Új terápiás algoritmus a szekunder hyperparathyreosis kezelésében Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika DNN,, 2011. június 2.

Cinakalcet kezelés a CKD 5. St. -ban Cinakalcet kezelés a CKD 5. St.-ban PTH >33 pM, (300 ng/l), S-Ca>2,1 mM, 0 Cinakalcet (Mimpara) 30 mg/die (max 180 mg/die) PTH<16,5 pM,(150ng/ml) PTH=16-33pM,(150-300ng/l) PTH >33pM,(300ng/l) Cinakalcet dózis növelés 30 mg-al 180 mg/die-ig 2,1 > S-Ca > 2,1 2,37 > S-Ca >2,37 PTH kontroll 1,78 > S-P >1,78 Cinakalcet dózis 30 mg-al csökkentés Cinakalcet folytatása S-Ca<2,37 S-Ca >2,37 PTH<150ng/l S-P<1,78 S-P>1,78 Cinakalcet elhagyása Cinakalcet folytatása vagy emelése Cinakalcet folytatása Ca mentes P kötő beállítása PTH kontroll Cinakalcet dózis emelése + Ca mentes P kötő 2-3 havonta PTH kontroll

Cinacalcet hatása sHPT-ra haemodializált betegekben Nem Rasz Kor Dialízis idő PTH szint S-Ca szint S-P szint CaxP Diabetes Vitamin D Block GA et al: New Engl J Med 350: 1516-1525, 2004

KDIGO 2009 3.1: Diagnosis of CKD–MBD: biochemical abnormalities 3.2: Diagnosis of CKD–MBD: bone 3.3: Diagnosis of CKD–MBD: vascular calcification 4.1: Treatment of CKD–MBD targeted at lowering high serum phosphorus and maintaining serum calcium 4.2: Treatment of abnormal PTH levels in CKD–MBD 4.3: Treatment of bone with bisphosphonates, other osteoporosis medications, and growth hormone 5: Evaluation and treatment of kidney transplant bone disease 6: Summary and research recommendations

Vaszkuláris kalcifikáció a legkomolyabb rizikótényezője a veseelégtelen betegeknek Calcification score (Number of calcified vessels) N=110 1.00 1 0.75 2 Probability of survival 0.50 3 0.25 4 0.00 20 40 60 80 Duration of follow-up (months) p<0.0001 for all comparison between curves Blacher J et al. Hypertension 2001;38:938–942 ESRD, end-stage renal disease

KDIGO Evidencia modell 2009

3.1: Diagnózis CKD–MBD: biokémiai eltérések CKD St.3 Ca, P, PTH, ALP, 25(OH)D3 mérése (1C) CKD St.3: 6-12 havonta CKD St.4: 3-6 havonta CKD St.5: 1-3 havonta Kóros értékek esetén gyakrabban kell mérni A trend a fontos nem az egyszeri érték (1C) A Ca és P értékeket önmagukban kell értékelni a CaxP érték helyett (2D)

A CAC score egy előrejelzője az életkilátásnak dializált betegekben Shantouf et al. Am J Nephrol. 2010;31:419-425

3.3: Diagnózis CKD-MBD: vaszkuláris kalcifikáció diagnózisa Diagnosztikus ajánlás: 3-5D CKD stádiumban o.i. hasi rtg ( az aorta calcifikáció vizsgálatára), vagy CT ? (2C) Igazolt kalcifikáció esetén magas CV rizikó (2A) A S-Ca és S-P értékeket külön külön kell értékelni és nem csak a Ca xP értékre támaszkodni. (2D)

CVC már a CKD korai stádiumában kezdődik

4.1: Terápia CKD–MBD foszfát szint csökkentése és a normális kalcium szint biztosítása CKD St. 3-5. S-P és S-Ca –t a normális szinten kell tartani, St.5D törekedni kell erre (2C) CKD St.5D dializátum Ca konc. 1,25-1,5 mmol/l (2D) Magas P és Ca szint és artéria calcifikáció esetén csökkenteni kell a Ca- tartalmú foszfátkötőket és a calcitriol vagy más aktív D vitamin analógokat (1C)

Kalcium supplementatió menopausa utáni nőkben növeli a kardiovaszkuláris esemény gyakoriságát. Bolland MJ et al: BMJ 2009

Cinacalcet-kezelés mellett több dialízis beteg érte el a NKF-K/DOQI™ célértéket p < 0.001 for all targets PTH & Ca x P PTH ≤ 31.8 pmol/L (300 pg/mL), P ≤1.78 mmol/L (5.5 mg/dL), Ca ≤ 2.4 mmol/L (9.5 mg/dL), Ca x P < 4.44 mmol2/L2 (55 mg2/dL2). Standard terápia a P- kötőből és D vitaminból áll. Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771

4.2: Terápia CKD–MBD kóros PTH szint kezelése CKD St. 3-5: magas PTH szint esetén először tisztázni kell P, Ca, és D vitamin szintet (2C) CKD St. 3-5: Ha a PTH emelkedik, akkor javasolt calcitriol vagy D vitamin analóg adása (2C) CKD St. 5D: PTH szintet 120 – 540 ng/l között kell tartani (2C) CKD St. 5D: Ha növekszik a PTH, akkor calcitriol, D vitamin analog vagy calcimimetikum adása javasolt, vagy calcimimeticum és aktív D vitamin kombináció (2B)

Fokozott CVC okai Betegek életkora: idősekben gyakoribb a CVC A férfi nem és a postmenopausa állapota: oestrogen védő hatása a CVC Diabetes: fokozott kockázat a CVC Adynámiás csont: megnövekedett CVC Gyulladás: fokozott kockázat a CVC Meglévő CVC: fokozott kockázat a CVC

CKD-MBD: 2ndHPT és a vaszkuláris kalcifikáció kezelése 25OHD3 szintet CKD St.3-tól kell ellenőrizni (2C) D vitamin hiányt kezelni kell (2C) Calcimimetikum adása a CKD St.5D-től (2B) javasolt, önállóan vagy kombinálva calcitriollal vagy D vitamin analóggal (paricalcitol) Hypercalcaemia (1B) és hyperphosphataemia (2D) esetén Aktív D vitamin vagy D vitamin analóg adása nem javasolt

CVC meghatározó tényezői CKD St. 4-5 CKD St. 5D 1. CKD St. 2-3 2. Betegek neme és kora 3. Diabetes 4. Adynámiás csont, Csontmarkerek (ALP) 5. Gyulladás: 6. Kalcifikáció

D vitamin profilaxis 1000 NE/nap Egészséges paciens D vitamin profilaxis 1000 NE/nap D vitamin kezelés 2000 – 5000 NE /nap D vitamin hiány CKD 3-5D Foszfátbevitel kontrollja Kalcium tartalmó foszfátkő CKD 3-5D PTH ALP Calcitriol Magas P és Ca Calcitriol v. Paricalcitol + Sevelamer v. Fosrenol CKD 3-5D PTH ALP Ca++ CV rizikó Kalcimimeticum

A Mimpara alapú kezelés előnyösebb a vaszkuláris kalcifikációt tekintve (medián kezelési különbségek) Vaszkuláris kalcifikáció Raggi P et al. Poster presented at the 2010 Clinical Meeting of the National Kidney Foundation, Orlando, FL, April 13-17, 2010.

Cinacalcet javítja az összes és a CV túlélést Cinacalcet (n=5976) kontroll (n =19174) Követési idő: 1,1 év Összes halálozás: Cinacalcet: 19,2%, Kontroll: 30,7 % Hazard Ratio 0,73 (p<0.0001) CV halálozás: Cinacalcet: 8,8%, Kontroll: 13,4 % Hazard Ratio 0,78 (p<0.0001) -11,5 -4,6 Block GA, et all: KI online pub 2010

Össz-mortalitás és CV halálozás javul Mimpara kezelés mellett vs Össz-mortalitás és CV halálozás javul Mimpara kezelés mellett vs. tradícionális kezelés (26 hónap utánkövetés) Össz-halálozás: - 26 % (vs. tradícionális kezelés) C* Nem-C* HR 95% CI p Nem korrigált 17.6 23.0 0.73 0.68-0.78 <0.0001 korrigált 0.74 0.67-0.83 <0.0001 CV halálozás: - 24 % (vs. tradícionális kezelés) C* Non-C* HR 95% CI p Nem korr. 8.1 10.0 0.78 0.71-0.86 <0.0001 korrigált 0.76 0.66-0.86 <0.0001 C = Cinacalcet kezelés melletti mortalitás, /100 beteg-év (n = 5976) Non-C = Nem-cinacalcet kezelés melletti mortalitás, /100 beteg-év (n = 13,210) HR = hazard ratio; 95% CI = 95% confidence interval Block G et al. Kidney Int. advance online publication, 16 June 2010