Szepszis kurzus – V: Szervtámogató kezelés szepszisben Molnár Zsolt SZTE, AITI

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C 10 10

Miért kerülnek bajba a szeptikus betegek?

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO2>DO2 CO CaO2 VO2 DO2

A sokk okai Hypovolaemia Hypoxaemia Szívelégtelenség Fájdalom Stressz Tachypnoe DO2 < VO2 Sokk 2 2

A sokktalanítás célja Hypovolaemia Hypoxaemia Szívelégtelenség Fájdalom Stressz Tachypnoe DO2 < VO2 DO2 VO2 > 2 2

Teendők sokktalanításkor Oxigén Vénabiztosítás Monitor (SpO2, NIBP, EKG) Fájdalomcsillapítás Melegítés DO2 VO2

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C Hypotenzió Hypoperfúzió Hypoxia 10 10

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 800ml/p (SaO2=88%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 400 ml/p (ScvO2~50%) CO CaO2

Légzéstámogatás 10 10

Élettan - Alveoláris oxigenizáció PiO2~ 150 Hgmm PvO2=40 Hgmm PAO2=FiO2 x [(PB-PH2O) – PaCO2/R] PAO2 120 Hgmm PaO2~100 Hgmm Molnár ‘99

Vénás keveredés Molnár ‘99 PvO2=40 Hgmm PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm A hipovolémia során a keringő vérmennyiség csökkenése a … PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm Molnár ‘99

Vénás keveredés + O2 Molnár ‘99 FiO2 = 0.3 PvO2=40 Hgmm 180 A hipovolémia során a keringő vérmennyiség csökkenése a … PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm helyett PaO2 = (180+40)/2 = 120 Hgmm Molnár ‘99

A vénás keveredés mértéke 5% 10% 400 15% 20% „Iso-shunt” diagram Nunn JF. Appl. Resp Physiol., 1993 300 PaO2 Hgmm 25% 200 30% 100 50% 0,2 0,6 1,0 FiO2 Molnár ‘99

Alveolus toborzás „Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!” FIP ~ PIP AIP ~ PEEP „Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!” Lachmann B. ICM 1992; 18: 319-321 Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122 Gattinoni L, et al AJRCCM 2001; 164 1701

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 800ml/p (SaO2=88%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 400 ml/p (ScvO2~50%) Oxigén terápia: O2 4-10 l/p (maszk) Cél: SpO2 > 90% CO CaO2

Folyadékterápia

Folyadékterek és infúziós oldatok Ö.V.T. ~ 40L I. c. tér E.c. tér 0.6xTBV ~ 20L I.st.~15L I.v.~5L 1/1 Koll 3/4 1/4 NaCl 4/8 3/8 1/8 5%D

Főbb szempontok Folyadékeloszlás: Tehát: Víz (5%D) az ÖVT-ben oszlik el (1/8) Na+ az e.c. térben (1/4) Kolloid az i.v térben (1/1) Tehát: 1 L vérvesztést… …4 L izotóniás sóoldattal, vagy… …1 L kolloiddal pótolhatunk. Molnár ‘99

Vazopresszorok Noradrenalin (NA) Dopamin Adrenalin Elsődlegesen választandó szerek egyike (D) Beale RJ et al. Crit Care Med 2004; 32(S): 455-65 ~20%-kal növeli a CO-t LeDoux et al. Crit Care Med 2000; 28: 2729-32 Dopamin Nem olyan hatékony mint a NA Martin C et al. Chest 1993; 103: 1826-31 Adrenalin Legnagyobb bűne: csökkentette a pHi-t Levy B, et al. Intensive Care Med 1997; 23:282–287

Vazopresszor terápia - gyakorlat Noradrenalin (NA) 3 mg/50 ml 0.9% NaCl (ml/ó ~ µg/p) 3 – 20 – 40 … amennyi hat Dopamin 250mg/50 ml 0.9% NaCl (átl. felnőtt: ml/ó ~ µg/kg/p) 5 – 20 – 30 …amennyi hat Adrenalin 1 mg/10 ml, vagy 3mg/50 ml

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 800ml/p (SaO2=88%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 400 ml/p (ScvO2~50%) Oxigén terápia: O2 4-10 l/p (maszk) Cél: SpO2 > 90% Vénabiztosítás + Folyadék Krisztalloid 500 ml bólusz Kolloid 500 ml Fájdalomcsillapítás/szedálás: morfin i.v. (2-4-... mg) +/- vízhajtó, pozitív inotróp kezelés CO CaO2

A beteg – és ami lett O2 + Folyadék Laborok: Éberebb Tachypnoe csökkent (~25/perc) P = 118/p, RR = 105/55 Hgmm SpO2 = 92%, PaO2=72 Hgmm T: 39 C Laborok: PCT = 0.3 nmol/ml FVS = 9 G/l 10 10

Konklúzió Két egyszerű lépés - és mennyi élettan… Diagnózis Cave: „Bubuc medicína!” Prof. Tekeres Miklós Diagnózis Vírus infekció? H1N1? A média szerepe… 10 10