Victrelis előadás segédanyag Készítette MSD Pharma Hungary Kft Orvosi osztálya

A Victrelis hatásmechanizmusa, felfedezése.

Boceprevir (SCH503034) szerkezete: peptidomimetkus ketoamid hatásának módja: reverzibilisen kötődik a HCV NS3 szerin proteáz-ának aktív helyéhez, és annak működését gátolja 1.Kwo PY et al Lancet 2010;376: Schiff E et al J Hepatol 2008;48:S46.

Adapted from Moradpour D, et al. Nat Rev Microbiol 2007;5: Binding and internalisation 2. Release and uncoating 3. IRES mediated translation 4. Polyprotein processing (+)RNA (-)RNA Endoplasmic reticulum 5. Membraneous web formation 6. Replication (+)RNA 7. Assembly and release A proteázgátlás helye a HCV replikáció folyamatában

Serine protease 4 helyen vágja a nemstruktúrális poliprotein láncszakaszt Helikáz aktivitással is rendelkezik, melyre az RNS polimerizáció szakaszában van szükség az NS4A cofactorral együtt működőképes Aktivitása nélkülözhetetlen a HCV replikációjához Az aktív helye sekély, és hydrophob NS3 Protease HCV polyprotein feldolgozása Non-structural ProteinsStructural Proteins Tellinghuisen TL, et al. J Virol September; 81(17): 8853–8867. Mi pontosan az NS3 szerepe? 5’ UTR 3’ UTR

Aminosav változások a proteáz- gátlók bekötődési helyén A proteáz enzim szekvenciájában kialakult mutációk direktben befolyásolják a proteáz-gátlók bekötődését, ezáltal csökkentik hatékonyságukat Pirossal jelölt ponton reverzibilis kovalens kötéssel kapcsolódnak a proteáz-gátlók a proteáz enzimhez boceprevir telaprevir Black et al. HCV NS3/4a resistance-associated variants (RAV)s identified in G1a patients exhibit differences in phenotypic resistance to boceprevir and telaprevir in genotype 1a replicon cells, EASL Poster, 2012

Victrelis kiszerelése, adagolása, farmakokinetikája

VICTRELIS kemény kapszula 200mg HCV Protease Inhibitor Minden kapszula teteje sárgás-barna, nem átlátszó, rajta vörös tintával nyomott „MSD” logóval, teste törtfehér, nem átlátszó, rajta vörös tintával nyomott „314” kóddal.

Minta VICTRELIS csomagolás 1 havi gyűjtőcsomagolás 4 db heti kiszerelésű dobozt tartalmaz, 336 kapszulát (4x84) 1 heti kiszerelés 7 blisztert tartalmaz, a hét minden napjára Minden bliszteren 12 kapszula van négyes bliszterfészkekben - reggeli, déli, esti adagok külön perforálva három részre NOTE: a bal oldali képen látható színek nem a Victrelis kapszula színei, azokat helyesen a lenti ábra mutatja

Hogyan kell szedni a Victrelis-t naponta háromszor 800 mg, (legnagyobb napi adagja 2400 mg) ne nyomja át a kapszulát a buborékcsomagoláson, mivel ez a kapszula töréséhez vezethet. Ezt a gyógyszert főétkezéssel vagy néhány falat étellel kell bevenni, mert súlyosan veszélyeztetheti a kezelése sikerét, ha a Victerlis-t étkezés nélkül veszi be Kimaradt adagok < 2 óra a következő esedékes dózisig: ki kell hagyni > 2 óra van a következő dózisig: akkor az elfelejtett adagot étkezés közben be kell venni, és vissza kell állni a szokásos adagolási rendre

Különleges tárolási előírások Gyógyszerész általi tárolás: Hűtőszekrényben (2°C – 8°C) tárolandó. A beteg általi tárolás: A lejárati idő végéig hűtőszekrényben (2°C – 8°C) tárolandó VAGY Hűtőszekrényen kívül, legfeljebb 30°C-on a lejárati idő végéig, 3 hónapot meg nem haladó ideig tárolandó. Ezt követően a gyógyszert meg kell semmisíteni. A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti buborékcsomagolásban tárolandó.

Farmakokinetika Felszívódás T max =2h Metabolzimus, biotranszformáció 2 útvonalon zajlik a lebontása: –aldo-ketoreduktáz (AKR)-mediálta útvonal –cytochrome P450 CYP3A4/5 által mediált oxidatív metabolizmus –a májban Elimináció T 1/2 =3,4h kb. 79%-a választódott ki a székletben és 9%-a a vizeletben,

Farmakokinetika – különleges betegcsoportok Beszűkült májműködés: dózismódosítás nem javasolt, nem befolyásolja a májkárosodás az eliminációt, de cirrhotikus, Child-Pugh B és C stádiumú betegekben ellenjavallt a hármas kombinációs kezelés Beszűkült veseműködés: nem befolyásolja az eliminációt, nem javasolt dózismódosítás

Farmakokinetika - gyógyszerinterakciók erős CYP3A4/5-inhibitor, által metabolizált gyógyszerek expozíciója emelkedhet, Victrelis a CYP3A4/5- keresztül is metabolizálódik, ezért azok a gyógyszerek, amelyek ezen enzimet indukálják vagy gátolják megváltoztathatják a Victrelis expozícióját AKR inhibitorok nem változtatják jelentősen a Victrelis expozícióját, azokkal lehet egyidejűleg alkalmazni (diflunizál és ibuprofen)

Pivotalis vizsgálatok

I. Naiv betegek SPRINT2

Serine Protease Inhibitor Therapy 2 Boceprevir for Untreated Chronic HCV Genotype 1 Infection Poordad et al New England Journal of Medicine March 31, 2011 Vol 364 No 13 III. fázisú, nemzetközi, randomizált, kettős vak, placebo kontrollált, multicentrikus vizsgálat superiority trial

Vizsgálat célkitűzései Összehasonlítani a kettes és hármas kombinációs kezelés biztonságosságát és hatásosságát korábban nem kezelt, 1. genotípusú betegekben. (SVR ITT populáció) Külön kiértékelni két előre meghatározott betegpopulációban, a black, non-black betegcsoportban a biztonságosságot és hatásosságot Összevetni a vírusválaszfüggő terápiát (RGT - response- guided therapy) 24 hetes boceprevir kezelési sémát a 44 hetes boceprevir kezelési sémával lead-in-t követően.

Week 4 Week 48 PR + Placebo Follow-up PR lead-in Week 28 Week 72 A vizsgálat felépítése Control 48 P/R N = 363 Peginterferon (P) administered subcutaneously at 1.5 μg/kg once weekly, plus ribavirin (R) using weight based dosing of mg/day in a divided daily dose Boceprevir dose of 800 mg thrice daily PR + Boceprevir Follow-up BOC/ PR48 N = 366 PR lead-in PR + Boceprevir TW 8-24 HCV-RNA Undetectable TW 8-24 HCV-RNA Detectable PR + Placebo Follow-up BOC RGT N = 368 PR lead-in FIX dózisú kezelési kar Vírusválaszfüggő terápia Stop szabály: W24 + STOP

A 4 hetes felvezet ő kezelés alkalmazásának indokai –Csökkentheti a rezisztencia kialakulásának lehetőségét azokban a betegekben, akik reagálnak a kettős kombinációs kezelésre a legalább 1 log mértékű HCV-RNS szint csökkenéssel (jó IFN érzékenységű betegek) –Lehetőséget biztosít, hogy a hármas kombinációs kezelés előtt felmérjük a beteg együttműködését, és a hagyományos terápia iránti toleranciáját/ mellékhatások kialakulását és súlyosságukat –Segítségével aktuálisan tudjuk felmérni a beteg IFN érzékenységét, és ezzel pontos becslést lehet adni az SVR elérésének esélyeiről.

Beválasztási/kizárási kritériumok Inclusion CriteriaExclusion Criteria A history of no previous treatment for HCV infection and were at least 18 years of age Weighed between 40 kg and 125 kg (88 lbs to 275 lbs) Chronic infection with HCV genotype 1 Plasma HCV RNA level ≥10,000 IU/mL Liver disease of other cause Decompensated cirrhosis Renal insufficiency HIV or HBV infection Active cancer Pregnant or breast-feeding 21

Kiindulási jellemzők Cohort 1 (Non-black)Cohort 2 (Black) Arm 1: 48 P/R N = 311 Arm 2: BOC RGT N = 316 Arm 3: BOC/ PR48 N = 311 Arm 1: 48 P/R N = 52 Arm 2: BOC RGT N = 52 Arm 3: BOC/ PR48 N = 55 Mean age (years) Male (%) Region (%) North America Europe BMI – mean (SD)27 (5)28 (5)27 (5)28 (4)29 (5)31 (6) HCV subtype (%)* 1a b HCV RNA level >400,000 IU/mL (%) METAVIR F3/F4 (%) * Subtyping performed by NS5B sequencing (Virco, Mechelen, Belgium)

SVR a teljes vizsgálatban ITT (nonblack+black) Adapted from Poordad et al, ~1.7-fold increase in SVR randomizáció SVR számítás

A 4. heti víruseredmény a legerősebb prediktiv faktor – nonblack patients ≥1 log 10 HCV RNS csökkenés a kiinduláshoz képest <1 log 10 HCV RNS csökkenés a kiinduláshoz képest SVR (%) / hét SVR számítás mITT elemzés

8. és 24. héten nem kimutatható HCV RNS szint esetén az SVR aránya SVR (%)

Leggyakoribb mellékhatások Mellékhatások Beteg % Kontroll (PR48); n=363 (%) BOC RGT; n=368 (%) BOC 44 (BOC/PR48); n=366 (%) Fáradtság Fejfájás Hányinger Anemia2949 Ízérzészavar Hidegrázás Láz Álmatlanság Hajhullás A kiemelt mellékhatások gyakorisága több, mint 10%- al emelkedett a kontrollhoz képest

SPRINT-2 Terápiafelfüggesztés aránya mellékhatás miatt 27 Adapted from SPRINT-2 Clinical Study Report, 2010.

Összefoglaló 24 hetes boceprevir kezelés (vírusválasz-függő kezelés – RGT) ugyanolyan hatékony, mint a 44 hetes boceprevir kezelés naiv betegekben (BOC/PR48) – 82%-a a betegeknek elérte az SVR-t a boceprevirt tartalmazó karokon azok közül, akik a 4. hétre vírusnegatívak lettek –Az extra 20 hetes levezető kettős kombinációs kezelés csak azoknak a betegeknek szükséges, akik a 8. hét után váltak először vírusnegatívvá ( ) A kettős kombinációs felvezető kezelés lehetővé teszi –Az SVR becslését a korai válaszadás függvényében –A rezisztenciához társult vírusvariánsok (RAV) kifejlődésének megjóslását

II. Újrakezelt betegek RESPOND 2 29

RESPOND-2 Boceprevir for Previously Treated Chronic HCV Genotype 1 Infection Bruce Bacon et al New England Journal of Medicine on March 31, Fázis III., randomizált, kettős vak, placebo kontrollált multicentrikus vizsgálat Újrakezelésre váró betegeken

Vizsgálat célkitűzései Összehasonlítani a 2 kezelési stratégia, azaz a hármas kombinációs kezelés és a hagyományos kettős kombinációs kezelés biztonságosságát és hatásosságát azokban az 1. genotípusú HCV fertőzésben szenvedő betegekben, akik korábban sikertelen kezelésen estek át Külön kiértékelni a 2 előre meghatározott betegpopulációban: a relapszerekben és a vizsgálatban historikus non-respondereknek nevezett betegcsoportban a biztonságosságot/hatásosságot. (historikus non-responder=más nomenklatúra szerint partial responder= 12. hétre ≥ 2-log 10 HCV RNS szint csökkenést mutató betegek) Összevetni a vírusválaszfüggő terápiás kart (RGT) a fix dózisú, 44 hetes boceprevir kezelést tartalmazó karral (BOC/PR48)

RESPOND-2 Beválasztási/Kizárási kritériumok Beválasztási kritériumok Kizárási kritériumok Demonstrated previous partial interferon responsiveness in historical medical records (minimum duration of therapy of 12 weeks) Chronic HCV genotype 1 HIV or HBV infection Any other cause of clinically significant liver disease Decompensated liver disease Uncontrolled diabetes mellitus Active substance abuse Adapted from Bacon et al,

Week 4 Week 48 PR + Placebo Follow-up PR lead-in PR + Boceprevir PR lead-in Week 36 Week 72 TW 8 HCV-RNA Undetectable TW 8 HCV-RNA Detectable/ TW 12 Undetectable PR + placebo Follow-up A vizsgálat felépítése Control 48 P/R N = 80 BOC RGT N = 162 Peginterferon (P) administered subcutaneously at 1.5 μg/kg once weekly, plus Ribavirin (R) using weight based dosing of mg/day in a divided daily dose Boceprevir dose of 800 mg thrice daily PR + Boceprevir PR lead-in Follow-up BOC/ PR48 N = 161 HCV-RNA measured by the Cobas TaqMan assay (Roche). Patients with detectable HCV-RNA (LLD=9.3 IU/mL) at week 12 were considered treatment failures. Week 12 STOP Fix időtartamú kar Vírusválaszfüggő terápiás kar

Kiindulási jellemzők *Subtyping performed by NS5B sequencing (Virco, Mechelen, Belgium) Arm 1: 48 P/R N = 80 Arm 2: BOC RGT N = 162 Arm 3: BOC/PR48 N = 161 Mean age (years) Male (%) Black (%) Region (%) North America Europe Latin America010 BMI – mean (SD)28 (4)29 (5)28 ( 5) HCV subtype (%)* 1a b HCV RNA level >800,000 IU/mL (%) METAVIR F3/F4 (%) Non-responder (%) Relapser (%)646564

RESPOND-2 SVR és relapszus ráta az ITT populációban p < SVR Relapszus Ráta week HCV RNA level used if 24-week post-treatment level was missing. A sensitivity analysis where missing data was considered as non-responder, SVR rates for Arms 1, 2 and 3 were 21% (17/80), 58% (94/162) and 66% (106/161), respectively. % betegek PR 48 BOC RGT BOC/PR48

RESPOND-2 SVR arányok a korábbi relapszerek között 36 ~2.4szeres SVR emelkedés

RESPOND-2 SVR arányok a korábbi nonreszponderek között 37 ~6- ill 7-szeres SVR emelkedés

4. Heti vírusválasz – az SVR legerősebb prediktora 38 Adapted from RESPOND-2, 2010; Clinical Overview, Aktuális nullreszponder 27%, 28%

Leggyakoribb mellékhatások Adverse Events (%) Arm 1 (PR48) n=80 Arm 2 (RGT) n=162 Arm 3 (BOC/PR48) n=161 Fatigue Headache Nausea Chills Influenza like illness2523 Myalgia Pyrexia Anemia Insomnia Dyspnea18 25 Pruritus1819 Decreased appetite Alopecia Asthenia Cough Diarrhea1523 Arthralgia Irritability Dysgeusia Dry Skin82122

Összefoglaló és konklúziók Hármas kombinációs terápiát általánosságban jól tolerálták a betegek –Anemia és ízérzés zavar jelentősen gyakrabban fordult elő a boceprevir terápia mellett A hagyományos terápiához adott boceprevir jelentősen emelte az SVR arányt a kontrollhoz képest –Minden interferon érzékenységű beteg esetén eredményesen használható a hármas kombináció RGT és BOC/PR 48 azonosan hatásos a korábban nem gyógyult betegek esetén Lead-in kezelés aktuálisan méri a beteg interferon érzékenységét: –Gyenge interferon érzékenységű betegek: 33-34% -ban értek el SVR-t összehasonlítva a kontroll 0%-kal!! –Jó interferon érzékenységűek: 73-79% -ban értek el SVR-t összevetve a kontroll 25%-val

Magasabb arányban érnek el SVR-t az 1b genotípusú vírussal fertőzött betegek boceprevirrel BOC RGT a genotípus 1b genotípus Treatment Naive [1] BOC/PR48 BOC RGT Treatment Experienced [2] 1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364: Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364: SVR (%)

STOP szabályok b oceprevir alapú hármas kombináció esetén- hazai ajánlás a kezelést csak azok a betegek folytathatják, akik HCV-RNS vírusszintje az alábbi feltételeknek megfelel Terápiás hétKorábbi protokollÚj protokoll 8. hét> 3 log esés 12. hét<15 IU/ml<100 IU/ml 24. hétNem detektálható<15 IU/ml

Utólagos elemzés Cirrhotikusoknál 43 Boceprevir in Addition to Standard of Care Enhanced SVR in Hepatitis C Virus Genotype-1 With Advanced Fibrosis/Cirrhosis : S Bruno et al J Hepatol 58 (3): A SPRINT-2 és RESPOND-2 vizsgálatokban szereplő betegek kiindulási jellemzői és az SVR definíciója azonos volt. A két vizsgálat adatai alapján vizsgálták a boceprevir/peginterferon alfa-2b/ribavirin kezelés hatékonyságát METAVIR F3/F4 stádiumú betegeknél a kontrollhoz viszonyítva

44 A betegcsoportok jellemzői All PatientsAdvanced Liver Disease (F3/4) SPRINT-2 n=1097 RESPOND-2 n=403 SPRINT-2 n=100 RESPOND-2 n=78 Male, %606771*73 Black, % Region, % - North America737184*73 - Europe242912*27 - Latin America3<14*0 Age, mean years + SD * BMI, mean + SD * HCV subtype**, % - 1a b Viral load >800,000 IU/mL, % * Prior, % - Non-responderNA36NA36 - RelapserNA64NA64 Fibrosis Score, % - F F IL28***, % - CC non CC *p<0.05 F3/4 vs F0/1/2; **NS5B sequencing by Virco ***Based on n=655 in SPRINT-2 and n=258 in RESPOND-2

45 Magas SVR arányok az interferonra jól reagáló F3-F4-es betegeknél N=61 2/16 <1.0 log 10 decline >1.0 log 10 decline 20/23 11/20 2/11 20/26 11/21 9/18 1/7 3/12 0/3 2/11 n=34 0/5 0 0 Az ábra a közlemény adatai alapján készült

46 Összefoglalás Mind a naiv, mind az újrakezelt F3/F4-es betegek esetén a boceprevir hozzáadása javította a gyógyulási esélyeket hasonló mellékhatásprofil mellett, mint az enyhébb fokú cirrhosis-sal bíró betegek esetén. A relatíve alacsony betegszámok miatt további vizsgálatok szükségesek

Victrelis 200 mg kemény kapszula: 200 mg boceprevir kemény kapszulánként, továbbiakban "V". Szakorvosi rendelvényhez kötött (Sz), csak a C-hepatitisz kezelésében jártas szakorvos által alkalmazható gyógyszer. Javallatok: A VICTRELIS az 1. genotípusú hepatitis C vírus által okozott krónikus fertőzés kezelésére javallt peginterferon-alfával és ribavirinnel kombinálva, olyan felnőtt betegeknél, akiknek kompenzált májbetegségük van, és akik korábban még nem részesültek kezelésben, vagy akiknél a korábbi terápia sikertelen volt. Adagolás és alkalmazás: A V-t peginterferon-alfával (továbbiakban: "P") és ribavirinnel (továbbiakban "R") kombinációban kell alkalmazni. A V javasolt adagja naponta 3x800 mg, étkezés közben (főétkezés vagy néhány falat étel), szájon át adva. A V legnagyobb napi adagja 2400 mg. Az étel nélküli bevétel, az optimálisnál alacsonyabb expozíció miatt, összességében a hatásosság csökkenésével járhat. A kezelés időtartamát illetően olvassa el a részletes alkalmazási előírást! Ellenjavallatok (1) olyan betegeknél, akik túlérzékenyek a hatóanyagra vagy a készítmény bármely segédanyagával szemben, (2) autoimmun hepatitisben szenvedő betegeknél, (3) olyan gyógyszerekkel egyidejűleg alkalmazva, amelyek nagymértékben függnek a CYP3A4/5 clearance-től, és amelyeknél az emelkedett plazmakoncentráció súlyos és/vagy életveszélyes eseményekkel jár, mint például a per os adott midazolám vagy triazolám, bepridil, pimozid, lumefantrin, halofantrin, tirozinkináz-inhibitorok és ergot- származékok (dihidroergotamin, ergonovin, ergotamin, metil-ergonovin), (4) HMGCoA reduktáz gátlók (szimvasztatin, lovasztatin) alkalmazása (5) terhességben. Figyelmeztetések és óvintézkedések: Teljes vérképvizsgálatot kell végezni a kezelés előtt, a 4. kezelési héten, a 8. kezelési héten, és ezt követően akkor, amikor az klinikailag indokolt. Amennyiben a haemoglobinszint 10 g/dl alá süllyed, az anaemia kezelésére a R dózis csökkentése a választandó stratégia. A vonatkozó utasításokért kérjük, olvassa el a R Alkalmazási előírását. A V dózismódosítása nem javasolt. Az erythropoiesist serkentő szerek adása a thromboembolias szövődmények megnövekedett kockázatával járt az összehasonlító klinikai vizsgálatban. A neutrophil-számot a kezelés megkezdése előtt, és azt követően rendszeresen értékelni kell. Drospirenon-tartalmú gyógyszerek együttes szedése esetén elővigyázatosság szükséges. V-t monoterápiában, más HCV elleni gyógyszerkombináció nélkül nem szabad alkalmazni. V biztonságosságát és hatásosságát egyidejű HBV-fertőzés, vagy egyidejű HIV-fertőzés esetén, szervtranszplantáltakban, korábban sikertelen HCV proteázgátló kezelésben részesültek esetében még nem állapították meg. A V laktózt tartalmaz, ezért örökletes galaktóz intoleranciában, Lapp laktáz-hiányban vagy glükóz galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. Elővigyázatosság szükséges, ha a betegben fennáll a QT megnyúlás kockázata (congenitalis hosszú QT, hypokalaemia). Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: A V egy erős CYP3A4/5-inhibitor, ezért a CYP3A4/5 által metabolizált gyógyszereknek fokozhatja vagy meghosszabbíthatja a terápiás hatását és mellékhatásait. A P-gp és BCRP (emlőrák rezisztencia protein) transzporterek inhibitorai megnövelik a V koncentrációját; ezen kölcsönhatás klinikai vonatkozása nem ismert. A V olyan gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazása, amelyek indukálják vagy gátolják a CYP3A4/5-öt, növelheti vagy csökkentheti a V expozícióját. Elővigyázatosság szükséges az ismerten QT-megnyúlást okozó gyógyszerek, mint pl. az amiodaron, kinidin, metadon, pentamidin és néhány neuroleptikum esetében. Ezen kívül escitalopram, metadon, pravasztatin. immunszuppresszánsok (takrolimusz, szirolimusz, ciklosporin) alkalmazása esetén. Nemkívánatos hatások: P-2b-vel és R-nel kombinációban alkalmazott V kezelés esetén a leggyakoribb mellékhatások: fáradtság, anaemia, hányinger, fejfájás, dysgeusia. További nagyon gyakori (>1/10) melléhatások a neutropenia, csökkent étvágy, szorongás, depresszió, álmatlanság, ingerlékenység, szédülés, köhögés, légszomj, hasmenés, hányás, szájszárazság, alopécia, száraz bőr, viszketés, kiütés, ízületi fájdalom, izomfájdalom, gyengeségérzet, hidegrázás, láz, influenzaszerű tünetek, és súlycsökkenés. A dózis csökkentéséhez vezető leggyakoribb ok az anaemia volt, ami gyakrabban alakult ki hármas terápia esetén, mint a csak P-2b-t és R-t kapó betegeknél. A thrombocytaszám a V-t tartalmazó kezelés esetén alacsonyabb, mint a P-2b és R-kezelésben. Mindkét karon a cirrhotikus betegek esetén nagyobb rizikó mutatkozott a 3-4. fokú thrombocytopenia kialakulására, mint a nem cirrhotikus betegek esetén. A V hármas kombinációs alkalmazása esetén emelkedett húgysav-, triglicerid- és összkoleszterin-szint előfordulási aránya magasabb, mint a P–2b és R önmagában történő alkalmazásakor. Felírás előtt, kérjük, hogy olvassa el a részletes alkalmazási előírást! EMEA/H/C/2332/II/008; 21/02/2013 Ártámogatási információk: A Victrelis még nincs kereskedelmi forgalomban. 47 MSD Pharma Hungary Kft Budapest, Lechner Ödön fasor 8., Millennium Tower III., 3. em A dokumentum lezárva: INFC