Ahogy Európában fizetik Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest SZINT, Szeged 2010.

Az ITO finanszírozás különbözőségei Európában* Példa eset: 75 éves tüdőgyulladásos beteg, gépi lélegeztetés tracheosztómia nélkül, a lélegeztetés időtartama <5 nap, az ITO-ról elbocsájtva a 7.napon Question: Can you please give us the approximate amount of reimbursent your ICU get for this case? *Organized by ESICM Health Economics Research Group SZINT, Szeged 2010.

Az ITO finanszírozás különbözőségei Európában 8 747 € 11 641 € Ugyanazon ITO ápolás térítése 4 országban 1 966 € 4 307 € 1 súlyszám 134ezer Ft. A HBCS érték 3,52 így a térítés 491680 Ft. 1 Euró = 278 Ft. SZINT, Szeged 2010.

ICUFUND Survey (endorsed by ESICM) 21 kérdésből álló strukturált kérdőív, mely ez Európai Intenzív Terápiás Társaság honlapján volt 2 hónapig: „Survey of the month”. A kérdőív első fele az ITO teljesítés jelentését mérte fel, a második fele pedig a finanszírozási gyakorlatot. Összesen 449 orvos töltötte ki a kérdőívet (Magyarországról 8-an). A válaszadóknak csak 1,2 %-a volt maximálisan elégedett, és 19,9 %-a elégedett a jelenlegi ITO finanszírozásukkal. SZINT, Szeged 2010.

Azok az orvosok, akik részletes pénzügyi KONKÚZIÓ Azok az orvosok, akik részletes pénzügyi elszámolást kapnak, szignifikánsan elégedettebbek az osztályuk finanszírozásával. (p=0.0104). SZINT, Szeged 2010.

Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759 Meg tudja mondani minden betegéről azt, hogy mennyibe került az ápolása? Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759 SZINT, Szeged 2010.

Milyen módszeren alapszik a saját intenzív osztályának finanszírozása? Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759 SZINT, Szeged 2010.

Miért találták ki a HBCS-t? A betegek csoportosítása homogén csoportokba, a klinikai hasonlóságok és az ellátási igények alapján. Diagnosis Related Group (HBCS) = Egy betegséget osztályozó rendszer, ahol minden HBCS-hez egy relatív súly(osság)-értéket adnak. Eredetileg az 1960-as években hozták létre a kórházi teljesítmény mérésére. DRG was designed by researchers at Yale University. SZINT, Szeged 2010.

A HBCS finanszírozás története Az 1980-as évekre a kórházi ápolási napok száma (és a költségek) állandó emelkedést mutattak. 1983-ban a U.S. Department of Health elfogadta a DRG-t, mint a Medicare-rendszer költségtérítésének alapját. PPS = Prospective Payment System: A HBCS pontokhoz évente költségértéket rendelnek. “A kórházak megtarthatják a bevételi többletet” “Az orvosok várhatóan versenyezni fognak egymással az elérhető szolgáltatásokért” “A nem költség-hatékony orvosi gyakorlat meg fog szűnni” Medicare expenditures have increased 19 % per year during the last 3 years!! There were 467 DRG categories in its original form. Iglehart, NEJM, 1983 SZINT, Szeged 2010.

Kezdeti fenntartások a DRG bevezetésekor (...!) Az Amerikai Orvosi Kamara elnökének 3 fő fenntartása volt a DRG-vel szemben: A DRG nem eléggé szenzitív a betegek közti különbségek kifejezésében. A pontatlanság abból adódik, hogy átlag beteg átlag költségét veszi alapul. Hiányzik az oktató kórházak megfelelő elismerése és többlet DRG térítése. Következmény: A Medicare költségek 5-6 %-át a többletköltségekre kell fordítani (atípusos vagy túl hosszú ápolási esetekre). Iglehart, NEJM, 1983 SZINT, Szeged 2010.

Mi az elve a HBCS térítésnek? Egészen egyszerű: A kórházi büdzsé nagysága attól függ, hogy mennyi és milyen súlyos beteget kezelnek. Az előnye: A kórházi büdzsék elosztása a teljesítmény alapján történik, nem pedig tárgyalások vagy politikai előnyök szerint. SZINT, Szeged 2010.

Tényleg ennyire egyszerű? A kórházi térítés mértéke attól függ, hogy mi van dokumentálva a kórlapban (…). A HBCS besoroló szoftver az alábbi információ alapján csoportosít: Fődiagnózis Szövődmények és társbetegségek Beavatkozások Ápolási napok száma A beteg életkora A HBCS kódok felállítása után az adatok egy számítógépes rendszerbe kerülnek. A HBCS kódolás ellenőrzésére külön szakosodott cégek (orvosok) léteznek. SZINT, Szeged 2010.

Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására - 1987 150 beteget vontak be a Medicare rendszerből Medicare Part A költség (kórházi biztosítás): Kórházi ápolás, beleértve intenzív osztály, nővérellátás stb. Medicare Part B költség (orvosi biztosítás): Háziorvosi költségek, szakambulancia, otthoni ellátás. A betegek 53 különböző HBCS-be voltak csoportosítva, mindegyikük lélegeztetve volt > 48 óra felett: Mean Part A költség/beteg: 31 896 US $ Az átlag térítés költség betegenként: 10 981 US $. Gracey, Chest 1987;91:424-427 SZINT, Szeged 2010.

Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására - 2004 Medicare intenzív ellátás használata: Incidencia, költség és térítés vizsgálata Retrospektív obszervációs kohort tanulmány. Az összes USA ITO ápolás 55,8 %-át bevonták a vizsgálatba. 2000. év Intenzív Koronária Osztály Betegszám (No.) 2 353 208 934 459 7 369 920 Túlápolás (%) 10,4 5,1 1,3 Bevételi többlet (hiány) (5.8 B) US$ (1,2 B) US$ 2,0 B US$ Cooper, CCM, 2004;11: 2247. SZINT, Szeged 2010.

A túlápolás hatása a HBCS térítésre Look at non-ICU patients first: almost two thirds (65%) cost less, then the regular payment resulting in hospital profit. On the other hand, more than half (56%) of ICU patients cost more than the average. Cooper, CCM, 2004;11: 2247. SZINT, Szeged 2010.

Miért indikál a HBCS térítés alulfinanszírozást az intenzív osztályokon? Az intenzív osztályos ellátásnak magas a fix (=betegellátástól független) költsége. Az intenzív ellátás költsége ápolási naponként NEM egyforma. A súlyosabb, komplex betegek ellátásával járó magasabb költség nincs megfelelően térítve. A betegsúlyosságot a HBCS alulbecsüli. Az intenzíves betegek nagyon heterogének, a betegek jó részénél nincs diagnózis. Fixed ICU costs can be as high as 80 %!!! (See NSW Episode Funding Guidelines) SZINT, Szeged 2010.

Lehet-e a HBCS térítésen javítani, vagy van-e ennél jobb ITO finanszírozás? SZINT, Szeged 2010.

IGEN, lehet rajta javítani, és van is ennél jobb! Implemented in NSW, Australia. ICU was recognised as expensive, than it was removed from DRG and only fund ICU services in those hospitals that provide high level of ICU services. Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759 SZINT, Szeged 2010.

Episode funding = eseti részfinanszírozás Az eseti részfinanszírozás lényege, hogy figyelembe veszi a betegellátás költségének különbözőségét az ápolás folyamata során. A beteg ápolásának költséges „szakaszai”: Bent fekvő beteg akut rosszulléte Sürgősségi betegellátás Intenzív osztályos ellátás Az intenzív osztályos finanszírozásnak két fő komponense van: „Activity payment”: labor, röntgen, gyógyszerek stb. „Capacity payment”: a fix költségek (~ 80 %) Implemented in NSW, Australia. ICU was recognised as expensive, than it was removed from DRG and only fund ICU services in those hospitals that provide high level of ICU services. NSW Episode Funding Guidelines, 2001 SZINT, Szeged 2010.

Beavatkozás alapú finanszírozás Más néven „DRG plus”: a betegellátás kórházi finanszírozása HBCS alapú Kiegészítő finanszírozás akkor, ha az eset két feltételnek megfelel: Intenzív ellátásba tartozó beavatkozás történt: Lehet egyszeri beavatkozás (pl. hemodialízis akut veseelégtelenség miatt) VAGY Egy időperiódus alatt folyamatos beavatkozás (pl. gépi lélegeztetés) A beavatkozás intenzív osztályon történt: Nemzeti ITO lista, mely a SAPS-II pontokon alapul (!!) A hosszú ápolást is fedezik, ha valódi ITO ápolás igazolt. SZINT, Szeged 2010.

List of ICU procedures SZINT, Szeged 2010.

Az intenzív ágyak elérhetősége 100000 lakosra Negrini, Acta Anaesth Scand, 2006;50:72. SZINT, Szeged 2010.

Az összes ITO beteg arányában Részesedés a teljes ITO költségből Teljes direkt költség LOS < 7 nap 83 % 44 % 2 399 € LOS 7-20 nap 14 % 33 % 12 754 € LOS > 20 nap 3 % 23 % 34 173 € First described by Dickie et al in 1998. (ICM,24:1009) G-DRG: a német DRG rendszer figyelembe veszi az ITO ápolási napokat is. SZINT, Szeged 2010.

TISS-28 pontok Adatgyűjtés három hónapon át egy belgyógyászati intenzív osztályon: SAPS II, SOFA, TISS 28 és költségek. A TISS 28 pontok alapján a betegeket aktív és nem aktív kezelési csoportokra osztották. Nem találtak korrelációt a költségek és a betegsúlyosság között: SAPS II: r2 = 0.29 A szervelégtelenségek száma: r2 = 0.22 SOFA.: r2 = 0.36 A beteg-specifikus költségek per TISS 28 pont: 36 Euro. Más németországi centrumokban is hasonló értékeket találtak: 35 Euro (Lefering), 38 Euro (Kaufmann). First described by Dickie et al in 1998. (ICM,24:1009) Graf, ICM, 2002;28:324. SZINT, Szeged 2010.

Miért nem terjedt el a TISS-28 pont a finanszírozásban? Nagyon jó korrelációt találtak a TISS-28 pontok és az ITO változó költségek között (Dickie 1998, r=0,93) az összes betegre nézve, DE Az egyéni betegre bontva a valódi költségekhez képest ±65% volt az eltérés. Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759 SZINT, Szeged 2010.

Előző éves költség számolása A kórházi ellátás HBCS finanszírozású, az osztályok között ápolási nap-arányos elosztással. Az intenzív osztály éves költségét a megelőző évi ápolási napok összegéből számolják ki. Az intenzív osztály költségei 3 havonta jelentésre kerülnek; amennyiben az magasabb, mint a tervezet, akkor az ITO vezetőjének indokolnia kell: A kezelt betegek súlyszámával Új eljárás, kezelés bevezetésével SZINT, Szeged 2010.

Összefoglalás Az intenzív osztályok magas fix költségét függetleníteni kellene a finanszírozástól. Mi tartozna ebbe bele? A személyzet bérköltsége A gépek/műszerek amortizációja Hotelköltségek Az intenzív osztályos finanszírozásnak a beavatkozásokon ill. a TISS ponton kellene alapulni. Hibás az a szemlélet, ami csak a gyógyszerköltségekre figyel – a teljes költséghez képest aránya az ITO-n elhanyagolható. IGEN, az intenzív osztály drága, de HATÉKONY!!! SZINT, Szeged 2010.

Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907 SZINT, Szeged 2010.