Who ?

Out-of-Hospital Cardiac Arrest (OHCA) Keuper W. Resuscitation 2007;73:

Josephson M and Wellens HJJ Circulation 2004,109:

What to do ?

The bellows Method

The „barrel method” and the „strolling horse”

History of modern resuscitation

Peter Safar: - Founding father of intensive therapy - Pioneer of airway management. - Pioneer of therapeutic hypothermia. - Physician, teacher,and philosopher.

History of modern resuscitation

Knickerbocker; the „lucky” Kouwenhoven; the „engineer” Jude; The „witness”

Safar & McMahon 1958Kouwenhoven et al 1960 ABC The „kiss of life”

Cummins RO et al Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Care Chances of survival are declining by 10% / minute following the onset of ventricular fibrillation

The „time-dependent, 3-phase model” of cardiac death 0-4 min: „Electric phase” Priority:- Early defibrilation Evidence:- EP-laboratory, ICU, - ICD data - AED in special areas (airports, casinos) Weisfeldt ML, Becker LB JAMA 2002

4-10 min: „circulatory phase” Patients:- the wast majority of OHCA victims Characteristics:- Tissue oxygen depletion - Accumulation of toxic metabolits - Cardiac distension Priority: ? Weisfeldt ML, Becker LB JAMA 2002 The „time-dependent, 3-phase model” of cardiac death

Pathological hemodynamical responses during the circulatory phase of sudden death

systole diastole CPP = minimum aorta nyomás (diastole, illetve compresszió-szünet) – jobb pitvari nyomás aorta középnyomás CPP Steen S et al. Resuscitation 2003;58:

Chamberlain D et al. Resuscitation 2008;77:10-15 Cardiac arrest: MRI series

Left ventricular volume (ml) Left ventricular pressure (Hgmm) Jobb kamra volumen (ml) Taylor RR Am J Physiol 1967,213: Ventricular interdependency

End-diastolic volume Stroke work Preserved contractility Poor contractility

Chamberlain D et al. Resuscitation 2008;77:10-15

4-10 min: „circulatory phase” Priority:- immediate chest compressions Evidence: ….. Weisfeldt ML, Becker LB JAMA 2002 The „time-dependent, 3-phase model” of cardiac death

The Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) study Modifiable Factors Associated With Improved Cardiac Arrest Survival in a Multicenter Basic Life Support/Defibrillation System: OPALS Study Phase I Results (Helyzetfelmérés ) Stiell IG, Ann Emerg Med 1999;33:44-50

Seattle (JAMA 1999)Oslo (JAMA 2003) Protokol-váltás: -Shock 1st -CPR 1st Fej-fej melletti összehasonlítás

Seattle (JAMA 1999)Oslo (JAMA 2003)

> 10min: „Metabolic phase” characteristics:- Circulating cytokines, interleukin alfa  - Cytokin induced myocardial suppression - Gram negatíve translocation from the gut (secondary endotoxin exposition) -Reperfusion injury Therapeutic options: ? ? ? ? Weisfeldt ML, Becker LB JAMA 2002 The „time-dependent, 3-phase model” of cardiac death

Myocardial perfusion Aortic root Epicardial coronaries Capillary arterioles Capilláry veins Large cardiac veins Sinus coronarius Right atrium Coronary perfusion pressure (CPP)

Coronary Perfusion Pressure and Resuscitation (100 beteg adatai !) Paradis NA et al JAMA 1990;263:

Coronary Perfusion Pressure and Resuscitation Paradis NA et al JAMA 1990;263: küszöb

Determinants of coronary perfusion pressure: - Frequency and quality of chest compressions - Vascular resistance - Intravascular volume - Intrathoracic pressure

A CPR megszakítása

aorta jobb pitvar Berg RA. Circulation 2001;104: s

The last 2 cycles of 15 Coronary perfusion pressures The first 2 cycles of 15 Berg RA. Circulation 2001;104:

Ewy GA Circulation 2005;111: „Rescue breathing”, in real life 16 sec

Ewy GA Circulation 2005;111: „Two quick breaths” – an oxymoron

Crit Care Med 2004;32:S345-S351 Exceptional resuer (BR:16/min) Tipical rescuer (BR: 47/min) IT nyomás (advanced life support)

Crit Care Med 2004;32:S345-S351 At baseline (BR: 46/min) Following Re-education (BR 11/min with length of inflations >4sec) IT nyomás

Crit Care Med 2004;32:S345-S351 At baseline (BR: 46/min) Following Re-education (BR 11/min with length of inflations >4sec) IT nyomás Kampec Dolóresz

Resuscitation 2005;67:S39-S86 Eszméletlen ? Légút ellenőrzés, életjelek CRR 30:2 Ritmus? Sokkolható (VF/VT) Nem-sokkolható (PEA/asystolia) CPR során - reverzibilis okok korrekciója* - elektród pozíció, kontaktus ? - létesíts / ellenőrizd - i-v-kapu, légút, oxigén - légút biztosíiás (intubálás) után megszakítás nélküli kompressziók ! - Tonogen 3-5 percenként 1-1 mg - Mérlegelendő.: Amiodaron atropin, magnesium 1 sokk J bifázisos 360 J monofázisos Azonnal visszatérni a CPR 30:2 rzsimhez 2 percre Azonnal visszatérni a CPR 30:2 rzsimhez 2 percre Reverzibilis okok: HypoxiaTensios pneumothorax HypovbolaemiaTamponad Hypo/hyperkalemia/metabolikusToxikus eredet HypothermiaThrombosis (coronaria vagy pulmonalis)

Ewy GA Circulation 2005;111:

60 kompresszió Ewy GA Circulation 2005;111: Compression Only CPRCardiocerebral Resuscitation

Lélegeztetés resuscitáció során: Lehet átmenetileg nélkülözni ?

O 2 hiány

CO 2 túltermelés

= ? Homo Sapiens Sapiens Sus scrofa domestica

Hallstrom A NEJM 2000;342: Telefonos „táv-resuscitáció” tűzoltók irányításával Hely:Seatle-King County, Washington Résztvevők:Laikus elsősegély-nyújtók (képzett újraélesztő nem volt jelen) tűzoltó-központ közvetlen telefonos irányításával Szárnyak:Csak mellkas kompresszió (n=279) Mellkas kompresszió+szájtól szájba lélegeztetés (n=241) „first unit” kiérkezés: Átlagosan hívástól számított 4-ik percben. Elsődleges végpont:Túlélő hazabocsátás Másodlagos végpont:Túlélés a kórházi felvételig

Hallstrom A NEJM 2000;342: Telefonos „táv-resuscitáció” tűzoltók irányításával „first unit” kiérkezés: Átlagosan hívástól számított 4-ik percben.

Friss adatbázis eredmények laikus resuscitatióról 1.SOS-KANTO observational study (Japán Kanto régiójából) Futamidő: 2002 Sept – 2003 Dec 4068 felnőtt, akik szemtanú elött szenvedtek hirtelen halált 11% „cardiac-only” resuscitation 18% konvencionális CPR 72 % laikus CPR nem történt Végpont: 30 napos túlélés „kedvező neurológiai státusszal”

Friss adatbázis eredmények a laikus resuscitatióról 1.SOS-KANTO eredmények: Kedvező kimenetelCPR nélkül 2% Bármilyen CPR esetén 5%

2.Swedish Cardiac Arrest Registry (witnessed CA=11275) egy hónapos túlélés Standard CPR (73%)7.2% Compression only CPR (10%)6.7% (p=NS) Bohm K Circulation 2007;116: Utstein-Osaka Project (witnessed CA=4902) egy éves „kedvező neurológiai kimenettel” (Utstein formula) Compression only CPR (11%)4.3% Standard CPR(16%)4.1% (p=NS) No bystander CPR2.5% Iwami T Circulation 2007;116: További friss adatbázis eredmények a laikus resuscitatióról

Nagyobb bystander hajlandóság Egyszerűbben oktatható Elégtelen passzív légzés ProCon Mérgezettek ? (drogosok ?) Gyerekek ?

Br Med J 2008;336, (7645):636. „búcsúcsók Az élet csókjának”

A resuscitatiot követő ellátás: új lehetőségek -Katéteres intervenció -Kontrolált hipotermia

Teljes okklúzió, plakk ruptúra, s súlyos szűkület Nincs kritikus érbetegség ST eleváció nélkül ST elevációs

Az „ST eleváció jelenlét” pozitív prediktív értéke 94.7% Az „ST eleváció-hiány” negatív prediktív értéke 43.9%

Curr Opin Crit Care 2008;14:

Ljubljana; 2000 január – 2004 december. EKG-n perzisztáló STEMI Gorjup V Resuscitation 2007;72:

Ljubljana; 2000 január – 2004 december. Gorjup V Resuscitation 2007;72:

-Legalább azokat akiknél... - ismert a keringémegállás kezdete - gyors, sikeres újraélesztés történt - az EKG-n perzisztál az ST eleváció

Nekem elhiheti, Doki! Hűteni is kell !!!

Indukció: - hideg (+4°C) intravénás krisztalloid, (30 ml/kg) - fej, nyak és a testhajlatok körül jeges pakolás - szedálás - borzongást kivédő izomrelaxáns kezelés (EEG !) (Az indukció a beteg katéteres laborba szállítása közben is kivitelezhető.) A hipotermia fenntartása: - külső hűtés vizes lepedőkkel és jégpakolással - külső hűtés hideg levegőt keringető sátorral - külső hűtés hideg levegővel transnasalisan - belső hűtés intravénás katéterekhez kapcsolt gépekkel Az optimális felmelegedési idő hossza nem ismert, közmegegyezés szerint a °C/óra tempót javasoljuk.

HŰTÉSI TECHNIKÁK Egyszerű

TRANS-NASALIS HŰTÉS Szofisztikált

Egyenes vonalat húz az EKG!!!! Ne aggódjon! Szupernő már adja a sokkot

Prospektív, multicentrikus, randomizált, közösségi bázisú, laikus-önkéntesek tevékenységén alapuló vizsgálat. Célja a laikus CPR és a defib rillációval kiegészített laikus CPR összehasonlítása. A vizsgálat elsődleges végpontja a túlélés a kórházi hazabocsátásig. Hallstrom A & PAD Investigators, N Engl J Med 2004;351:

A vizsgálatban az USA és Kanada 933 közösségi egységében több mint önkéntes vett részt. Alkalmas volt az a közösségi egység, melyben legkevesebb 250, 50 évnél idősebb ember, legkevesebb napi 16 órán keresztül jelen van, illetve az adott egységben már észleltek hirtelen szívhallt. Önkéntes-képzés az érvényes AHA guideline alapján. FDA által elfogadott AED-k (3 gyártó).

Hallstrom A & PAD Investigators, N Engl J Med 2004;351: CPRCPR + AED

Hallstrom A & PAD Investigators, N Engl J Med 2004;351:

!

Reptér (26%) Golf Klubb (17%) Konditerem (13%) Sport (8%) Egyéb (19%) Ipar (10%) SM (7%) Közterületek, ahol gyakori a hirtelen szívhalál (Seatle and King County Washington ) Becker et al Circulation 1998;97:

A PAD kérdése = ?

Resuscitatio után… Látogatási időben ne szóljon hozzám ! A feleségem úgy tudja, hogy még kómában vagyok.

szisztole középnyomás diasztole kompresszió szünet középnyomás Chamberlain D et al. Resuscitation 2008;77:10-15

Pantridge mobil CCU-ja