Megújuló kezelési algoritmusok Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár

CKD BMD kezelési elve 1. Foszfát bevitel csökkentése 2. Dalísis kezelés optimalizálása 3. Foszfátkötők adása 4. Orális kalcium pótlás 5. Vitamin D és 1,25(OH)2D3 kezelés 6. Calcimimetikum alkalmazása 7. Parathyreoidectomia

K/DOQI Guidelines: Bone & Mineral Metabolism Guideline Guideline 3: Evaluation of Serum Phosphorus levels. Szérum Kalcium, foszfor és az intakt PTH ha GFR<60ml/min/1.73m 2 havonta kell ellenőrizni Parameter Stádium 5. Stádium iPTH >70 és >110 ng/L [7.7– 12.1 pmol/L] 150–300 ng/L [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 4.51 mmol 2 /L 2 [< 55 mg 2 /dL 2 ] Phosphorus >0,86 <1.49 mmol/l 25(OH)D3 ?? 1.10–1.78 mmol/L [3.5–5.5 mg/dL] ‘Corrected’ calcium 2.10–2.37 mmol/L [8.4–9.5 mg/dL] Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):1–201

Achieving multiple K/DOQI targets Kim J et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:269A Target PTHCa x PCalciumPhosphorusAll 4 targets 70 Patients achieving target (%) n =

Lourdes Craver Nephrol Dial Transplant :

Aorta kalcifikáció veseelégtelenségben Ch.Henley Nephrol Dial Transplant 2005

Aorta kalcifikáció veseelégtelenségben Ch.Henley Nephrol Dial Transplant 2005

A vesefunkció csökkenése és a SHPT kialakulása stádium Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502 *P < 0.05, compared with CrCl  50 mL/min –9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 mmol/L –9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 Creatinine clearance (mL/min) pmol/L iPTH * * * * * * Creatinine clearance (mL/min) Serum ionized calcium Phosphorus st2st3st4st5st1st2st3st4st5st 1,25(OH)2D3

Parathyreoidea proliferáció Tilman Drueke Nephrol Dial Transplat 2007 április20          

Cinacalcet csökkenti a mellékpajzsmirigy proliferációját és súlyát

PTH szint > 70 pg/ml St. 3 > 110 pg/ml St. 4 nem Kontroll igen p.os 1,25(OH) 2 D 3 0,25 µg/die Szérum Ca és P kontroll S-Ca<2,37 mM? p.os 1,25(OH)2D3 felfüggesztése v. csökkentése nem igen S-P<1,49 mM? nem P diéta és P kötő kezelés igen p.os 1,25(OH)2D3 folytatása v emelés Ca pótlás, Ca tart.P kötők leállítása v. csökkentése PTH szint St. 3 > 70 pg/ml St. 4 > 110 pg/ml St. 3 < 30 pg/ml St. 4 < 70 pg/ml 125(OH) 2 D 3 kezelés a CKD 3-4. St.-ban S-Ca<2,37 mM, S-P<1,49 mM,PTH St.3.= ng/l, St4. = ng/l

PTH szint > 300 ng/l, P<1,78 mM, Ca<2,37mM 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése 1 hónapra Emelni a 1,25(OH) 2 D 3 0,25-0,5 µg/die PTH? PTH<150ng/lPTH< ng/lPTH< ng/l 1,25(OH) 2 D 3 csökkentése 2 hónapra 1,25(OH) 2 D 3 fenntartása 3 hónapra PTH? PTH<150ng/l 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése 3 hónapra PTH> 300 ng/l 1,25(OH) 2 D 3 kezeléskor emelni az adagot 25%-al 1,25D felfüggesztése után 75%-ban visszaállítani a kezelést 3 hónapra PTH< ng/ml 1,25(OH) 2 D 3 fenntartása 3 hónapra PTH< ng/l 1,25(OH) 2 D 3 kezeléskor csökkenteni az adagot %-al 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése után visszaállítani a kezelést 1,25(OH) 2 D 3 kezelés a CKD 5. St.-ban S-Ca<2,37 mM, S-P<1,78 mM, (Cinacalcet)

S-Ca szint? 1,25(OH)2D3 kezelés folytatása Cinacalcet mg PTH szint ? nem Ca tartalmú P kötő csökkentése v leállítása (Sevelamer) igen 1,25(OH) 2 D 3 kezelés a CKD 5. St.-ban S-Ca<2,37mM S-Ca>2,54mM 1,25(OH)2D3 kezelés leállítása S-Ca 2,37-2,54 mM S-Ca szint? S-Ca<2,37mM S-Ca >2,37 mM PTH >300ng/l Dializátum Ca csökkentése 1,25(OH)2D3 kezelés folytatása

Cinacalcet csökkenti az 1,25 (OH) 2 D 3 Ca ++ szint fokozó hatását

Cinacalcet kezelés (Mimpara) 30 mg/die (max 180 mg/die) PTH<150ng/lPTH = ng/lPTH > 300 ng/l 2,1 2,4 > S-Ca >2,4 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése Cinacalcet dózis 30 mg-al csökkentés PTH<150ng/l PTH >300 ng/l, S-Ca>2,37 mM, és/vagy S-P>1,78 mM, PTH kontroll 1,78 > S-P >1,78 1,25(OH) 2 D 3 és Cinacalcet folytatása Cinacalcet folytatása 1,25(OH) 2 D 3 leállítása Ca mentes P kötő beállítása 2-3 havonta PTH kontroll Cinacalcet dózis növelés 30 mg-al 180 mg/die-ig PTH kontroll S-Ca<2,4 S-P<1,78 Cinacalcet folytatása 1,25(OH) 2 D 3 beállítása vagy emelése S-Ca >2,4 S-P>1,78 Cinacalcet folytatása Ca mentes P kötő, PTx

Cinacalcet gátolja a Calcitriol-okozta kalcifikációt patkány aortában * * * * * * Adapted from Rodriguez M et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 281A-282A Calcitriol-14 days in 5/6 Nx rats (rat aorta) N = 5/gp, * p < 0.05 vs calcitriol

de Francisco ALM et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:461A (SA-PO742) iPTH (pg/mL) (átlag ± SE) 0 Week Calcimimetic (n = 166) Control (n = 165) P < Cinacalcet csökkenti a PTH szekréciót CKD betegben

–30 –25 –20 –15 –10 – hét Százalékos változás (Átlag ± SE) B Dőzis titráció de Francisco ALM et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:461A (SA-PO742) Calcimimetic (n = 166) Control (n = 165) P < Cinacalcet hatása a Ca x P-ra

Cinacalcet-kezelés mellett több dialízis beteg érte el a NKF-K/DOQI™ célértéket PTH ≤ 31.8 pmol/L (300 pg/mL), P ≤1.78 mmol/L (5.5 mg/dL), Ca ≤ 2.4 mmol/L (9.5 mg/dL), Ca x P < 4.44 mmol 2 /L 2 (55 mg 2 /dL 2 ). p < for all targets N = 409N = 547 PTH & Ca x P Standard terápia a P- kötőből és D vitaminból áll. Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67:

Cinacalcet hatása a betegek életminőségére ** * N = 1,184; ** p < 0.01; * p < 0.05; PTX: parathyroidectomia. Adapted from Cunningham J et al. Kidney Int 2005; ** PTXFractura Összes hospitalizació CV hospitalizacióMortalitás relative rizikó változás (%)*

A PTH szint alapján kontrollált beteg NKF-K/DOQI™ szerint Ca x P < 4.51 mM 2 /L 2 célérték elérése Start cinacalcet Reduce Vit D + A cél mko. kontrollja PTH ng/L Ca x P < 4,51 mM 2 /L 2 Cinacalcet SHPT Hagyományos kezelés „Trade-off” PTH ng/L Ca x P < 4,51 mM 2 /L 2 125(OH) 2 D 3 SHPT CONTROL: Cinacalcet OpeN Label Study To Reach K/DOQI Levels