók Füst inhaláció Hydrocarbon aspiráció
Organofoszfátok Irritáns gázok inhalációja

71 Terápia Légzési elégtelenség esetén narkózisban intubálás, lélegeztetés Béta2 mimetikumok adása Theophyllin származékok Szteroid(?) Surfactant

72 Megnyúlt QRS Béta blokkolók Digitálisz Hyperkalaemia TCA
Phenothiazinok Quinidin

73 Szívglikozidok Digitális, egyes növények alkaloidjai Támadáspontok
Na-K-pumpa autonóm idegrendszer AV-csomó központi idegrendszeri struktúrák

74 Szívglikozidok Főbb tünetek gastrointestinalis (hányás, egyéb)
idegrendszeri (perifériás, központi) ritmuszavarok (bradycardiák, tachyarrhythmiák, ES)

75 Szívglikozidok Therapiás lehetőségek, alapelvek decontaminatio
ismételt carbo medicinalis K, Mg, nitrát, oxigén antiarrhythmiás kezelés (phenytoin, atropin, pacemaker) digitalis-antitest

76 Cyclikus antidepresszánsok

77 Néhány készítmény

78 Farmakokinetikai tulajdonságok
terapiás tartományuk szűk jól, gyorsan felszívódnak - lipofil vegyületek májban metabolizálódnak - aktív metabolitok first pass metabolizmusuk % enterohepatikus recirkulációjuk jelentős fehérjekötődésük magas > 90 % megoszlási térfogatuk (Vd= L/kg) nagy felezési idejük hosszú (8-92 óra) renális excretio alacsony %

79 Hatásmechanizmus reuptake gátlás antikolinerg (antimuszkarin)
antihisztamin -receptor bénító GABA- receptor gátló membránstabilizáló („kinidinszerű”) hatás

80  - receptor blokkoló hatás
1 (2 )receptor affinitás szisztémás vazodilatáció  hipotenzió

81 Membránstabilizáló („chinidinszerű hatás”)
gyors Na+-csatorna gátlás  depolarizáció nyúlik K+-csatorna gátlás  repolarizáció nyúlik Ca2+ gátlás ? QRS, QT, PR megnyúlás, ST-T eltérések  ritmuszavarok, vezetési zavarok

82 Antidepressant Overdose Risk Assessment (ADORA)
QRS  0,1 s arritmiák vagy vezetési zavarok alterált mentális status (GCS< 14) görcs légzésdepresszió (< 8/min vagy asszisztált ventilláció) hipotenzió (szisztólés RR < 90 Hgmm) ADORA klasszifikáció: Low Risk: egyik kritérium sincs meg; High Risk: egy v. több kritérium jelenléte az első 6 órában Fulke GE, Identifying Toxicity Risk Early After Antidepressant Overdose, Am J of Emerg Med 1995;13;

83 Terápia szupportív, tüneti terapia
dekontaminácio (>10 mg/kg, 6 órán belül) aktív szén adása-1 g/kg (ismételten is ?) alkalizálás: NaHCO3, hyperventillatio TCA elleni antitestek plazmaferezis ?

84 Tüneti terápia ritmuszavar esetén
arrithmiák Cave I/A, I/c, Ca-antagonista! sinus tahikardia SVPT alkalizálás szinkronizált kardioverzio refrakter tahikardia, ineffektiv alkalizálás, hemodinamikai zavar

85 Tüneti terápia ritmuszavar esetén
VT alkalizálás lidocain (1 mg/ kg bolus, majd 2-4 mg/perc) ineffektivitás esetén kardioverzió Torsades de pointes - magnesium, isoprenalin infusio, pacemaker VF defibrillálás bikarbonát korai használata, hyperventillácio adrenalin lidocain ineffektivitás esetén -blokkolók

86 Tüneti terápia ritmuszavar esetén
bradikardia, AV blokk alkalizálás isoprenalin (0,5-5 g/ perc) pacemaker refrakter szívmegállás CPR minimum 1 órán át légzési elégtelenség intubácio, lélegeztetés hypertermia - fizikális hűtés

87 NaHCO3 - alkalizálás 1-2 mEq/kg NaHCO3 bólusban, majd folyamatos infúzió artériás pH 7,45- 7,5 között legyen indikációi: QRS > 0,1 s ritmuszavarok, vezetési zavarok volumen refrakter hipotenzió acidózis

88 Tachycardia AMP, mAMP COC PCP Theophyllin Atropin Antihisztaminok
Pajzsmirigy hormonok

89 Theophyllin 2-izgalom, katekolamin-release, adenozin-antagonizmus
A szérumszint és a klinikai tünetek szorosan korrelálnak PR esetleg , QRS, QTc nem változik következmény: tachycard ritmuszavarok: ST, SVT, VT, VF, pitvarfibrillatio felgyorsulása extrasystolék: SVES, VES th: propranolol, esmolol, adenozin, hemoperfúzió

90 Bradycardia antiarrhythmias szerek (1a, 1c) béta-blokkolók
kálcium csatorna blokkolók carbamatok clonidine ciklikus antidepresszánsok digoxin lithium metoclopramide ópiátok, ópioidok organofoszfátok physostigmin propoxyphene quinidin

91 Ca-csatorna blokkolók
Ca-csatorna típusok: L, N, T (P, Q, R) Ca-csatorna blokkolók főbb csoportjai: dihidropyridinek benzotiazepinek fenilalkilaminok

92 Ca-csatorna blokkolók
Főbb tünetek: hipotenzió, shock (volumen refrakter) negatív inotrópia, dekompenzácio bradikardia, AV-blokk - tahikardia

93 Ca-csatorna blokkolók
Terápiás lehetőségek, alapelvek: dekontaminácio volumen - kolloid calcium dopamin, noradrenalin, adrenalin atropin, 4-aminopyridine pacemaker glucagon plazmaferezis

94 4-aminopyridine Pymadin néven Bulgáriában van forgalomban
Gátolja a calcium beáramlását a sejtfalon keresztül Pozitív inotróp hatású Mind a hypotenziót, mind az AV blokkot képes antagonizálni

95 Plazmaferezis Végezzük, vagy ne ?
Tapasztalataink azt mutatják, hogy van haszna 6 betegen végeztük (5 túlélő) Akut szakban a befolyásolhatatlan hipotenzió és ritmuszavarok igen jól kivédhetők

96 Verapamil és norverapamil plazmaszintek a plazmaferezis
megfelelő időpontjaiban

97 Hypotenzió Szimpatolitikus szerek (béta blokkolók, bretylium, ópiátok, clonidine, reserpine) Membrán depresszáns szerek (TCA) Barbiturátok Ca-antagonisták Szedato hipnotikus szerek Meprobamat

98 Meprobamat Hypotenzió Beszűkült tudatállapot
Therápia: folyadékpótlás, vazoaktív szerek, légútbiztosítás, lélegeztetés sz.e. HD

99 Barbiturátok Csoportosítás
Hatástartamuk alapján ultrarövid - Novopan (hexobarbital) rövid - Hypnoval-Calcium (cyclobarbital) közepes - Dorlotyn, (amobarbital), Etovaletta, (butobarbital) hosszú - Sertan, Sevenal, Sevenaletta, Mysoline, (phenobarbital) kombinacióban más szerekkel - Tardyl, Belloid, Belletoval, Meristin, Troparinum comb., Germicid, Hypanodin, Salvador, Demalgonil

100 Farmakokinetika therapiás indexük BZD-eknél jóval alacsonyabb
gyengén savas molekulák, a gyomor pH-ján zsíroldékonyságuk miatt gyorsan felszívódnak májban microsomális oxidatio, glucuronidatio és glikolizáció révén viszonylag lassan metabolizálódnak - inaktív metabolitok phenobarbital enterohepatikusan recirculal vízoldékony glucuronidok és glikozilált származékok a vesén keresztül ürülnek (phenobarbital 20-30%-a változatlanul) megoszlási terük kicsi; fehérjekötődés: 20-86% (rövid hatásúaké nagyobb)

101 Tünetek Hideg bőr Szapora pulzus Cyanosis Hypotensio Hypothermia
Hypovolemia Bullosus bőrelváltozások Szűk, kerek, egyenlő pupillák (de lehet anisocoria, accomodatios zavar is, sőt tág fénymerev is) Nystagmus

102 Terápia -GCS 8 alatt intubációs védelemben -shocktalanítás
-gyomormosás -orvosi szén -vizelet alkalizálás -forszírozott diurézis -antidecubitus kezelés -gépi lélegeztetés -életfunkciók monitorizálása 2 mg% feletti vérszint esetén hemoperfúzió

103 Hypertonia AMP és derivátjai COC Ephedrin Epinephrine LSD
MAO inhibitorok Anticholinerg szerek Nikotin

104 A kokain myocardiumra kifejtett akut hatása
Tachycardia Hypertenzió Megnövekedett myocardium oxigén igény Coronaria vasoconstrictio

105

106 Vazospazmus α-adrenerg stimuláció okozza
Phentolamine és α-adrenerg antagonisták szüntetik Propranolol és β-adrenerg antagonisták súlyosbítják Atherosclerotikus stenosis helyén a vazospazmus fokozottan fordul elő A sérült endothel nem képes elegendő endothel relaxing faktort termelni, így itt fokozottan érvényesül az α–adrenerg hatás. Mivel a kokain cocaethylen aktív metabolitja - mely a májban ke- Letkezik- fokozottabb vazokonstrikciós hatással bír, és felezési ide- je is hosszabb (60 perc vs. 150 perc), ezért kokain fogyasztást kö- vetően órákkal is kialakulhat vazokonstrikció.

107 Tachycardia, hypertensio
Emelkedett katekolamin szint okozza Az emelkedett β-adrenerg tónus emeli a szívfrekvenciát, csökkenti a diasztóle idejét, növeli a myocardium oxigén igényét, melyek következménye ritmuszavar

108 Terápia „normál” AMI esetén a β-blokkolók használata javasolt
Kokain okozta AMI esetén adásuk kontraindikált α- antagonisták adása javasolt (Regitine) Propranolol indukálta β blokád csökkenti a véráramlást a fokozott α stimuláció miatt. Egyéb β blokkolók adásától sem várhatunk hasznot. Ca-csatorna gátlók adása javasolt. Hatásuk még nem tisztázott, de a klinikai tapasztalatok ezt mutatják.

109 Hypoxia hypoventillatio aspiráció pneumonia
kardiogén tüdőödémainert gázok inert gázok bronchospasmus alveolaris bevérzések pneumothorax cellularis hypoxia nem kardiogén tüdőödéma

110 CO MÉRGEZÉS színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz
bármely széntartalmú anyag tökéletlen égéséből keletkezik (füst, kipufogó gáz, cigaretta)

111 TOXICITÁS MECHANIZMUSA
250-szer nagyobb affinitással kötődik a hemoglobinhoz, mint az oxigén, így a vér oxigénszállító kapacitása csökken, oxyhemoglobin dissociációs görbe balra tolódik gátolja a sejtekben a citokróm oxidázt

112 TOXIKUS DÓZIS 1200 ppm: egészséget veszélyeztető mérgezést okoz
munkahelyi limit 25 ppm

113 TÜNETEK fejfájás, zavartság, hányinger, (szívbetegeknél angina, esetleg miokardiális infarktus) alsó végtagi izomgyengeség, vizelési, székelési inkontinencia, gondolkodási nehézség, kóma, görcsök, szívritmuszavar, hypotonia, halál

114 TÜNETEK- KRÓNIKUS MÉRGEZÉS
fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom, gyengeség, intellektuális hanyatlás, paresztéziák, látási zavar laboreltérések: vvt, fvs  angina, EKG eltérések: repolarizációs zavar COPD tünetei

115 MÉRGEZÉS FOKOZATAI ENYHE: - COHb < 30%- - általános tünetek
KÖZEPES: -COHb: % - általános tünetek, markáns szív és CNS eltérések nélkül SÚLYOS: - COHb > 40% és/vagy szív és CNS tünetek, függetlenül a COHb szinttől

116 KEZELÉS supportív th.: légút- és vénabiztositás decontamináció
antidótum: 100% oxigén belélegeztetése: 6 óráról 1 órára csökkenti a COHb féléletidejét hyperbarikus oxigén - 100% oxigén, 2-3 atm nyomáson: a COHb féléletideje 20 percre csökken

117 CO2 „MÉRGEZÉS” színtelen, szagtalan, a levegőnél nehezebb gáz
erjedési folyamatoknál keletkezik tipikus előfordulás: borospincékben, ősszel, a must erjedésekor 10-20 %-s telítettség esetén már veszélyes

118 HATÁSMECHANIZMUSA kémiai hatása nincs, nem mérgező
belégzése hipoxiát, fulladást okoz

119 TÜNETEK enyhe eset: fejfájás, szédülés, fülzúgás, tachycardia, tachypnoe, hányinger, gyengeség, aluszékonyság súlyos eset: előbbiek, valamint központi idegrendszer izgatása, majd bénítása  légzésbénulás, halál

120 TERÁPIA a mérgezett megfontolt kimentése O2 inhaláció
szupportív terápia

121 KLÓRGÁZ MÉRGEZÉS szúrós szagú gáz
fertőtlenítésre, fehérítésre, műtrágya gyártásra használják igen gyakori háztartási baleset: hypo- és sósavtartalmú tisztítószerek összeöntése során keletkezik

122 TOXIKUS HATÁS a légutak nyálkahártyáin vízzel sósavat képez, mely erősen irritáló hatású

123 TÜNETEK száraz ingerköhögés, nehézlégzés, cyanosis, orrfolyás, könnyezés, mellkasi fájdalom, tüdőödéma, pneumonitis súlyos esetben glottis és bronchusgörcs, fulladás

124 TERÁPIA kimentés a gáztérből tünetileg köhögéscsillapitás
fájdalmas nyálkahártyákra helyi érzéstelenités (Lidokain) Calcium- gluconikum( Calcimusc 10% ?) steroid(SoluMedrol, Di-Adreson) lélegeztetés ágynyugalom

125 Lehelet szaga Aceton aceton, isopropyl alkohol Keserű mandula cianid
Fokhagyma arzén, organofoszfát Rothadt tojás HS Hazai szájápolási kultúra a béka feneke alatt van !!

126 EKG minden betegről kötelező 12 elvezetéses EKG vizsgálat
észlelt ritmuszavar esetén folyamatos monitorizálás állandó CPR elérhetőség

127 Labordiagnosztika célszerű csomagokban gondolkozni HbCO, MetHb ASTRUP
vizelet myoglobin se osmolalitás osmolar gap anion gap

128 Képalkotó diagnosztika
Rtg felvételek UH Doppler CT

129 Endoszkópia GI dekontamináció-endoszkópos gyomormosás
marószer ivását követőena nyelőcső, gyomor, duodenum statusának felmérése GI dekontamonációt követő iatrogen sérülések diagnosztikája

130 Tünetek felmaródások, nekrózisok a szájban, garatban
retroszternális, epigasztriális fájdalom akut hasi tünetek stridoros légzés, légzési elégtelenség lecsurgási nyomok

131 Kötelező a megfelelő fájdalomcsillapítás shocktalanítás
légzési elégtelenség esetén korai intubálás, tracheotomia, lélegeztetés súlyos maródás esetén centrális véna biztosítása /lehetőleg 3 lumenű kanüllel/

132 TILOS Gyomormosás A szer „semlegesítése” Tej itatása Orvosi szén adása
Hánytatás

133

134 Toxikológiai laborvizsgálatok
ágy mellett végezhető vizsgálatok labor igényű vizsgálatok Ismerve magunkat orvosokat szinte csak a gyorsteszteket javasolom. Ha már kémcső és vegyszer is kell az analízishez akkor baj van.

135 Gyorstesztek benzodiazepinek (BZD) 300 ng/ml
barbiturátok (BAR) ng/ml ópiátok (MOR) ng/ml triciklikus antidepresszánsok (TCA) 1000 ng/ml tetrahidro-cannabinol (THC) ng/ml amphetamin (AMP) ng/ml metamphetamin (M-AMP) ng/ml methadone (MTD) ng/ml phencyclidine (PCP) ng/ml

136 Ezen teszteken kívül osztályunkon az alábbi gyorsteszteket használjuk
Terhességi teszt Procalcitonin Széklet vér gyorsteszt HIV Hepatitis gyorstesztek Tuberkulózis gyorsteszt Helicobacter pylori gyorsteszt

137 Osmolar gap Emelkedett osmolar gap Mért-kalkulált osmolalitás
Normál:-5-+5 Kalkulált osmolalitás= 2xNa v.glukóz/18+BUN/2.8=290mOsml/l Na meq/l, glukóz, BUN mg/dl Aceton Ethanol Ethyl éter Glikolok Isopropyl alkohol Mannitol Methanol Veseelégtelenség Alkoholos ketoacidózis Diabéteszes ketoacidózis Laktát acidózis

138 Disulfiram-ethanol kölcsönhatás
Kipirulás Fejfájás Légszomj Szédülés Hányinger Orthosztatikus hipotenzió Th.: tüneti

139 Anion gap Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l
Emelkedett anion gap acidózis Acetaminophen Béta adrenerg szerek CO Cianid Hidrogén szulfid Vas INH Szalicilátok Theophyllin Etilén glikol Savak Formaldehid Ibuprofen Valproa sav Methanol Anion gap=Na-Cl-HCO3 Normál: 8-12 meq/l

140 Az etilénglikol sorsa a szervezetben
ADH: alkohol dehidrogenáz ALDH: aldehid dehidrogenáz KEZELÉS -etanol adása -Fomepizol adása -hemodialízis TÜNETEK -sav-bázis háztartás zavara -tudatzavar -veseelégtelenség ADH inhibítor

141 Vércukor szint hyperglikémia hypoglikémia Béta2 adrenerg szerek
Koffein Kortikoszteroidok Diazoxid Glukagon Theophyllin Thiazide diuretikumok Ethanol Inzulin Orális antidiabetikumok Propranolol Szalicilát Valproa sav Veseelégtelenség Májelégtelenség Koplalás

142 seK hyperkalemia hypokalemia Alfa adrenerg szerek ACE inhibitorok
Béta blokkolók Digitálisz Fluorid Lithium Kálium Veseelégtelenség Rhabdomyolízis Bárium Béta adrenerg szerek Koffein Diuretikumok Epinephrin Theophyllin Szerves oldószerek

143 seNa hypernatremia hyponatremia Lactulose Lithium Mannitol
Gasztroenteritisz Na túladagolás Valproa sav Túlzott sörfogyasztás (4l/nap) Diuretikumok Iatrogen folyadék terhelés Amytriptyline Phenothiazin SIADH Oxytocin

144 Vesefunkciós értékek Veseelégtelenséget okozhatnak
Acetaminophen Amanita phalloides NSAID Bromátok,klorátok Klórozott hidrocarbonok Cortinarius sp. Gombák Cyclosporin Etilén glikol Nehéz fémek Arzén Amphetamin Cocain Hyperthermia Phencyclidine Status epilepticus Strychnine direkt nefrotoxikus hatás hemolysis rhabdomyolysis ( CPK )

145 Májfunkciós értékek Májkárosodást okozhatnak Acetaminophen
Amanita phalloides Arzén Klórozott hydrocarbonok Réz Ethanol Halothane Vas Nitrózamin Fenol Foszfor Thallium Valproa sav

146

147 Phalloides szindróma gyilkos galóca

148 toxinjai amanitin falloidin virotoxin
olyan oligopeptidek, melyeket a szervezet nem tud lebontani, a sejtekben a DNS-től függő RNS polimeráz gátlásán alapul, így a sejtekben megszűnik a fehérjeszintézis

149 tünetek gasztroenteritisz a gomba elfogyasztása után 14-24 órával
látszólagos remissziós fázis órán belül máj- és veseelégtelenség kialakulása 3-6 nappal a fogyasztás után Toxikus dózis 0,1 mg/kg

150 terápia fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel
A terápia tele van „may be”-vel dekontamináció penicillin 1 ME/kg/nap Sylmarin mg/kg Fluimucil antidot. 5g/nap lactulose neomycin szupportív terápia májtranszplantáció hemoperfúzió fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel szupportív terápia IGEN MAGAS KÖLTSÉGIGÉNY halálozás 15-40%

151 Vizelet üledék Kálcium oxalát kristályok megjelenése utalhat etilénglikol mérgezésre

152 Sav-bázis háztartás zavarai
Respiratórikuis acidózis Metabolikus alkalózis Ópioidok Szedatív-hipnotikumok Barbiturátok Botulizmus Tetanusz Diuretikumok Antacidok Penicillinek

153 Sav-bázis háztartás zavarai
Respiratórikus alkalózis Szalicilátok Szimpathomimetikumok Hypoxia Májelégtelenség Szív elégtelenség Korai szepszis Shock

154 Speciális toxikológiai ellátás
dekontamináció forszírozott diurézis hemodialízis hemoperfúzió plazmaferezis

155 dekontamináció beteg lemosása hánytatás gyomormosás hashajtás bélmosás
orvosi szén

156 Külső dekontamináció növényvédő szerek marószerek élősködők
rádióaktiv szennyeződések elhanyagolt küllemű beteg

157 Hánytatás csak tiszta tudatú betegnél
közvetlenül a méreganyag bevételét követően (határidő 60 perc) garat mechanikus ingerlése meleg (sós) víz itatása ipecacuana szirup

158 Gyomormosás csak életveszélyes mérgek bevétele esetén kontraindikáció:
nem biztosított légutak hidrocarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés bal oldalfekvő Trendelenburg helyzetben, Ch vastag síkosított szonda,, melyet szájon át vezetünk le, ml testmeleg vízzel, a mosást addig kell folytatni míg a mosófolyadék tiszta nem lesz

159 Gyomormosás Gyomor ürülését késleltetik:
aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek Csökkentik a bélrendszer motilitását ópiátok atropin antidepresszánsok phenytoin Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

160 Hashajtás nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában
súlyos mellékhatások elhúzódó hasmenés dehidráció ion zavarok

161 Bélmosás Indikáció: enteroszolvens gyógyszerek vaskészítmények
body packers verapamil theophyllin ampicillin aspirin lithium paraquat növényi magvak arzén

162 Bélmosás duodenumba v. jejunumba levezetett szondán keresztül
ml/h polietilén glikol előtte és alatta metoclopramide adása jav. a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja

163 Orvosi szén általános antidótum adagja 1g/kg kontraindikáció:
nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés

164 Orvosi szén Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt: carbamazepin
digoxin nadolol barbiturátok gluthethimid theophyllin mérgezés esetén

165 Forszírozott diurézis
Vizelet savanyítás amphetamin kinin koffein lidokain theophyllin TCA mérgezés esetén Vizelet lúgosítás barbiturát metanol szalicilát nátrium bikarbonát ammónium klorid arginin hidroklorid

166 Hemodialízis kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony
részecskék eltávolítása kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony kismegoszlási terű alacsony fehérje kötödésű alacsony endogén clearance-ü szerek esetén

167

168 Hemoperfúzió kis megoszlási terü kis fehérje kötődésű
alacsony endogen cleraenc-ü szerek esetén, melyek kötődnek a kapszula anyagához -nagy felületű szűrő -jól abszorbeál -vizet és elektrolitot nem befolyásol

169

170 Plazmaferezis Magas fehérjekötődésű szerek esetén pl. kígyóméreg
amytriptyllin Ca-antagonisták amanita phalloides

171 Antidotárium lényegesen több méreg van mint amennyi antidótum
valamennyi antidótum tartása csak centrum számára javasolt igen drága némelyik egyedi import igényű számtalan akkor igényelni késő amikor szükség van rá

172

173