Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest SZINT, Szeged 2010.

BIZTOSAN életmentés akkor, ha a BEST STANDARD CARE mellett alkalmazzuk! SZINT, Szeged 2010.

Esetismertetés Elektív felvétel: 5 órás(!) műtét, sebészi és endoscopos polipectomia. Akut panaszok a posztop 3. napon: Ügyeleti időben, a hajnali órákban heves hasi görcsös fájdalom. Intenzív osztályon: Tachycard, vérnyomása stabil. Néhány óra alatt akut has klinikai képe alakul ki. SZINT, Szeged 2010.

ITO kezelés – 0. nap MŰTÉT SZINT, Szeged 2010. Be: 6000 ml, Ki: 300 ml. SZINT, Szeged 2010.

ITO kezelés – 1. nap DOPAMIN XIGRIS SZINT, Szeged 2010. A dopamin dózisa 8,3 ug/kg/perc. Be: 4500 ml, Ki: 2600 ml. Az akut műtéttől a Xigris elindításáig eltelt idő 27 óra. XIGRIS SZINT, Szeged 2010.

PROWESS eredmények SZINT, Szeged 2010. How did they know the benefits of ICU? From studies published in literature, they calculated the odds ratio of mortality for patients refused ICU admission. Quality of life following intensive care: 0.66, using EuroQol questionnaire. Lifetime costs were discounted at 3.5%. SZINT, Szeged 2010.

PROWESS eredmények Mortalitás csökkenés 30,8 %-ról 24,7 %-ra Az abszolút rizikó csökkenés 6,1% Az NNT szám 16 A súlyos vérzés incidenciája magasabb volt az APC csoportban: 3,55% vs. 2,0% How did they know the benefits of ICU? From studies published in literature, they calculated the odds ratio of mortality for patients refused ICU admission. Quality of life following intensive care: 0.66, using EuroQol questionnaire. Lifetime costs were discounted at 3.5%. Egyik ezt követő vizsgálat (ADDRESS, ENHANCE) sem tudta ezt az eredményt megismételni… Bernard, NEJM, 2001, 344:10. SZINT, Szeged 2010.

A súlyos szepszis kezelése: Kezdeti reszuszcitáció Diagnózis Antibiotikus kezelés Szepszis forrás feltárása Folyadékterápia Vazopresszorok Inotróp terápia Szteroid Aktivált protein C Vértermékek Activated Protein C: 2B, BUT 2C for postoperative patients Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Dellinger, Crit Care Med, 2008;36:296 SZINT, Szeged 2010.

Cost-effectiveness of accepted therapies (US$) $24,000 $61,000 Airbag in cars $37,000 $74,000 Implanted defibrillator $15,000 $164,000 AMI treatment with tPA $32,000 $143,000 Statins $8,000 $69,000 Coronary bypass grafting $370,000 Stroke prevention with warfarin AMI t-PA: anterior MI vs. inferior MI. Sztatinok: másodlagos megelőzésre (ismert ISZB) vs. elsődleges megelőzésre. Légzsák: vezetőoldali vs. kétoldali Syncumar: syncumar-aspirin 65 év felett vs. syncumar-aspirin 65 év alatt Activated Protein C $26,700 $48,800 $20 000 / QALY $100 000 / QALY SZINT, Szeged 2010.

Sztatinok vs. intenzív ellátás? A sztatinokra fordított költség: £ 738 millió / év Költség / QALY: £ 10 000-17 500 vagy £ 9 000-119 000 Az intenzív ellátás költsége: £ 719 millió / év Költség / QALY: £ 7 010 Intensive care cost of 719 million pounds is 1 % of NHS budget. Statins QALY, the lower number is for seconday prevention, the higher is for primary. Primary prevention (2nd line): patients without cardiovascular disease Secondary prevention(1st line): patients with cardiovascular disease How did they know the benefits of ICU? From studies published in literature, they calculated the odds ratio of mortality for patients refused ICU admission. Quality of life following intensive care: 0.66, using EuroQol questionnaire. Lifetime costs were discounted at 3.5%. Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547. SZINT, Szeged 2010.

A hatékonyság mérése: Quality Adjusted Life Year (QALY) CÉL: A beteg túlélési éveit korrigálni egységes, „minőségi” életévekre. PÉLDA: 62 éves férfi súlyos szepszis után túlélő: Átlag várható élettartam: 16 év (EU-15) Súlyos szepszis korrekciós faktor 0,51 Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó költségeket ennyi évre kell elosztani. Mország: 5 év… SZINT, Szeged 2010.

Sztatinok vs. intenzív ellátás? A sztatinokra fordított költség: £ 738 millió / év Költség / QALY: £ 10 000-17 500 vagy £ 9 000-119 000 Az intenzív ellátás költsége: £ 719 millió / év Költség / QALY: £ 7 010 22,4 M Ft 23,5 M Ft Intensive care cost of 719 million pounds is 1 % of NHS budget. Statins QALY, the lower number is for seconday prevention, the higher is for primary. Primary prevention (2nd line): patients without cardiovascular disease Secondary prevention(1st line): patients with cardiovascular disease How did they know the benefits of ICU? From studies published in literature, they calculated the odds ratio of mortality for patients refused ICU admission. Quality of life following intensive care: 0.66, using EuroQol questionnaire. Lifetime costs were discounted at 3.5%. Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547. SZINT, Szeged 2010.

Elfogadott terápiák költség-hatékonysága $24,000 $61,000 Autó légzsák $37,000 $74,000 Beültethető defibrillátor $15,000 $164,000 AMI kezelés tPA-val $32,000 $143,000 Koleszterin csökkentők $8,000 $69,000 Coronaria bypass 2 érbet. $370,000 Stroke megelőzés Syncumarral AMI t-PA: anterior MI vs. inferior MI. Sztatinok: másodlagos megelőzésre, niacinnal szemben vs. elsődleges megelőzésre. Légzsák: vezetőoldali vs. Kétoldali Syncumar: syncumar-aspirin 65 év felett vs. syncumar-aspirin 65 év alatt Aktivált Protein C $26,700 $48,800 $20 000/QALY $100 000/QALY $51 000/QALY

Immunglobulinok adása súlyos szepszisben Polivalens immunoglobulinok a 80-as évektől használatosak szepszisben. Cochrane review 2002: bár az IgM mortalitási előnye egyértelmű volt, nem vonta be az addigi legnagyobb vizsgálatot (SBITS study). Nordic Cochrane Center 2004: A négy legjobb minőségű tanulmány nem mutatott mortalitás csökkenést. Kreymann Metaanalízis 2007: Összesen 15 tanulmány 1 492 betegének adatai elemezték. SBIT=score-Based Immunoglobulin G Treatment in Sepsis Mirror, mirror on the wall, which is the fairest meta-analysis of all? Crit Care Med, 2007;35:12. SZINT, Szeged 2010.

IgM adása felnőttekben – RR=0,79 Mortalitás csökkenés: 34% Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677. SZINT, Szeged 2010.

IgM adása gyerekeknél – RR=0,56 Mortalitás csökkenés: 50% Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677. SZINT, Szeged 2010.

SZINT, Szeged 2010.

Mortalitás csökkenés: Xigris vs. Pentaglobin? XIGRIS Mortalitás csökkenés: 6,1 % NNT szám: 16 PENTAGLOBIN Mortalitás csökkenés: 34 % NNT szám: 5,19 Intensive care cost of 719 million pounds is 1 % of NHS budget. Statins QALY, the lower number is for seconday prevention, the higher is for primary. Primary prevention (2nd line): patients without cardiovascular disease Secondary prevention(1st line): patients with cardiovascular disease How did they know the benefits of ICU? From studies published in literature, they calculated the odds ratio of mortality for patients refused ICU admission. Quality of life following intensive care: 0.66, using EuroQol questionnaire. Lifetime costs were discounted at 3.5%. Bár hatékonysága egyértelmű, az evidencia szint csak „GRADE C” (=hiányzik egy multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálat SZINT, Szeged 2010.

? A súlyos szepszis szupportív terápiája: A szepszis indukálta ALI/ARDS gépi lélegeztetése Szedálás, analgézia és neuromuszkuláris blokk Vércukor kontroll Vesepótló kezelés Bikarbonát kezelés Trombózis profilaxis Gyomorvédelem Szelektív dekontamináció ? Dellinger, Crit Care Med, 2008;36:296 SZINT, Szeged 2010.

A sztatinok hatása szepszisben (20 önkéntesen): gyengítik a gyulladásos választ („LPS challenge”), csökkentik a prokoaguláns aktivitást megtartják az endothelium reaktivitását javítják a szepszis indukálta miokardium diszfunkciót Retrospektív analízis sztatint szedő betegeken: 438 beteg bakterémiával, ebből 66 (15%) szedett sztatint az ITO-t megelőzően, 56 az ITO kezelés alatt is kapta. 28 napos mortalitás: 10,6 vs. 23,1 % (Odds-arány: 0,4) Kruger, Int Care Med, 2005;32:75-79 SZINT, Szeged 2010.

Módszer: Multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat Cél: Az infekciók kialakulásának csökkentése parenterálisan adott glutamin és szelén kiegészítéssel. Módszer: Multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat Tervezett betegszám 500 fő, lezárás 2008. augusztus. Kimenetel: új fertőzés a táplálás kezdetétől 14 napon belül. Eredmény: Még nincs… SZINT, Szeged 2010.

Elfogadott terápiák költség-hatékonysága $24,000 $61,000 Autó légzsák $37,000 $74,000 Beültethető defibrillátor $15,000 $164,000 AMI kezelés tPA-val $32,000 $143,000 Koleszterin csökkentők $8,000 $69,000 Coronaria bypass 2 érbet. $370,000 Stroke megelőzés Syncumarral AMI t-PA: anterior MI vs. inferior MI. Sztatinok: másodlagos megelőzésre, niacinnal szemben vs. elsődleges megelőzésre. Légzsák: vezetőoldali vs. Kétoldali Syncumar: syncumar-aspirin 65 év felett vs. syncumar-aspirin 65 év alatt Aktivált Protein C $26,700 $48,800 Enterális táplálás $20 000/QALY $100 000/QALY $703 $1,901 $51 000/QALY SZINT, Szeged 2010.

Az intenzív osztályok HBCS térítése 2004-2007 között Teljes HBCS térítés / összes ITO (Mrd Ft) A HBCS térítés mértéke ITO esetenként (Ft) A HBCS térítés mértéke ITO ápolási naponként (Ft) 2004 20,98 754 000 66 500 2005 23,42 849 000 73 250 2006 24,49 891 500 78 250 2007 23,50 925 000 81 500 SZINT, Szeged 2010.

A megfelelő táplálás javítja a súlyos szepszis túlélését! Enterális tápoldatok napi adagja (1500 kcal): ! Normál 1500 ml 960 Ft Energiadús + rostos 1000 ml 860 Ft 1044 Ft Jejunális 2166 Ft Egy ITO finanszírozott nap: 81 500 Ft www.herbasoft.hu SZINT, Szeged 2010.

Az életmentés előnye ellenére az intenzív osztályok ALULFINANSZÍROZOTTAK! SZINT, Szeged 2010.

Tetanusszal intenzív osztályon kezelt beteg esetismertetése. Izom relaxáció 36 napig, gépi lélegeztetés 51 napig. 102 napos kezelés után a beteg gyógyultan távozott. A jelentett HBCS súlyszám 13,2 Az OEP térítés összege 1 821 600 Ft volt. SZINT, Szeged 2010.

3. Egyszerhasználatos eszközök: 209 776 Ft A költségek: 1. Bér (52 460 Ft/nap/ágy): 5 350 920 Ft 2. Gyógyszerköltség: 1 881 046 Ft 3. Egyszerhasználatos eszközök: 209 776 Ft 4. Gép-, műszerkarbantartás: 273 959 Ft 5. Hotelköltség: 121 782 Ft 6. Vérkészítmények: 27 360 Ft ÖSSZESEN: 7 864 843 Ft A különbség 4,3 X SZINT, Szeged 2010.

Az OEP válasza az alulfinanszírozottságra „Szakdolgozók esetében az összes munkáltató által fizetendő járulékkal (35%+1 950 Ft) és a 13. havi fizetés arányos részével együtt 191 150 Ft/hó. A szakorvosok az „I” fizetési osztályba tartoznak. Itt 142 000 Ft az alap, és a 7. fokozat szorzója 1,3925. Ugyanezen számítás alapján ez járulékokkal együtt 378 387 Ft/hó.” „Az előző számítások alapján (30 napos hónappal számolva) az orvos átlagos bére 12 613 Ft/nap, a nővéré 6 372 Ft/nap, azaz összesen 18 985 Ft/nap. A cikk szerint azonban 1 napra 52 460 Ft bért számoltak.” SZINT, Szeged 2010.

Összefoglalás: A szepszis magas mortalitása miatt az adjuváns kezelések nem jelentenek pénzkidobást akkor, ha a „best standard care” mellett alkalmazzuk. A költséges gyógyszerek esetében szigorúan be kellene tartatnunk az indikációs protokollokat. Az immunoglobulin (IgM) megfelelő finanszírozása mindenképpen szükséges volna. Egyéb adjuváns kezelések (szelén, glutamin, vitaminok) költségvonzata elhanyagolható. Az ápolási szövődmények megelőzése szepszis esetében is költséghatékony! SZINT, Szeged 2010.

Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907 SZINT, Szeged 2010.