A COPD és a társbetegségek Dr. Balikó Zoltán PTE KK I. Belklinika Pulmonológia.

Az előadások a következő témára: "A COPD és a társbetegségek Dr. Balikó Zoltán PTE KK I. Belklinika Pulmonológia."— Előadás másolata:

1 A COPD és a társbetegségek Dr. Balikó Zoltán PTE KK I. Belklinika Pulmonológia

2 Divo M.: Am J Resp Crit Care Med 2012; 186: 155-161 CVA=cerebrovaszkuláris esemény CHF=pangásos szívelégtelenség HTN=hypertonia RHF=jobb szívfél elégtelenség PAD=perifériás érbetegség CAD=koszorúsér betegség BPH=benignus prostata hypertrophia DJD=degeneratív izületi betegség

3 COPD: a gyulladás és a szisztémás konzekvenciák A COPD gyulladásos betegség (exacerbációban fokozódik a szisztémás gyulladás). Pro-inflammatórikus mediátorok állhatnak hajtóerőként a betegség kórfolyamata mögött. A pro-inflammatórikus mediátorok a tüdőt meghaladóan szerepet játszhatnak a COPD komorbiditásaiban. Hatékony gyulladás gátló kezelés (ICS=inhalációs kortikoszteroidok, PDE4=phosphodiesterase 4 gátlók /i.e. roflumilast/, statinok?) esetén fontos a gyógyszerhatás monitorozása mind a tüdő, mind a komorbiditások tekintetében. Sevenoaks MJ, Stockley RA. Respir Res. 2006;7:70.

4 Szisztémás gyulladás és komorbiditások COPD osteoporosis diabetes test felépítés:alkat gyulladás Adapted from Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360. Adapted from Agusti A. Proc Am Thorax Soc. 2007;4:522-525. kardiovaszkuláris betegség gastrointestinális rendellenességek

5 COPD-ben a szisztémás gyulladás potenciális klinikai következményei Vázizomzat diszfunkció 1 Kardiovaszkuláris betegségek és halálozás megnövekedett kockázata 3 Osteoporosis 2 Anaemia 3 Metabolikus betegségek (pld. diabetes mellitus) 2 Depresszió 4 Gastrointestinális betegségek 3 1. Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.3. Luppi F et al. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:848-856. 2. Sevenoaks MJ, Stockley RA. Respir Res. 2006;7:70-78.4. van Manen JG, et al. Thorax. 2002;57:412-416.

6 Kardiovaszkuláris komorbiditás I. COPD – légzésfunkció A FEV1 a kardiovaszkuláris mortalitás szignifikáns rizikó faktora. (svéd OLIN=Obstructive Lung Disease in Northern Sweden, kohorsz study) A légzésfunkció a szívelégtelenség erős rizikó faktora. (USA ARIC=Atherosclerosis Risk in Communities, kohorsz study) A légúti obstrukció a szívelégtelenség rizikó faktora. Lindber A et al.: BMC Pulmonary Medicine 2012, 12: 1. Agarwal SK et al.: Eur J Heart Fail 2012; 14 (4): 414. Rutten FH et al.: Eur J Heart Fail 2012; 14(4): 348.

7 Kardiovaszkuláris komorbiditás II. A COPD-ben jellemző módon romló tüdőfunkció az akut exacerbációk, a kardiovaszkuláris szövődmények és a mortalitás magas kockázatát jelenti. 10 % FEV1-csökkenés az akut exacerbációk száma 30%-kal, az össz-mortalitás 14%-kal, a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-kal, a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-kal emelkedik. Sin, 2005

8 A kardiovaszkuláris betegségek kockázata COPD-ben a kor és nem szerint illesztett kontrollokkal szemben megnőtt Kardiovaszkuláris komorbiditás III. A kardiovaszkuláris betegségek kockázata COPD-ben a kor és nem szerint illesztett kontrollokkal szemben megnőtt Adapted from Curkendall SM, et al. Am J Epidemiol. 2006;16:63-70. * * * * * * * *P<0.05 csoportok közti különbség MI = myocardiális infarktus CHF = pangásos szívelégtelenség CVD =kardiovaszkuláris betegségek

9 Öt éves túlélés AMI után Bursi F. és mtsai: Am Heart J. 2010; 160: 95-101 A myocardiális infarctustól a halálozásig eltelt idő években

10 D. Rusinaru et al.: Am J Cardiol 2008;101(3):353–358. 799 beteg, ebből COPD 156 (19.5%) Átlagéletkor: 75+/-12 év Szívelégtelenség COPD-ben I. 5 éves túlélés hospitalizált betegeknél követési idő hónapokban

11 n=532 Iversen KK. et al.: Eur J Heart Fail. 2010; 12: 685 Szívelégtelenség COPD-ben II.

12 P. Almagro et al.: Chest 2012 doi:10.1378/chest.11-2413 túlélés Idő (napok) Nincs szívelégtelenség szívelégtelenség N=606; 72,6 év Férfi: 89.9% FEV1: 43,2% 32,8% krónikus szívelégtelenség 27 beteg halt meg 3 hónapon belül Szívelégtelenség COPD-ben III. Hospitalizáció-kimenetel P ˂ 0.03

13 Infekciók és komorbiditások A légúti infekciók kitüntetett szereppel bírnak a COPD komorbiditásait illetően. Hatásuk lehet közvetlen, a mélyben zajló gyulladás súlyosbításával, vagy közvetett, az akut exacerbációnak a komorbiditásokra kifejtett negatív hatása révén. A COPD-ben szenvedő betegek a pneumónia nagyobb kockázatának vannak kitéve, ami tovább fokozódik az inhalatív kortikoszteroidok (ICS) használatával. ICS mellett az atípusos mycobacteriosisok és az Aspergillus spp. infekciók is gyakoribbak. Az ismétlődő infekciók ördögi kört tartanak fenn, amelyben egyre súlyosbodik a gyulladás, melynek bronchiectasia lehet a következménye.

14 Malnutrició és obesitas COPD-ben a test alkati összefüggéseit kiterjedten vizsgálják. A malnutrició a teljesítő képesség csökkenéséhez és rossz prognózishoz vezet. COPD-ban a többi krónikus betegséghez képest jóval gyakoribb a malnutrició, melynek számos kockázati tényezője ismert. Ugyanakkor COPD-ben az obesitas is problémát jelent. Okai között a zsírszövet és a csökkent oxigén ellátás közötti összefüggés is szerepel. A korai stádiumú COPD-vel szemben az előrehaladott kórformákban az obesitás a mortalitás elleni védő faktorként ismert.

15 A légúti szűkület mértéke és az osteoporosis közötti összefüggés COPD-ben Adapted from Sin DD, et al. Am J Med. 2003;114:10-14.

16 Gastrooesophageális reflux betegség COPD-ben A gastro-oesophageális reflux (GOR) és a gasto-oesophageális reflux betegség (GORD) prevalenciája COPD-ben magasabb, mint a kontroll csoportokban. A GORD-nak szerepe van a COPD akut exacerbációjában. A GOR/GORD kezelése kedvező hatással van a COPD-re.

17 A II. típusú diabetes mellitus előfordulása COPD-ben Adapted from Rana JS, et al. Diabetes Care. 2004;27:2478-2484. * *P<0.05 vs no COPD

18 *Song Y.: Diabetes Res Clin Pract 2010; 90: 365-371. **Rana JS.: Diabetes Care 2004; 27: 2478-2484. *prospektív vizsgálat,median follow up:12.2 év, 38,570 nő, kockázat 1.38 **1988-1996 prospektív kohorsz Nurses Health Study, 100.000 ápolónő, kockázat 1.8 A II. típusú diabetes előfordulása COPD-ben

19 COPD akut eacerbáció társulása diabetes-szel n=172 (22% DM) A kórházi ápolás elhúzódását találták diabetes mellitus komorbiditás esetén (7,8 nap vs. 6,5 nap). A mortalitás is magasabb volt, ha a COPD-hez diabetes is társult. (8% vs. 4%) Parappil A. és mtsai: Respirology 2010; 15: 918-922.

20 Gudmundsson G. és mtsai.: Respiratory Research 2006; 7: 109 24 hónap follow up N=416; 122 exit (29,3%) HR 2.25 COPD akut eacerbáció túlélése diabetes-szel társulás esetén

21 Obstruktív alvási apnoe COPD-ben A COPD és az OSA a leggyakoribb krónikus tüdőbetegségek. A felnőtt férfiak kb.1%-ában fordul elő a két betegség együtt, mint „overlap” szindróma. Mindkettőnek kiemelkedő jelentősége van a kardiovaszkuláris betegségek tekintetében. Mindkét betegségben a szisztémás gyulladás és az oxidatív stressz egymás állapotát kölcsönösen súlyosbító tényező, melyek kardiovaszkuláris szövődményekhez vezetnek. A korán bevezetett CPAP kezelés kedvező hatással van a mortalitásra, a hospitalizációra és a pulmonális hypertoniára és csökkenti a hypoxaemiát.

22 A depresszió és a szorongás kezelése COPD-ben Anxietas (9-20%) és depresszió (22-70%) gyakori COPD-ben. COPD-ben kétszer gyakoribbak, mint más krónikus betegségben. A NETT (National Emphysema Treatment Trial)-ben a betegek 41%-ában mutattak ki depressziót és náluk megnőtt a mortalitás. Időben fel kell fedezni! A pulmonális rehabilitáció javítja. Agusti Thorax 2013; 68: 687.

23 A vázizomzat diszfunkció kezelése COPD-ben A vázizomzat diszfunkciója fontos és független jósló tényezője a COPD morbiditásának és mortalitásának. Minél koraibb felismerése szükséges; egyszerű módszerek az önkéntes erőkifejtés és a tartós erőkifejtés mérése. Ha már kialakult, akkor terhelési training segítségével javítható az állapot. Egyelőre a terhelési trainingen kívül más módszer (gyógyszerek?) nem állnak rendelkezésre.

24 Tüdőrák COPD-ben Közös ok: dohányzás De Önmagában a COPD rizikó faktora a tüdőráknak. Emphysémában 2-3-szoros a tüdőrák kockázata. Emphysémában 5 éven belül a betegek 20%-ában alakul ki tüdőrák! COPD-ben LDCT-vel (alacsony sugárdózisú CT) kellene szűrni a betegeket tüdőrákra.

25 Pulmonális hypertonia COPD-ben A pulmonális hypertonia (PH) gyakori szövődmény COPD-ben, előfordulási aránya 20-63%. Legtöbb esetben a PH enyhe és mérsékelten súlyos, - ritkán fordul elő a légúti obstrukcióval meg nem magyarázhatóan súlyos mértékben. COPD-ben a PH kialakulásának okai nem ismertek, de gyulladásos tényezők, endothel diszfunkció, vaszkuláris remodeling, hypoxaemia és maga a dohányzás kölcsönhatása játszhat szerepet benne, de szóba jönnek a légcsapda képződés és a genetikai faktorok is. Biztos diagnózis: jobb szívfél katéterezés. Kezelés: a dohányzás elhagyása, optimális COPD terápia és oxígén pótlás.

26 COPD és thrombosis A COPD kíváló modell a gyulladás, az infekció és a fokozott véralvadás közötti összefüggések tanulmányozására. A klinikusoknak fokozottan kell figyelniük COPD-ben mind az artériás, mind a vénás thromboemboliák gyakoribb előfordulására és alkalmaznuk kell a rendelkezésre álló módszereket.

27 Béta blokkolók mellett COPD-ben MI után csökken a mortalitás RR 0.60 (0.57-0.63) Gottlieb SS et al: N Eng J Med 1998; 339: 489-97

28 Az inhalációs béta2 agonisták biztonságossága COPD II-IV stádiumban az inhalációs hosszú hatású béta2 agonista kezelés hatékony és biztonságos kezelés önmagában, vagy antikolinerg szerrel vagy ICS-sel kombinálva. Koronária betegség, szívelégtelenség vagy ritmuszavar társulása esetén alkalmazása fokozott ellenőrzés mellett történjen. De Vries F et al. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 580-586

29