Diastolés szívelégtelenség Budai Irgalmasrendi Kórház diagnosis, kezelés Somlói Miklós Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiologia

HFpEF - életkor Ceia: Eur J Heart Fail:2002;4:531

HFpEF kritériumai Szívelégtelenség tünetei Szívelégtelenség jelei Normális, vagy közel normális EF és nincs bal kamra dilatatio Relevans structuralis szívbetegség (LVH, LA , diast. dysfunctio) ESC 2012

Diastolsés vs. systoles szívelégtelenség tünetei McDermott: Am J Med:1995; 99:629

CHF tünetek gyakorisága – maior kritériumok Jelek és tünetek (n=124) Normál LVEF Csökkent LVEF OR p Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe/ orthopnoe 30 % 40 % 0.65 0.3204 Bazalis pangás 23 % 41 % 0.42 0.0654 Galopp ritmus 0 % 3 % - 0.5350 Vena jugularis distensio 4 % 0.5500 Hepatojugular reflux 2 % 1.0000 Cardiomegalia (Echo) 50 % 94 % 0.07 <0.0001 MRTG-n pulm. oedema 43 % 64 % 0.41 0.0313 Somloi et al: Card Hung 2003

CHF tünetek gyakorisága – minor kritériumok Jelek és tünetek Normál LVEF Csökkent LVEF OR p Terheléses dyspnoe 88 % 90 % 0.80 0.7604 Éjjeli köhögés 3 % 8 % 0.31 0.4204 Periferiás oedema 45 % 41 % 1.18 0.6982 Pleuralis fluidum 10 % 23 % 0.37 0.1326 Hepatomegalia 17 % 0.13 0.0326 Sinus tachycardia >120/min 0 % - 0.5480 Somloi et al: Card Hung 2003

Framingham kriteriumok teljesülése Systoles vs. diastoles CHF p=0.0025 92 % 70 % Somloi et al: Card Hung 2003

Prognózis Cardiovasc hospitalisatio+összhalálozás HF hospitalisatio+ halálozás HR= 1.16 p= 0.58 HR= 2.27 p= 0.0175 Somloi et al: Card Hung 2003

Diastoles functio vizsgálata

Invazív diagnostica A. pulm. balloncatheter (PCW mean > 12 Hgmm) Bal kamrai végdiastoles nyomás (>16 Hgmm)  Korai relaxatio nyomáscsökkenési üteme (>48 ms) Stiffness: késői diastoles nyomásemelkedés meredeksége Nyomás-volumen összefüggés Definitiv diagnosis Diureticus kezelés elfedheti Néha csak terhelésre jelentkezik Folyadékterhelés (10-15 ml/kg gyors infusio), fizikai terhelés felfedheti

Diastoles telődés - frekvencia Hay: Am J Physiol Heart Circ Physiol:2005;288:H1203

Echocardiographia Systoles functio meghatározása Kamrai, pitvari méretek meghatározása Bal kamra hypertrophia Alternativ structuralis eltérések kimutatása (valvularis, pericardialis) Diastoles functio vizsgálata (Doppler)

Bal pitvari volumen index HFpEF mellett szólhat LAVI > 29 ml/m2 L A

Miralis beáramlás - Dopper nomal károsodott relax restrictiv E A Dt

Diastoles functio mésére HFpRF-ben 63 pt klinikailag egyértelmű szívelégtelenség (Framingham)  1 diastoles parameter kóros volt minden paciensben A diastoles parameterek mérése nem szükséges, legfeljebb megerősítő diastoles szívelégtelenségben Zile: Circulation:2001; 104:779

Szöveti Doppler Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527 E/A 1,4 0,66 1,7 E/e` 7,7 7,8 18 Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527

Szöveti Doppler E/E`>10 Specifitas: 91 % Sensitivitas: 81 % kóros bizonytalan normal Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527

Diastoles functio szokásosan használt echo parameterei Kóros érték Klinikai inerpretatio Miralis E/A > 2 resrtictiv < 1 lassult relaxatio 1-2 normal magas LV töltőnyomás, volumen túlterh csökkent relax, nomral LV tölőnyomás Inconclusiv, lehet pseudonormal Mitral beáramlás Valsalva manőv Pseudonormalból lassult relaxatio magas LV töltőnyomás e` < 8 cm/s septal < 10 cm/s lateral < 9 cm/s átlag Lassult relaxatio E/e` >15 magas < 8 alacsony 8-15 közepes nomalis LV töltőnyomás Inconclusiv, további parmeterek kellenek Magában egyetlen parameter sem elegendően pontos, átfogó vizsgálatra van szükség ESC: Eur J Heart Fail:2012; 14:803

Biomarkerek:Natriureticus peptidek Kitzman: JAMA:2002; 288:20144

Biomarkerek:Natriureticus peptidek A BNP/NtprBNP pozitiv correlatiot mutat a diastles functio invasiv és non-invasiv parametereivel tünetes betegekben Catheter  (relaxatio üteme ) LV stiffness LV diastoles nyomás Echocardiographia Mitralis beáramlási minta progressziója E/E`

BNP- mitralis beáramlási minta Lubien: Circulation:2002; 105:595

NT-proBNP- diastoles dysfunctio Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277

NT-proBNP- diastoles dysfunctio Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll AUC:0,83 Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277

Natriureticus peptidek a HFpEF diagnosisában Marker Kizárás Neg predic Diagnosis Pozitiv predict NT-proBNP 120 pg/ml (125) 93 % 220 pg/ml 80 % BNP 100 pg/ml (35) 96 % 200 pg/ml 83 % ESC: Eur Heart J:2007;28:2539 ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:2803 Predictiv érték a pretest valószínűségtől függ NT-pro BNP: igazolt HFpEF 58 % vs. control 42 %, dg: diast dysfunctio BNP: acut dyspnoe, diast 10,4 % + syst 18,1 %, dg: orvosi vélemény, (EF) Enyhe szívelégelenség (izolált effort dyspnoe) diagnosticus pontosság kisebb BNP-t befolyásoló egyéb tényezők figyelembe vétele BNP/NTproBNP elsősorban a HFpEF kizárására való

Diagnosis HF tütenetei-jelei LVF> 50 % és LVEDVI < 97 ml/m2 Kóros diastoles functio bizonyítéka Invaziv haemodynamica PCW>12 Hgmm, vagy LVEDP> 16 Hgmm, vagy > 48 ms, vagy B>0,27 TD E/E`>15 15>E/E`>8 Biomarkerek NT-proBNP>220 BNP>100 Biomarkerek NT-proBNP>220 BNP>120 Echo-Doppler E/A<0,5 DT>280 ms LAVI>40 ml/m2 LVMI>122 g/m2 nő LVMI>149 g/m2 ffi Vagy AF TD E/E`>8 HFpEF ESC: Eur Heart J:2007;28:2539

Kizárás Nehézlégzés congestiv tünetek nélkül Biomarkerek Echo NT-proBNP>120 BNP>100 Echo Billentyűbetegség ? Pericardium betegség ? nem nem Pulmonalis betegség ? nem LVF < 50 % HFrEF ? nem LVEDVI  ? High output ? nem LAVI  AF nélkül? nem HFpEF ? Bal kamra hypertrophia ? nem S< 6,5 cm/s, E/E`>8 ? ISZB, Angina equivalens ? nem Nem HFpEF ESC: Eur Heart J:2007;28:2539

HFpEF diagnózis Szívelégtelenség klinikai jelei, tünetei ha bizonytalan BNP/NT-pro BNP Mrtg (esetleg terhelés) LVEF > 50 %, LVDV normal v. alacsony Alátámasztó bizonyítékok LVH, LA  Doppler echo diast dysfunctio HFSA:2010

Kezelés

Okozó, hajlamosító/precipitáló tényező keresése-kezelése Tachyarrhythmia Hypertonia Ischaemia (acut, chronicus) Specificus szívbetegégek (amyloidosis, restrictiv cardiom., constr.pericarditis)

Pivarfibrillatio kezelése HFpEF-ben ESC:Eur J Hear Fail:2012; 14:803

HPT kezelés hatása – LVH meatanalysis Klingbeil: Am J Med:2003; 115:41

Hypertonia kezelése- szívelégtelenség 80 év felett Indapamid-perindopril -64 % Beckett: NEJM:2008; 385:1887

Diureticumok Nyilvánvaló congestiv tünetek esetén HFpEF-ben hypovolaemia rosszul tolerálható (RR, CO)

Angiotensin receptor blockolók Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel CHARM candesartan 3025 NYHA II-IV, EF> 40 %, megelőző cardialis hosp. CV mort/HF hosp 22 % vs. 24 % p=0,118 CV. mort. 11,2 % vs. 11,3% p=0,918 HF hosp 15,9 % vs. 18,3% p=0,047 I-PRESERVE ibesartan 4128 EF 45 % Mort./CV hosp. 36 % vs. 37 % p=0,35 Mort. 52,6 % vs. 52,3 % p=0,98 CV hosp. 70,6 % vs. 74,3 % p=0,44 Yusuf: Lancet:2003; 362:777 Massie: N Engl J Med:2008; 359:2456

ACE gátlók HPT   LVH CHD prevention Myocardialis fibrosis gátlása Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel PEP-CHF perindopril 850 Kor  70 év EF > 40 % 3 klinikai + 2 echo jel Megelőző cardiovasc hosp mort/HF hosp 21,5 % vs. 23,6 % p=0,545 HF hosp 15,9 % vs. 17,1 % p=0,375 HF hosp 1-2 év 8,0 % vs. 12,4 % p=0033 Mortalitas 13,2 % vs. 12,4 % p=0,665 6 min séta 309 m vs. 328 m p=0,011 Clealand: Eur Heart J:2006; 27:2338

Aldosteron antagonisták Myocardialis fibrosis gátlása Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel TOPCAT spironolacton 3445 2464 981 Kor  50 év EF > 45 % 1 klinikiai jel RR > 140 Megelőző HF hosp vagy NT-proBNP  360 BNP  100 1. CV mort +HF hosp + abortált SD 18,6 % vs. 20,4 % p=0,14 2. CV mort 9,3 % vs. 10,2 % p=0,35 3. HF hosp 12,0 % vs. 14,2 % p=0,04 BNP alcs 1. 15,9 % vs. 23,6 % p=0,003 2. 8,2 % vs. 12,0 % p=0,069 3. 11,2 % vs. 16,8 % p=0,011 Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383

Beta-blockolók HPT   LVH HR  ischaemia elleni védelem, telődési idő  Cathecloman toxicitas  Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel SENIORS nebivolol 2111 752 Kor  70 év megelőző HF hosp vagy EF < 35 % EF > 35 % (12 hónap után !) Mort + CV hosp 29,0 % vs. 33,6 % p=0,104 Mort 13,7 %/ vs. 14.8 ns OPTIMIZE-HF -blockolók 4153 Register elemzés HF hosp EF  40 % Mort HR=0,87 ns Rehosp HR=0,98 ns Mort + rehosp HR=0,95 Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383 Hernandez: J Am Coll Cardiol:2009; 53:184

Bradycardisalo Ca-antagonosták - HFpEF HPT   LVH HR  ischaemia elleni védelem, telődési idő  Lusitrop hatás N=20, HF > 3 hó, EF > 45 %, kóros végdiast. telődési sebesség (izotop) Crossover Parameter Alap Verapamil HF score 6,7 3,8 P<0,01 Terhelési idő 10,7 min 13,9 min P<0,05 Csúcs telődési seb 1,85 edv/s 2,29 edv/s Setaro: Am J Cardiol:1990; 66:981

HFpEF kezelés ESC 2012,AHA 2013 Kezelés Indicatio AHA ESC Antihypertensiv kezelés Hypertonia kezelése actualis irányelvek szerint I B Hypertonia kezelése -b, ACEi, ARB IIa C AF Frekvencia controllja I C Sinus helyreállítása Revascularisatio CHD kimutatható ischaemiával, ha az ischaemia vsz. érinti a LV functiot Diureticumok Pulmonalis pangás, periferiás oedema ARB Hospitalisatio csökkentése IIb B Spironolacton ? ESC 2012,AHA 2013