A folyadékterápia alapjai Molnár Zsolt 2009

Élettan

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) CO CaO2

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO2>DO2 CO CaO2 VO2 DO2

Folyadékterápia és hemodinamika

Úttörők Otto Frank (1865-1944): Ernest Starling (1866-1927): Élettanász (Lipcse) Zur Dynamik des Herzmuskels, Z Biol 32 (1895) 370 Ernest Starling (1866-1927): UCL Starling erők, hormonok, stb Molnár ‘99

Hemodinamikai végpont Frank-Starling: A szív törvénye (1914) „The mechanical energy set free in the passage from the resting to the active state is a function of the length of the fiber.„ „Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber” „A szív törvénye” NB: Preload (≠ előterhelés) SV „Végpont” EDV Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34: 258-262 Molnár ‘99

Infúziós oldatok és megoszlásuk

Folyadékterek és infúziós oldatok Ö.V.T. ~ 40L I. c. tér E.c. tér 0.6xTBV ~ 20L I.st.~15L I.v.~5L 1/1 Koll 3/4 1/4 NaCl 4/8 3/8 1/8 5%D

Főbb szempontok Folyadékeloszlás: Tehát: Víz (5%D) az ÖVT-ben oszlik el (1/8) Na+ az e.c. térben (1/4) Kolloid az i.v térben (1/1) Tehát: 1 L vérvesztést… …4 L izotóniás sóoldattal, vagy… …1 L kolloiddal pótolhatunk. Molnár ‘99

Úttörők Sydney Ringer (1836-1910): Alexis Hartmann (1898-1964): University College, London Na+ = 130 mmol/l Alexis Hartmann (1898-1964): Amerikai gyermekgyógyász Diabeteszes ketoacidózis Laktátot adott az oldathoz (HCO3) Hartmann oldat Molnár ‘99

Infúziók Molnár ‘99

Mikor gondoljunk hypovolaemiára?

A hypovolémia klinikai jelei Pulzus - MAP Kapilláris újratelődés Óradiurézis Mag – perifériás hőmérséklet különbség Moderált vérzés Szenzitivitás: 20-30 % McGee S, et al. JAMA 1999; 282: 720 Molnár ‘99

Hűvös végtag = Hypoperfúzió: 39% pos. pred. Start with a Subjective Assessment of Skin Temperature to Identify Hypoperfusion in Intensive Care Unit Patients Kaplan LJ, et al. J Trauma 2001; 50: 620-7 Hűvös végtag = Hypoperfúzió: 39% pos. pred. Hűvös végtag + alcsony HCO3 = Hypoperfúzió: 98% pos. pred. Molnár ‘99

Hogyan adjuk?

Perifériás vénás kanülök Jellemzőik 24 ….14 G Színkódolt Rózsaszín: 20 G Zöd: 18G Fehér: 17G Szürke: 16G Narancs: 14G Egyszerű, gyors Kevés szövődmény Molnár ‘99

Hagen-Poiseuille törvény Jelentősége: Intravénás folyadékpótlás Légútbiztosítás Hatékony: rövid és vastag Molnár ‘99

Perifériás vénák Molnár ‘99

Centrális vénák V. jugularis interna V. subclavia V. femoralis Közel a bőrhöz, „távol” a tüdőtől Carotis tamponálható V. subclavia Közel a tüdőhöz, távol a bőrtől A. subcl. nem tamponálható V. femoralis Távol a bőrtől, közel az ágyékhoz Art. femoralis tamponálható Molnár ‘99

Cemtrális vénás katéter Molnár ‘99

Katéter a v. jug. int.-ban Molnár ‘99

Katéter a v. subcl.-ban Molnár ‘99

Punkció és Seldinger technika Molnár ‘99

Katéter vége a v. cava sup.-ban Molnár ‘99

CVK: szövődmények Fájdalom Artéria punkció Pneumothorax (PTX) Mindig használjunk helyi érzéstelenítőt Artéria punkció Alvadási zavar esetén csak tamponálható artéria melletti véna Pneumothorax (PTX) V. subclavia > v. jug. int. Katéter infekció V. femoralis > v. jug. int. > v. subclavia Prevenció: rendszeres (7-10 naponkénti) kanülcsere Molnár ‘99

Krisztaloid vagy kolloid?

Mortalitás Choi PT et al. Crit Care Med 1999; 27: 200

SAFE Finfer S et al. SAFE study. N Eng J Med 2004; 350: 2247

SAFE Finfer S et al. SAFE study. N Eng J Med 2004; 350: 2247

Mielőbbi szupportív terápia „Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Szeptikus betegek ITO felvétele előtt az SBO-n 6 óra kezelés: Kontrol csoport (n=133): O2-terápia CVP: 8-12 Hgmm MAP >65 Hgmm Célvezérelt (EGDT) csoport (n=130): U.a. ScvO2 > 70% Több folyadék, vvt Több dobutamine Mortalitás: 46 vs. 30% (p=0.009)

Összefoglalás A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges! Élettani alapok Olvassuk el mi van cimkén! Cave: „Bubuc medicína” Prof. Tekeres Miklós Középpontban az O2 A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges!