A felső tápcsatorna funkcionális megbetegedései Czimmer József Pécsi Tudományegyetem KK I. sz. Belgyógyászati Klinika BELGYÓGYÁSZAT SZAKVIZSGA ELŐKÉSZÍTŐ.

Az előadások a következő témára: "A felső tápcsatorna funkcionális megbetegedései Czimmer József Pécsi Tudományegyetem KK I. sz. Belgyógyászati Klinika BELGYÓGYÁSZAT SZAKVIZSGA ELŐKÉSZÍTŐ."— Előadás másolata:

1 A felső tápcsatorna funkcionális megbetegedései Czimmer József Pécsi Tudományegyetem KK I. sz. Belgyógyászati Klinika BELGYÓGYÁSZAT SZAKVIZSGA ELŐKÉSZÍTŐ TANFOLYAM 2014. szeptember - október PÉCS

2 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A felső tápcsatorna funkcionális megbetegedései RENDSZEREZÉSÜK FŐBB CSOPOPRTOK JELLEGZETESSÉGEI FONTOS BETEGSÉGEK RÉSZLETEZÉSE VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK RÉSZLETEZÉSE

3 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A felső tápcsatorna motoros megbetegedéseinek osztályozása Ld. nyelőcső és gyomor megbetegedései előadásokat A funkcionális megbetegedések nem ritkák A várható esetszámhoz képest kevés a centrumba referálás (orvosfüggő!, fontos a betegutak kiépítése)

4 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Funkcionális bélbetegségek (FBD’s) Rendszerezésüket 1998 óta kritériumrendszerbe foglalják konszenzus konferencia és kutatási eredmények alapján: Maastricht, Róma I-II-III. Kóros tünetekkel jelentkeznek, de a strukturális betegségekkel szemben a diagnosztika és a terápia eredményei is szerényebbek. Pszichológiai, intrapszichés, szociokultúrális faktorok felerősíthetik a megélt panaszokat, súlyos ill. fenyegető jellegűvé téve azokat, akadályozva a normális életvitelt.

5 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika DOUGLAS A. DROSSMAN, GASTROENTEROLOGY Vol. 130, No. 5, 2006

6 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Római-III klasszifikáció 2006 -funkcionális bélbetegségek- A. Funkcionális nyelőcső megbetegedések B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések C. Funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma E. Funkcionális epehólyag és Oddi sphincter megbetegedések F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális megbetegedések neonatalis korban és kisdedeknél H. Funkcionális megbetegedések gyemekkorban és serdülőknél www.romecriteria.org ÚJ: 2016!!! (EBM)

7 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Felosztás - felső tápcsatorna funkcionális betegségei- A. Funkcionális nyelőcső megbetegedések – A1. Functional Heartburn – A2. Functional Chest Pain of Presumed Esophageal Origin – A3. Functional Dysphagia – A4. Globus B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések

8 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A1. Funkcionális nyelőcsőégés Diagnosztikus kritériumok,* az összes kell: 1. Retrosternalis égő fájdalom vagy dyscomfort 2. Bizonyítottan nem GERD okozza a tünetet (típusos tü.!) 3. Hisztopatológiai alapú nyelőcső motilitási betegségek hiánya * A kritériumok fennállnak legalább az utóbbi 3 hónapban és legalább 6 hónapja a kialakulásuktól.

9 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A1. Funkcionális nyelőcsőégés Heartburn a populáció 20-40 %-ánál Heartburn <10%-a funkc. gasztroenterológián Dg: PPI és pH- monitor Károsodott visceralis percepció Pszichológiai faktor (stressz, fok. percepció) Th: kis dóz. TCA, pszichoth., baklofen Galmiche et al., Gastroenterology, 2006

10 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A2. Funkcionális, oesophagealis eredetű mellkasi fájdalom Diagnosztikus kritériumok,* az összes kell: 1. Középvonali mellkasi fájdalom vagy dyscomfort, amely nem égő jellegű 2. Bizonyítottan nem GERD okozza a tünetet (típusos tü.!) 3. Hisztopatológiai alapú nyelőcső motilitási betegségek hiánya * A kritériumok fennállnak legalább az utóbbi 3 hónapban és legalább 6 hónapja a kialakulásuktól.

11 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A2. Funkcionális, oesophagealis eredetű mellkasi fájdalom Anginák 15-30%-ában negatív a coronarogram 15-34 éveseknél 2x gyakoribb, mint 45 év felett, nemi arány 1:1 Háttér: 1. abnorm. motilitás, 2. abnorm. érzékelés, 3. abnorm. central. signal process. Gyakori a pszichiátriai eltérés és a mellkasi fájdalmak együttese: somatisatio, szorongás, depressio! Dg: OGB nem elég kizáró erejű (<20% az oesophagitis az ismeretlen eredetű mellkasi fájdalomban), manometria, pH-metria, PPI teszt Th: TCA, SSRI, pszichoth. / viselk.th. (NEM JÓ: PPI, simaizom relaxáns, BoTox)

12 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A3. Funkcionális dysphagia Diagnosztikus kritériumok,* az összes kell: 1. Szilárd és / vagy folyadék elakadása vagy nehezített továbbjutása a nyelőcsőben nyeléskor 2. Bizonyítottan nem GERD okozza a tünetet (típusos tü.!) 3. Hisztopatológiai alapú nyelőcső motilitási betegségek hiánya * A kritériumok fennállnak legalább az utóbbi 3 hónapban és legalább 6 hónapja a kialakulásuktól.

13 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A3. Funkcionális dysphagia Keveset tudunk róla, legritkább. A dysphagia 7-8%-ának okára nem derül fény, mindig kivizsgálást igényel. Dg: nyelőcső biopsia (eosinofil oesopagitis!), kontraszt nyeléses RTG, nyelőcső manometria (pH-metria szerepe kisebb); egyéb tünetekkel kombináltan PPI teszt (égő érzés stb.). Oka kevésbé ismert, több a problémát nem átfedő teória. Th: kiváltó /fokozó okok kerülése, gondos rágás, pszichológiai ok kezelése, BoTox, empirikus ballon dilatatio

14 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A4. Globus (torok gombóc érzés) Diagnosztikus kritériumok,* az összes kell: 1. Állandó vagy intermittáló, nem fájdalmas idegentest / falat érzés a torokban 2. Étkezések között is fennáll 3. Dysphagia vagy odynophagia hiánya 4. Bizonyítottan nem GERD okozza a tünetet (típusos tü.!) 5. Hisztopatológiai alapú nyelőcső motilitási betegségek hiánya * A kritériumok fennállnak legalább az utóbbi 3 hónapban és legalább 6 hónapja a kialakulásuktól.

15 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika A4. Globus (torok gombóc érzés) Gyakori, egészségesek 46%-ában is leírták, csúcs a középkorúaknál, nemi arány 1:1, nők gyakrabban kérnek orvosi segítséget, rel. gyakori GERD tünet! Háttér: hypersensitivitás, gyakori nyelés – levegőelakadások, nem függ össze pszichiátriai kórképekkel, fokozott érzelem fokozza Dg: nasolaryngoscopia (F.O.G.), PPI teszt, pH-metria Th: „Megkeresni, bebizonyítani, megnyugtatni” – perzisztál (75% > 3 évig), kevésbé befolyásolható, jóindulatú, kontrollált tanulmány nincsen, antidepressánsok alkalmankén hatásosak

16 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések B1. FUNCTIONAL DYSPEPSIA Diagnosztikus kritériumok * Egy legyen köztük: A. Egy vagy több az alábbiak közül: a. Kellemetlen postprandialis teltség érzés b. Korai teltség c. Epigastrialis fájdalom d. Epigastrialis égő érzés ÉS B. Strktúrális betegség kizárása (beleértve a gastroscopiát) amely magyarázhatná a tüneteket * A kritériumok fennállnak legalább az utóbbi 3 hónapban és legalább 6 hónapja a kialakulásuktól.

17 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések B1a. Postprandiális distress szindróma Diagnosztikus kritériumok * 1 v. 2 legyen köztük 1. Zavaró teltség érzés normál volumenű étkezés után legalább heti több alkalommal 2. Korai teltség érzés, amely miatt nem komplettálható az étkezés legalább heti több alkalommal * A kritériumok fennállnak legalább az utóbbi 3 hónapban és legalább 6 hónapja a kialakulásuktól. Szupportív kritériumok: 1. Felhasi teltség, postprandiális émelygés vagy gyakori felböfögések 2. Epigastrialis fájdalom szindróma előfordulhat

18 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések B1b. Epigastrialis fájdalom szindróma Diagnosztikus kritériumok,* az összes kell: 1. Epigastrialis fájdalom vagy égő érzés (legalább közepes erősségű), min. heti 1x 2. Intermittáló fájdalom 3. Nem generalizált vagy lokalizált más hasi vgy mellkasi szervre 4. Nem szűni defekációra vagy flatulencia távozására 5. Nem meríti ki a OSD kritériumait * A kritériumok fennállnak legalább az utóbbi 3 hónapban és legalább 6 hónapja a kialakulásuktól. Szupportív kritériumok: 1. A fájdalom lehet égő retrosternalis komponens nélkül 2. Étkezés vagy éhezés is kiválthatja 3. Postprandial distress szindróma is fennállhat mellette

19 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika GASTROPARESIS Idült tüneti szindróma, amelyben lassult gyomorürülés mellett kimeneti obstrukció nem mutatható ki Tünetek: elgyengítő hányinger, hányás, súlyvesztés, dehidráció, gyakori hospitalizáció; Enyhébb: korai teltség érzés, felfúvódás, hasi feszülés érzés OKOK: multietiológia –DM (2-12%, rossz glikémiás kontroll hajlamosít), opus, legtöbb idiopathiás (idegkár?) Tüneteket okozó gastroparesis ritka az átlagnépességben! (Motilitási Labor!!) Incidencia és hospitalizációs szám növekszik (USA). Számok: – 3.centrumban GERD/heartburn-33% GP – Funkc. dyspepsia 23-34% GP – Nőkben gyakoribb

20 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika GASTROPARESIS Patofiziológia: – Fundus nem tágul kellően az étel érkezésekor (korai teltség érzés, gyors folyadék kiürülés –Diab-GP) – Lassult proximális gyomorürülés GERD-el asszociált (postprandiális sav reflux) – DM-ben csökkent ingerküszöb mérhető a gyomorban ballonos tágításkor (visceralis hyperalgesia) – Antrum hypomotilitás és pylorus spasmus (Diab-GP) – Ok lehet bármely betegség, ami megszakítja a neuromuscularis motoros és szenzoros kontrollt a gyomorban (KERESNI KELL!). – DDg!: cyclicus hányás syndroma (tipikus szünetek az attakok között és gyors ürüléssel is váltakozik), ruminatio (azonnali vagy max. 15 perces regurgitatio), arteria coeliakia compresisós syndroma (jelentős postprandialis fájdalom és fogyás), congenitalis intestinalis malrotatio (volvulus gyerekekben)

21 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika GASTROPARESIS OKAI Endokrin Posztoperatív Szisztémás neuromuszkuláris betegségek Entericus neuropathiák és musculopathiák Kötőszöveti betegségek Paraneoplasiás szindrómák Infekciók Gyógyszerek

22 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika GASTROPARESIS Dg/Th 99m Tc-szulfátos kolloid-jelölt tesztétellel scintigraphia SmartPill (Buffalo, NY) 13 CO2 kilégzéses oktánsavas módszer Radiopaque kapszulás gyomorürülés mérés (RTG) LABOROK secunder ok tisztázására!: HgbA1c, TSH, ANA, Sm-AT stb. TERÁPIA: – Diéta módosítás (keveset többször, folyékony, kevés zsír&rost, este ne, súlyos: jejunostoma; CAVE PEG!-súlyosbodik) – Alternatív medicina (gyömbér –nincs még evidencia, nem javít GE-t; akupunktúra-sok vizsgálat, Diab-GP-ban bíztató hányinger ellen) – Antiemetikumok – Prokinetikumok – Botulinum toxin – Gyomor elektrostimulációja (sbészileg beültetett gastricus pacemakerrel)

23 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK I. Nyelőcső manometria INDIKÁCIÓK: (1) A nyelőcső motoros funkciójának pontos definiálása, (2) abnormális motoros funkció definiálása (3) Kezelési javallat felállítása motoros nyelőcső abnormalitások esetén

24 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria -mérési módszerek- A nyomás szenzor / transzducer alapján 2 fő mérési rendszertípus használatos: (1) folyadék-perfúziós katéterek átáramlott volument érzékelő transzducerekkel (olcsó, variálható, DE fenntartás nehézkes) (2) „strain gauge” transzducerek szilárd-fázisú körrel (nagyobb felbontás garatfunkcióhoz, miniatürizálható, nincs hidrosztatius hatás, DE drága, nem változtatható a beállítás)

25 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Folyadék-perfúziós nyelőcső manometriás rendszer Normál Nyelés

26 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Szilárd-fázisú nyelőcső manometriás rendszer

27 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika

28 Nyelőcső manometria - a klinikai gyakorlatban- Alkalmas a perisztaltika integritásának és az oesophago-gastricus junctio funkció mérésére. A klinikai felhasználhatóság az alábbiakra limitált: – Gyenge vagy hiányzó perisztaltika, – Károsodott perisztaltika, – abnormális LES nyomás – károsodott LES relaxáció, – (emellett detektál számos minor motilitás abnormalitást, amely klinikai relevanciája kérdéses).

29 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - a klinikai gyakorlatban- A módszer diagnosztikus jelentősége: GERD, dysphagia és mellkasi fájdalom. (DE! Számos abnormalitás megtalálható betegek mellett egészséges emberekben is, így pl. a fokozott contrakciók (nutcracker pattern vagy hipertenzív LES!)

30 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - GERD esetén- Specifikus funkcionális abnormalitások mérése lehetőséget ad GERD-ben egyéni terápia tervezéséhez (gyógyszer, műtét, életmód stb.). – LES nyomás mérése, LES relaxáció, reziduális nyomás, oesophagus test dysmotilitás. – Fundoplicatio előtt (antireflux műtét). – DE: a manometrás paraméterek nem elég pontos prediktorai a terápiás válasznak, a farmakológiai kezelés hatása imitált a motilitásra s a LES funkcióra.

31 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - dysphagia esetén- A dysphagia egy alapvető tünete a nyelőcső betegségeknek, elsősorban obstrukcióra / passage zavarra utal. Lehetséges okok: – Mucosa gyulladás (infekció, kémiai, peptikus oesophagitis stb.) – mechanikus obstrukció (peptikus szűkület, Schatzki gyűrű, tumorok stb.) – Többszervrendszeri betegségek (kollagén bet., scleroderma, CREST syndr.) – abnormális oesophagus motilitás (ritka; achalasia, diffúz oesophagealis spazmus, nutcracker oesophagus, hypertenzív LES, aspecifikus motoros betegség stb.)

32 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - dysphagia esetén- Achalasia: – LELET: LES magas nyomású zónája nem relaxál nyeléskor, nyelőcső simaizom nem mutat perisztaltikát. – Patológia: inhibitoros ganglion neuron pusztulás nyelőcső simaizomban Auerbach-plexus destrukció; – Eredmény: gyenge falat tranzit és következményei, regurgitatio, dysphagia. – Jelenleg nem ismert prediktív manometriás eltérés a különféle kezelési módozatok preferálására (pneumatikus dilatáció, Heller myotomia, vagy farmakológiai kezelés). – Manometria alkalmas még panaszos esetben Heller-myotomia vagy ballonos tágítás utáni kivizsgálásra.

33 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - dysphagia esetén- Diffúz nyelőcső spazmus (dugóhúzó-nyelőcső): – LELET : szimultán, koordinálatlan kontrakciók láthatóak manometria során (falat csapdába kerül) – Etiológia nem ismert, de gyakran mérhető myentericus plexus intermittáló dysfunkciója, kezeletlen GERD gyakori; – Abnormális nyelőcső kontrakciók jellemzik, amelyek regurgitatiót, dysphagiát, mellkasi fájdalmat okoznak. – Nincsen a tünetek javulásával jól korreláló manometriás jel, nincs összefüggés a gyógyszeres amplitúdó csökkenés és a tünetek javulása között sem. – Kezelés: hideg és meleg kerülése, PPI, nitrát, CaChB, BoTox, Ballon-dilatatio.

34 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - dysphagia esetén- Nutcracker oesophagus: – LELET : átl. Perisztaltikus nyeléshullám amplitúdó >180Hgmm, >2 repetitív kontr. (Castell kritériumok) – Etiológia nem ismert, de neurotranszmitter abnormalitás (NO) valószínű; GERD-asszociáció. – Abnormális magas nyomású nyelőcső kontrakciók jellemzik, amelyek dysphagiát és/ vagy mellkasi fájdalmat okoznak. Perzisztél, általában nem romlik. – Kezelés: gyógyszeres (diltiazem, isosorbid-dinitrát, sildenafil=Viagra, Tradozon=Trittico), ballon dilatatio, BoTox (2hét-hónapok), Heller-myotomia (végső!).

35 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - mellkasi fájdalom esetén- “A manometria nem rutinszerű első vizsgálat mellkasi panaszok esetén az alacsony specificitása miatt sem, tekintve, hogy relatíve kicsi a valószínűsége a klinikailag releváns motilitási zavarnak a háttérben”

36 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső manometria - indikációk-

37 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK II. 24-órás ambuláns pH monitorozás Technika: hordozható adatrögzítő, pH elektróda, computer, software. Több pH elektróda típus: antimón, monopoláris üveg és kombinált üveg. Konvencionálisan a proxinalis LES határ felett 5 cm-rel helyezzük el a mérő elektródát.

38 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Nyelőcső pH-monitorozás DeMeester pontszám (normál <14,75); Tünetindex: pozitív >50%; Savas reflux <pH 4,0.

39 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Wireless pH monitor -MEDTRONIC Bravo capsule-

40 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika 24-órás ambuláns pH monitorozás - indikációk- abnormális oesophagealis sav regurgitatió kimutatása az endoscoposan negatív betegben Tüneteekkel járó reflux gyanú fundoplikációs műtét után; PPI refrakter GERD tünetek; Lehetséges indikációk: PPI refrakter mellkasi fájdalom negatív kardiológiai eredménnyel; Felmerülő extraesophagealis manifesztációjú GERD (asthma, laryngitis stb.) 4 hetes PPI kezelés után; NEM INDIKÁLT esophagitis vagy „alkalikus reflux” kimutatására.

41 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika III. Bilitec teszt Bilitec 2000 egy hordozható spectrophotometriás rendszer, amely fiber optikus katéterből és egy optoeletrikus egységből állfény szignál generatorral. spectrophotometriás módszerrel méri a bilirubin koncentrációt (470 nm). Két hullámhosszt használó rendszer (470 and 565nm) : a bilirubint méri, a másik a referencia. A fény elektomos jellé alakul, a 470nm and 565nm absorptio közötti különbséget kalkulálja. Epés reflux kimutatására alkalmas GERD tünetek hátterében (pl. negatív pH-metria esetén)

42 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK IV. Impedancia mérés

43 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK IV. Impedancia mérés Impedancia monitorozás elektromos ellenállást mér (e.g. bőr és oesophagus között). Levegő, folyadék és szilárd bolus különböztethető meg lokalizáltan időben, a tünetindex kalkulálható. EBM (FDA, USA) ”A” evidencia a GERD diagnósisára Együtt manometriával pontosabb adatot szolgáltat, pl. fluoroscopia, manometria mellett.

44 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Kombinált szilárd-fázisú manometria és impedancia mérés

45 Czimmer J. PTE I. sz. Belklinika Köszönöm a figyelmet!