Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető különböző patogének okozhatják kezelés kezdetben empírikus

Evidence-based health policy (Science 1996; 274:740-743.)

A pneumonia definiciója A bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut, infekciózus gyulladása.

A tüdőgyulladás kóroki tényezői 1.Baktérium/vírus/gomba inhalációja 2.Aspiráció /orr-garat váladék/ 3.Kórokozók szóródása véráram útján 4.Direkt ráterjedés

Osztályozás Területen szerzett (CAP) Ápolási otthonban szerzett Nozokomiális (HAP, VAP) Immunszuprimált szervezetben fellépő Aspirációs

Metaanalízis(%,7113 beteg) CAP kórokozói Kórokozó Metaanalízis(%,7113 beteg) S.pneumoniae 65 H.influenzae 12 S.aureus 2 Gram-negatív 1 Egyéb(M.cat,S.pyog,Neiss.) 3 M.pneumoniae 7 Chl.pneumoniae Legionella spp. 4 Vírusok Aspiráció Nincs adat Mikrobiológia neg. atípusos kórokozók

Kórokozók ellátási hely szerint (%) Ambuláns Kórház ITO S.pneumoniae 5 18 31 M.pneum. 24 16 Chl.pneum. 8 Legionella pn. 1 14 H.influenzae 7 S.aureus 3 10 Gram-neg. 4 13 Aspiráció 6 Infl. Vírus Adenovírus 2 Ismeretlen 47 29 28

Klinikum I. Tünetek Típusos Atípusos Kezdet Hirtelen Lassú,fokozatos Hidegrázás Előfordul Nincs Nehézlégzés Korán Későn Mellkasi fájdalom Gyakran Ritkán Fejfájás Hasmenés Conjunctivitis Fénykerülés gyakran Izomfájdalom

Klinikum II. Tünetek Típusos Atípusos Herpes labialis Előfordul Nincs Köhögés típusa Produktív Improduktív Köpet Gennyes,néha véres Kezdetben nincs Kopogtatás Tompulat Hallgatózás Crepitatio

Leggyakoribb kórokozók klinikuma I. Pneumococcus Legionella spp M.pneumoniae Életkor (év) >30 <30 Nem Férfi>nő Férfi=nő Évszak Tél,tavasz Nyár Ősz,tél Társbetegség Gyakori Igen gyakori Ritka Kezdet Hirtelen Subacut Fokozatos Hidegrázás Egyszer Visszatérő Borzongás Láz Magas mérsékelt

Leggyakoribb kórokozók klinikuma II. Pneumococcus Legionella spp M.pneumoniae Dyspnoe Enyhe-súlyos E-s 0-enyhe Pleuritis Gyakori Ritka Rtg infiltr. Pleur.foly. Köpet Gennyes Mucoid-pur. Mucoid Gram-festés Granul.,coccus Granul,kevert flóra Mononucl,kevert flóra Leukocyt. Gyakori,balra t. Gyak.balra t Igen ritka

Súlyos CAP-ra hajlamosít Életkor > 65 év Alapbetegség Diabetes, uraemia, card.decomp.,chr.tüdőbe- tegség, neopl, immunsuppr., hosp. 1 éven belül Klinikum Légzésszám>30, RR<90/60, hő>38.3oC, zavartság-coma, extrapulm.manifeszt. Labor, rtg Fvs<4000vagy>30 000, PaO2<60 Hgmm, UN Htk<30%, több lebeny, pleurális exsudátum Kórokozók S.pneumoniae,Legionella spp.,S.aureus

Kórházban kezelendő CAP Vitális paraméterek:pulz.>140/min, RR<90Hgmm, légzésszám>30/min Pszichés változás:dezorientáció, stupor,coma Hypoxaemia:szobalevegőn PaO2<60Hgmm Szuppuratív kompl.:empyema,arthritis,meningitis, endocarditis Labor:Na<130,Htk<30%,Abs.gran.<1000,UN>18 kreatinin >200

CAP PORT (NEJM 1997, 40 000beteg) férfi életkor nő életkor – 10 szoc.otthon +10 Neoplasia +30 Májbetegség +20 Kong.szívbet. +10 Cerebrovasc +10 Vesebet. +10 Tudatzavar +20 Pleur.izzadm. +10 Légzésszm > 30 +20 RR<90 +20 Testhő < 35, vagy >40 +15 Pulzus>125 +10 pH<7,35 +30 UN>11 +20 Na<130 +20 Vércukor>13,9 +10 Htk<30% +10 PaO2<60 Hgmm +10

PORT kategóriák I.-II. <70, halálozás < 1%, ambuláns III. 70-90, halálozás 2,8%, rövid kórházi, szekvenciális ATB IV. 91-130, halálozás 8,2%, kórházi V. >130, halálozás 29,2%, ITO megfontolandó

CURB65 score (1-1pont) Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás Mentális confusio U UN>7 mM/L R Légzésszám>30/perc B RR<90/60 Hgmm 65 Életkor>65 év Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás Középsúlyos: 2pont, 9% mortalitás Súlyos: 3-5 pont, 22% mortalitás

Diagnosztika I. Mellkas rtg, 2 irányú - kiterjedtség, etiológia? - alapfolyamat (tu) - pleurális foly., abscessus - követés Negativ lehet 24-48 órán belül, továbbá exsiccosis, leukopenia, PCP eseteiben

Diagnosztika II. ABG ! (PaCO2), SpO2 Vérkép Kémia (elektrolit,vese-májfunkció) –Se Na, glukóz, kreatinin korrelál a prognózisal Hemokultúra (2x, ATB előtt) (szelektált esetekben ?) Köpet Gram és B+R szelektált esetekben Mellkasi fluidum analízis: fvs, quali, pH, LDH, glukóz, fehérje, Gram, Z-N, B+R (aerob+anaerob), L-J

Empirikus ATB kezelés I. Betegpopuláció alapján mi várható? Eltérő súlyosság (Pneumococcus vs Mycoplasma p.) S.pneumoniae ellen hatékony legyen ATB hatékonyság arányos legyen a klinikum súlyosságával I.v. majd per os 7-10 nap Béta-laktám hatástalan az atípusosokkal szemben (makrolid vagy fluorokinolon választandó)

Empirikus ATB kezelés II. S.pneumoniae: csökkent érzékenység penicillin G, viszonylag megtartott:ampicillin/amoxycillin,cepha-losporin:cefuroxim,cefotaxim,ceftriaxon és a car-bapenemek (imipenem, meropenem) - SpPR gyakran társul makrolid (30%) és tetracyclin (50%) rez.-val - a 2.gen (cipro-, ofloxacin) képest a 3. (levo-) és 4. (moxifloxacin) gen. fluorokinolonok jelentősen jobb Sp elleni aktivitással rendelkeznek. Rez.el- hanyagolható. Nincs keresztrezisztencia!

Empirikus ATB kezelés III. H.infl.(10%) és M. cat. (95%) béta-laktamázt termel Makrolidok jó S.p .ellenes hatásúak, de a H.inf. ellen csak a 2.gen. (clarit., azit.) hatékony Nemzetközi tapasztalatok alapján a kezdő terápiának atípusos ellen is hatékonynak kell lenni ?! Aminoglikozid nem javasolt Pseudomonas valószinűsége (súlyos bronchiectasia, CF) esetén cefepim, carbapenemek - Aspiráció: clindamycin, penicillin, moxifloxacin

Empirikus ATB kezelés IV. Súlyos, ITO-t igénylő kezelés - etiológiai dg-re törekedni (BAL, PBS) Sp, Legionella spp, S.aureus Gram-negatív: COPD, diabetes mell., alkoholizmus P.aer.: bronchiectasia, CF Ceftriaxon/cefotaxim, cefepim, carbapenemek, piperacillin/tazobactam + makrolid v. resp.fluorok. RF monoterápia esetén 2x dózis (800-1000mg/die). Várható multireziszt.Gram-neg pálca:béta laktam + aminogl (ceftazidim,cefepim,pip/taz,imipenem,meropenem + netil- mycin, amikacin)

Hatás megítélése 2-4 nap láztalan, Sp esetén gyorsabb válasz 1-2 nap rtg progressio: csak súlyos beteg esetén rossz prognosztikus jel Lassú javulás v.romlás: abscessus, empyema? Rtg negatív 4 hét után: fiatal 60%, idős, alapbet. 25% BAL, PBS antibiot.előzmény után csak 40%-ban informatív Sikertelen atb: neopl, autoimmun, pulm.embol.

Nosocomialis pneumonia (HAP) 30-70% mortalitás,Ps.aer., Acin.: lélegeztetettekben 50-90% (VAP) – legerősebb kényszer a célzott ther-ra Felvétel, intubáció után 48 óra múlva alakul ki Baktériumok (80-90%) Gram-neg. bélbakt. (50-70%):Ps.aer., Ent.,Acin., S.aureus (15-30%) Anaerobok (10-30%) H.inf. (10-20%) S.pneumoniae (10-20%) Legionella spp. (4%) Vírusok (10-20%):influenza,RSV,CMV Gombák (<1%) - Aspergillus

Korai és késői HAP kórokozói Korai (5 napon belül) S.pneumoniae – ‘core pathogen’ H.influenzae - ‘core pathogen’ M-catarrhalis MSSA - ‘core pathogen’ Gram-neg.bélbakt (E.coli,Klebsiella spp,Proteus spp Serratia marcescens) - ‘core pathogen’ Késői (5 nap után) -Gram.neg. bélbakt (Ps.aer.,Acinet.spp.) -Legionella spp. -Anaerobok

Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezők nélkül Kórokozók – Sp, Hi, Mc, Sa, Gram-neg bélb., - „alap pathogének” Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen nem ható 3.gen. ceph. vagy - béta-lactamaese stabil aminop. vagy - respirációs fluorokinolon (kombináció általában nem szükséges)

Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezőkkel Kórokozók - „alap pathogének” - anaerob (aspiratio, thoracoabd.műtét) - S.a.(coma,fejsérülés,diab.,infl után, chr.veseelégtelenség) - Legionella spp (steroid, légk, ITO,vizv.) - Ps.aer.Acinet.,Candida (hosszú hosp, ism.ATB) Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen ható 3.gen ceph vagy - béta-lactamase stabil aminop. vagy - resp.fluorok. (anaerob:kombináció clindamycinnel, Legionella: nagy dózisú iv. macrolid vagy resp.fluorokinolon.)

Súlyos HAP (pl. resp. insuff. ,gyors rtg progr Súlyos HAP (pl. resp.insuff.,gyors rtg progr., súlyos sepsis, shock, acut veseelégt.) Kórokozók – Gram-neg-bélbakt. - Acinetibacter - S.a.(MSSA,MRSA) - Legionella spp - Gombák (Candida) Terápia - P.aer.ellenes 3.gen ceph és fluorokin. vagy - Staph.inf.esetén aminogl.+vancomycin/teicoplanin - Candida: + fluc/amph.B - Legionella gyanú: + macrolid/resp.fluor.

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila

Reccurent pneumonia (GERD)

Staphylococcus aureus

Tüdőtályog Sok más oka is van az üreges lézióknak Fő szempontok Sok más oka is van az üreges lézióknak Mellkas rtg alapos megtekintése szükséges az empyemától való differenciáláshoz Legtöbb esetben oropharyngeális váladék aspirációja okozza Daganat, endobronchiális obstrukció kizárása fontos, bronchoscopia! Többnyire kevert bakteriális fertőzés (anaerobok) okozza, kivéve, ha bakteriális pneumonia szövődményeként alakul ki

A tályog okai Aspiratio az oropharynx-ból Bronchiális obstructio Pneumonia Haematogen infectio Befertőződött tüdőinfarctus Trauma Transdiaphragmatikus terjedés

Tályog differenciál dg-a Daganat üregképződéssel Inficiálódó bulla vagy cysta Lokális sacculáris bronchiectasia Aspergilloma Wegener granulomatosis Hydatid cysta Szénbányászok pneumoconiosisa - progresszív masszív fibrosis - Caplan sy Cavitatio rheumatoid nodulusból Gáz-folyadék határvonal az oesophagusban, gyomorban vagy bélben

Tüdőtályog terápiája Célzott kezelés Penicillin származék (amoxicillin/clavulánsav) Clindamycin + aminoglycosid (vegyes flora) moxifloxacin