Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dr. Albert Katalin.

Az előadások a következő témára: "Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dr. Albert Katalin."— Előadás másolata:

1 Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása Dr. Albert Katalin orvos igazgató Szent László Kórház, Diaverum Dialízis Központ, Budapest

2 Dializált betegek infekcióinak evidencia alapú kezelése és ápolása 2 Dr Albert Katalin Tolnai Katalin Szent László Kórház Diaverum Dialízis Állomás

3 Infekciók jelentősége 3 Chr. vesebetegek  A vezető halálokok között van  Nagyobb a rizikó infekció kialakulására  Sepsis mortalitása 2-3x az átlag populációhoz képest  Idősebb dializált betegek rizikója infekcióra magasabb a fiatalabbakhoz képest, 65 év felett az infekció mortalitása 2x

4 Infekciók felismerése 4 Chr. vesebetegek  Fogékonyak az infekcióra - mindig gondolni kell rá  Kivizsgálás lépései az általános szabályokat követik, de az uraemia miatt immunsupprimáltnak tekintendők  Fokozott figyelem az antibiotikum dózis megválasztásában, potenciálisan nephrotoxicus szerek alkalmazásában, vesén át ürülő szerek dózisában, reziduális vesefunkció figyelembe vételében  Individuális megítélés, comorbiditás, speciális környezeti tényezők számba vétele szükséges

5 Infekció felismerése ápolás irányából 5 Kanül, fisztula ismerete, kis változás korai felismerése Beteg panaszainak meghallgatása, esetleg továbbítása Beteg általános állapotának felmérése, viselkedés változás észrevétele

6 Infekciók felosztása 6  Infekciók oka szerint - HD kapcsolatos - PD kapcsolatos  Virális  Gomba  Intracellularis  Infekciók helye szerint Légúti Gastrointestinalis Húgyúti Véráram Stb.

7 Bakteriális infekciók 7

8 Infekciók - Gram festés 8

9 Dializáltak infekciójának kezelése 9 - Empíricus terápia ---- ajánlások - Bakteriológiai lelet ---- evidencia? - Helyi rezisztencia viszonyok ismerete - Passzív surveillance

10 Bakteriológiai vizsgálatra mintavétel – ápoló jelentősége 10 Hygienes szabályok betartása Helyes mintavétel ismerete, sterilitás betartása! szennyezések elkerülése - pl. HK vételnél kanülből és perifériáról --- beteg vagy az ápoló bőrflórája mintavétel időpontja pl. lázas betegnél hidegrázásnál vizelet minta vétel – katéteres, vagy otthonról hozott a betegnek helyes mintavételi technika elmagyarázása mintavétel bőrváladékból stb.

11 Esetismertetés 1. 11 S.S. 73 é. Nő  A: sectio ces. hypertonia, cholelith., myeloma multiplex  2007 óta HD, HCV pos. 2008 herpes zooster  2012 L. III-IV. csigolya compresszió  2012.09. felvétel belosztályra, gyengeség, étvágytalanság, exsiccosis miatt, háta fáj, fullad  RR:60/ mellkas rtg: pneumonia l.u., PCT 41.  TH: Rocephin és Klacid, keringés támogatás, O2  HK: Str.pneumoniae  Jelenleg javul  Védőoltás!!!!!

12 Légúti infekció 1. 12  Felső ill. alsó légúti infekciók  Pneumonia: otthon szerzett ill. nosocomiális  Pneumonia: 5x gyakoribb chr. vesebetegek között, hospitalizació 4-6x hosszabb, mint az átlag populatióban, 2. leggyakoribb halálok az infekciók között  Empyema kialakulása gyakoribb  Okozhatja:Gram poz. bakt. pl. Str. Staph. Gram neg. pl. Klebsiella pneumoniae  Dg: rtg, de dializáltakon pangás nehezítheti a megítélést  Köpet ill. HK bakt.vizsg.

13 TUBERCULOSIS Chr. vesebetegek  Incidenciája alacsony  Tuberculosis kialakulásának rizikója fokozott  Amerikai példa: dialízis állomáson 1 fertőzött dolgozótól 29 dializált beteg kapta meg a betegséget  Anergicusak M.o. BCG oltásban részesült a lakosság, bőrpróba nem informatív - mellkas rtg.  Latens infekció  Atypusos mycobact. infekciók Légúti infekció 2. 13

14 Húgyúti infekciók 14  Anuriás betegben is fennállhat - eltérő panaszok pl. csak dyskomfort érzés  Pyuria gyakori, megítélése nehéz Klinikai és mikrobiológiai vizsgálat közti eltérés gyakori Kezelendő-e?  Pyelonephritis Veseelégtelenséghez vezető alapbetegség Polycystas betegek  Funkció nélküli hólyagban genny

15 Húgyuti infekció 15 Cs.Cs. 49 é. Ffi.  2011. jan.: hypertonia, uraemia chr. máj.: HD kezelés  2012. márc.: láz: inf.vir. jún.- júl.: 1-1 napig tartó magas láz, HK ismételten neg. aug.: felvétel hidegrázás, láz, elesettség, derékfájdalom - Gerinc rtg. mellkas rtg:neg. CRP: 51 Fvs.:15000 - Empíricus th.: ceftriaxon - Vizelet tenyésztés: Kl. sp. Ceftriaxon érzékeny - Urológia: prostatitis chr.  Gyógyult

16 Gastrointestinális infekciók 1. 16  Epeúti infekciók előfordulása nem gyakori - kivéve polycystas betegek  Peritoneum - PD betegeken morbiditas significans, de jól gyógyítható  Béltraktus: gastroenteritis Folyadékegyensúly, alapsúly kérdése Hagyományos kórokozó: pl. salmonella előfordul, hordozó maradhat Új probléma: Clostridium difficile toxin Diverticulitis

17 Hepatitis vírus infekciók 17  Jelentősége: Májbetegségek vezető oka chr. vesebetegeken Epidemiológiai  Diagnosztika új lehetőségei és buktatói HBV infekcióban pl. Anti-HBc figyelembe vétele Anti-HCV vizsgálatra sokféle teszt áll rendelkezésre PCR technikák  Therapias lehetőségek Interferon Antivirális szerek

18 Gastrointestinális infekciók 2. 18 Clostridium diff. toxin poz. enteritis  Dializált betegeken gyakoribb  Hospitalizáció, dialízisben eltöltött idő, antibiotikum kiterjedt használata növeli a rizikót  Mortalitást növeli  Th: metronidazol dózis csökkentése, de HD után pótolni kell ill. vancomycin p.os  Széklet transzplantáció új lehetőség

19 Hasmenések kezelése dialízis ápolói szemszögből 19 Infektív vagy egyéb ok pl. hyperkalaemia, ischaemia, diabeteses enteropathia merül-e fel Infektív hasmenés esetén hygienes szabályok fokozott betartása, WC ellenőrzése Alapsúlycsökkenés, hypotonia, exsiccosis egyéb jeleinek keresése Bakteriológiai vizsg., sz.sz.

20 Esetismertetés 3. 20 K.M. 72 é. nő  Polycystas vese, hypertonia, discus hernia  2001. HD, 9 hónap után vese tx.  2011. chr. rejectio jelei, hasmenések, Cl. Diff toxin pos.  2012. jún. HD 4x, sikertelen fistula műtét, dialysis szünet  2012. aug. László Kh.: ideiglenes kanül, részleges PTX, HD  2012. szept. felvétel hasmenés, pleurális folyadék miatt  toxin poz., metronidazol th., majd láz  HK: gram neg bakt. Tienam indult, HD alatt hidegrázás, láz  Kanülből vett HK neg., láztalanodott, hasmenés nem szűnt  Colonoscopia: álhártya nincs, gennyes diverticulitis, CT foly.

21 Kanül infekciók 21 Véráram fertőzés:  másodlagos:egyéb infekciós góc:pl. húgyúti  elsődleges: nincs kimutatható góc leggyakoribb oka intravascularis kanül USA szerzők 64 %-ban találták okként, ezen belül 72 % centrális vénás kanül volt mortalitás: 27 %

22 Kanülinfekciók hajlamosító tényezői 22 BetegEszköz - Chr. betegség- Katheter nap - Csontvelő Tx- Katheter anyaga - Immunhiány, leukopenia- Behelyezés körülményei - Alultápláltság- Behelyező személy jártassága - Hámhiány - Katheter ápolása

23 Kanülinfekciók kórokozói 23 Staph aureus 20% Enterococcus Gram neg bélbakt. Psedomonas Stb. Coag neg. Staph. 31% Bőrflóra dominanciája

24 Kanülinfekciók 24  Pathogenesis: Bőrflóra migráció Katheter belső felületén biofilm direkt inoculációja  Dg: HK perifériás vérből illetve kanülből vett vérből Igazolt: mindkettő poz. vagy perif. poz. egyéb góc hiánya

25 Kanülinfekciók kezelése 25  Antibiotikum adás: -Empíricus: vancomycin, gentamicin, ceftazidim -Célzott -Staph.aureus esetén 72 óra múlva kontroll HK  Antibiotikum adás időtartama: -Kanül eltávolítás esetén 2-3 hét -Kanül megtartás, antibiotikum lock 2-3 hét -Staph. aureus poz. esetben 4 hét  Kanül eltávolitása: - Súlyos sepsis, egyidejű tunel infekció, cardivasculáris instabilitás, metastaticus góc, perzisztáló bakteraemia  Vezető drót melletti csere: - Effektív antibiotikum th. kezdése után 2-3 nap, nincs tunel inf.

26 Kanülinfekciók-MRSA 26  Előfordul: katheter, graft infekcióban, de peritonitisben is  Vancomycin: általánosan elterjedt használata, nem megfelelő dozírozása is elősegíti a terjedést  USA adat: 2005. invazív MRSA inf. incidenciája: dializáltakon 45/1000, populációban 0,2-0,4/1000 Colonizáló MRSA előfordulása dializáltakon nem magas USA adat: 198 betegen 5,6 %-s előfordulást találtak

27 MRSA /MSSA kezelése 27  Staph. aureus bacteraemiában: kezeletlen beteg 80%-a, kezelt beteg 20%-a meghal  A betegek negyede ESRD  Elmúlt évtizedekben nem változott a statisztika  Vancomycin a legnépszerűbb antibiotikum a Staph. aureus fertőzésekben, de több tanulmány azt mutatja, hogy MSSA esetén cefazolin jobb eredményhez vezet

28 Kanülinfekciók ápolása 28 Legjobb kezelés a megelőzés Sterilitás betartása Ápolók kiemelkedő szerepe! Betegoktatásban is! Helyi kezelés, pl. antibiotikum lock terápia alkalmazása

29 PD infekciók 29  Exit site infekciók - Gram poz. bőrflóra túlsúly  Tunnel infekciók - Gram poz. bőrflóra túlsúly  Peritonitisek - Gram poz. túlsúly, de - Gram neg. bélbaktérium ill. gomba

30 Összegzés 30  1. Diagnózis!  2. Kórokozóban gondolkodás  3. Mikrobiológiai diagnózisra törekvés Helyes mintavétel Mikrobiológussal való együttműködés

31 Köszönöm a figyelmet ! 31