A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest

Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben ? Diagnosztikus segítség Disztributív keringési zavar hiperdinám keringéssel - CO, SVR Még a hipodinám formában is relatíve megfigyelhető – differenciál diagnosztikus segítség az egyéb sokk formáktól A sokk klasszifikációja (Weil és Shubin, 1971)

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

És ha a beteg nem ismeri a tankönyvet? Szepszis hipovolémiával Szepszis szívelégtelenséggel HR  MAP  CVP  ScvO2 CI  GEDVI  SVV EVLWI  PVPI

És ha a beteg nem ismeri a tankönyvet? Szepszis hipovolémiával Szepszis szívelégtelenséggel HR  MAP  CVP  ScvO2 CI  GEDVI  SVV EVLWI  PVPI

Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben ? Terápiás segítség EGDT – SSC resuscitation bundle Súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelése Támpontot jelent a vazoaktív terápia indításában, a dózis titrálásában, és a támogatás abbahagyásában

Korai reszuszcitáció szepszisben

Mi a nemzetközi javaslat?

A lényegi hemodinamikai célok MAP >65 Hgmm ScvO2 >70% CVP 8-12 vs 12-15 Hgmm

A MAP hemodinamikai háttere MAP = CO x SVR + CVP MAP = HR x SV x SVR + CVP volumen értónus A kellő mértékű perfúziós nyomás létfeltétele a túlélésnek De mennyi a normál érték szepszisben?

Az ScvO2 hemodinamikai háttere VO2 = DO2 x O2ER O2ER = VO2 / DO2 SaO2 – SvO2 VO2 SaO2 CO x CaO2 1 – SvO2 (ScvO2) ~ a / CO 1 állandó = állandó 1 Az ScvO2 jelzi a perctérfogat adekvátságát (ha az artériás oxigenizáció stabil), és a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

ScvO2 monitorozás szepszisben Alkalmanként mérve globális kép a szöveti oxigenizációról – egyensúlyban van-e az oxigén szállítás az oxigén igénnyel (értékeljük a laktáttal együtt!) Adekvát az artériás oxigén szint? Adekvát a perctérfogat? Adekvát a hemoglobin szint? Folyamatosan monitorozva a változása jól jelzi elsősorban a perctérfogat változását, másodlagosan a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

A CVP hemodinamikai háttere Tankönyvi adat, hogy a CVP / PCWP a szív preload paraméterei, ezáltal jól jelzik az intravazális volumen viszonyokat Egyetlen jelentős klinikai vizsgálat nem támasztotta alá, hogy a preload nyomás paraméterek szoros összefüggést mutatnának az intravazális volumen státusszal, illetve hogy jól jelzik a szív preloadját

Vértérfogat szintek - CVP Shippy et al, Crit Care Med 1984, 12, 107

Preload paraméterek - szeptikus betegek Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

Preload paraméterek változása - szeptikus betegek Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

Nemzetközi útmutatás a monitorozásról Javasoltsági szint: L1 - erősen javasolt, L2 – mérsékelten javasolt Az evidencia minősége (QoE): A – magas, B – közepes, C – alacsony, D – nagyon alacsony

Nemzetközi útmutatás a monitorozásról

Nemzetközi útmutatás a monitorozásról

Hogyan monitorozzuk a súlyos szeptikus beteget? Nincs nagy esetszámú RCT ezen a téren (valószínűleg nem is lesz!) A különböző megjelent tanulmányok gyakran céges érdekeket képviselnek El kell fogadni az alacsonyabb evidencia szintű vizsgálatokat, a szakértői véleményeket, valamint a kellő kritikán alapuló klinikai tapasztalatot „Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz” Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium irányelve, 2008

Hemodinamikai célok súlyos szeptikus betegek kezelésénél Egyszerre biztosítani az alábbiakat: adekvát perfúziós nyomás adekvát perctérfogat adekvát intravazális vértérfogat adekvát mikrocirkuláció – laktát, ICG PDR adekvát metabolizmus - laktát

Adekvát perfúziós nyomás biztosítása MAP >65 Hgmm Értéke nagymértékben függ az értónustól - pulzusamplitúdó, diasztolés vérnyomás - SVR – érzékeny formában kvantitatív jelzi az érpálya tónusát Monitorozás Folyamatos artériás vérnyomásmérés (Folyamatos) SVR monitorozás - cél az SVR értékét 800-1000 dyn/sec/cm5 közzé vinni PiCCO

Adekvát perctérfogat biztosítása Adekvát a CO, ha az ScvO2 70-80% Befolyásolási lehetőségek: Szívfrekvencia Preload – volumetriás preload paraméterek – pl. GEDVI, ITBVI Kontraktilitás – pl. dP/dt, CFI, GEF PiCCO

Adekvát intravazális vértérfogat biztosítása Nem köthető konkrét számértékhez, az összképet kell elemezni Összetevői: Az intravazális volumen viszonyok ismerete Pl. volumetriás preload paraméterek – GEDVI, ITBVI A volumen válaszkészség felmérése Pl. SVV, PPV, Frank-Starling görbe meredeksége A volumenterápia tolerálhatóságának a felmérése EVLWI PiCCO

Hazai multicentrikus vizsgálat a volumenpótlásról

Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia

Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia

Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia Parameter AUROC 95% CI Threshold value Specificity Sensitivity Lower bound Upper bound HR 0.409 0.334 0.484 101 min-1 0.63 0.53 MAP 0.686 0.616 0.756 82 mmHg 0.73 0.60 CVP 0.703 0.643 0.772 12 mmHg 0.65 0.74 CI 0.762 0.699 0.824 3.0 l*min-1*m-2 0.87 0.57 GEDVI 0.768 0.702 0.833 630 ml*m-2 0.66 0.84 SVV 0.198 0.138 0.257 12 % 0.64 0.91 ScvO2 0.658 0.585 0.730 75 % 0.61 Combination 1 0.906 0.868 0.944 4.3 0.88 0.83 Combination 2 0.914 0.878 0.950 3.9 0.85

Összegzés Súlyos szeptikus betegeken a széleskörű hemodinamikai monitorozás nagymértékben elősegíti a beteg biztonságos kezelését (diagnózis, terápia) A monitorozás elkezdése, és segítségével a hemodinamika stabilizálása, ugyan olyan fontos, mint az adekvát antibiotikus kezelés elindítása (az „arany idő” 1-2 óra?) Nagy esetszámú RCT-k hiányában a józan gondolkodásra hallgatva minden patofiziológiás eltérést minél korábban korrigáljunk – monitorozás!

„Amikor a beteg súlyos állapotban van nem elég a legtapasztaltabb klinikus legalaposabb vizsgálata sem, olyankor mérni kell, mégpedig pontosan.” Petri Gábor Az intenzív terápiás éra elején mondta egy sebész, higgyünk neki. A rákövetkező évtizedek igazolták.