Colorectalis sebészet GASTRO UPDATE KOMPAKT II. 2006. szeptember 30. Metzger Péter Donauspital, Bécs, Sebészet

„flat type“ korai carcinoma A teljes (coecumig!) colonoscopia alapvető! A “flat type” korai rák precursor lehet a jobboldali colon carcinomákhoz, különösen az előrehaladott korban Okamoto (11.) Tokyo 2 év - 6178 colonoscopia 402 betegnél 429 colorectális rákot találtak: 202 előrehaladott – musc. Mucosa infiltrációval - és 227 korai stádiumban 183 polypoid tumor 44 “flat type” tumor 19%-a fordul elő a jobb colonfélben 57%-a fordul elő a jobb colonfélben adenoma komponens 92% adenoma komponens 23% jobb oldali colonfélben: 60 év alatt: 33%-ban, 60 és 70 év között 50%-ban, 70 éves kor felett 72% Hasonló arány-eltolódást találunk a kor előrehaladásával az előrehaladott stádiumu tumorok esetében is: 20%, 38% és 52%! 23

Diverticulitis - komplikációmentes Első kezelés Második kezelés Szerző Év N Follow-up Diagn. Op. akut op Rezidíva Parks 1969 455 1-16 év BE, P 138 ? 78 20 Larson 1976 132 9.2 év§ 33 29 9 Haglund 1979 392 6 év§ 97 73 Ambrosetti 1994 226 25 hó# CT, CE 66 42 8 1997 423 46 hó# 112 27 Makela 1998 366 10 év# CE,P,C 101 55 57 4 Biondo 2002 327 24 – 90 hó CE,CT,P 103 52 Összesen 2546 650 266 358 45 BE= BáriumIrrigo., P= Pathológia, §=átlagos, #=medián, CE=Ka.Irrigo,C=colonosc. Janes, (16) 22

Diverticulitis - komplikációk Szerző Év N Follow-up Konz. Th Recidíva Műtét Ismeretlen halálok Exit Sarin 1994 164 48 hónap 86 1 13 ? 52 6 39 Faramakis 120 5 év 43 9 15 8 77 29 Elliott 1997 403 185 174 3 55 7 113 252 20 27 21

Hartmann műtét utáni rekonstrukció Hartmann műtét után ne ígérjük meg a betegnek a stoma zárását, hívjuk fel a figyelmét a viszazárás veszélyeire! Banerjee (10.) London,. 8 év - 110 Hartmann műtét 66 betegnél (61%) történt második műtét a Hartmann szituáció megszüntetésére (a stoma anasztomózissal történő zárása) A betegek fennmaradó, mintegy 40%-ában, az előrehaladott kor és a kisérőbetegségek miatt maradt el a stoma zárása Haláleset nélkül 26 betegnél (41%!) észleltek szövődményt Egyváltozós elemzés alapján az ASA stádium és a hypertonia játszott szerepet a szövődmények kialakulásában, míg érdekes módon az anasztomózis insuffitientia nem volt a szövődmények szempontjából releváns 20

Mehanikus bélelőkészítés? Szövődmény MBP (n=78) MBP nélkül (n=75) P Relatív rizikó * Anaszt. elégtelenség 6 1 0.210 1.68(0.91) Intraabd. tályog 2 0.615 0.47(0.04) Peritonitis 2.93(0.12) Sebtályog 10 3 0.07 1.58(097) Összesen 17 0.028 1.58(1.16 MBP= mehanikus bélelőkészítés * = 95% confidencia Bucher (2) Genf 19

Colorectalis carcinoma T1 Wang (Tajvan): 1969 – 2002 között: 159 Radikális rezekció  16 betegnél NYCS metasztázis (10,1%) Eltávolított nyirokcsomó <7  5 éves túlélés : 22% Eltávolított nyirokcsomó >7  5 éves túlélés : 61% Egyedüli prognosztikai jel az eltávolított nyirokcsomók száma! Patológiai tényező Rizikó mértéke (P) Nyirokcsomó tumoros érintettsége =0.005 Nyirokút tumoros érintettség =0.023 Tumor körüli gyulladásos infiltráció =0.049 “budding” a tumor invazív területén =0.022 Életkor =0.001 Eltávolított nyirokcsomók száma <0.0001 18

Sentinel nyirokcsomó Sokat igérő, hogy a szentinel nyirokcsomó megtalálása ma már nagy valószinűséggel (átlagosan 90 – 94%) sikerül. A vizsgálat szenzitivitása azonban 40% és 92% között ingadozik és az upstaging mértéke is igencsak alacsony mértékben ( 13% - 30%) adható meg. Közl. éve N Tehnika Érték. +Nycs Detekt. Szenzit. Upstag. 1999-2004 26-203 478 FT (iop) FT (pop) RT Ex vivo In vivo 19 -57% 82-98% 40-92% ?-29% FT: Festékmódszer, RT: radiokolloid, Iop:intraoperatív, pop: postoperatív 10%-ban a szentinel nyirokcsomót csak a detektálásnak köszönhetően – immunhisztokémiai vizsgálattal - találták meg. Bambenek A. Chirurg - Metaanalysis 17

Rectum carcinoma 1990 – 2003: 584 rectum carcinoma – 92 intersphincterikus rezekció A tumor átlagos távolsága az anális gyűrűtől 3cm, az “anal verge”-től 0,5 cm T1: 2, T2 : 12, T3: 72, T4: 6 - Preop. RT: 81 esetben 16

Rectum carcinoma 15

distális szél:98%-, circumferenciális szél 89% negativ Rectum carcinoma (27%) R0 rezekció:89% distális szél:98%-, circumferenciális szél 89% negativ 14

Átlagosan 72 hónapos utánkövetés: 5,3%-os lokális recidíva Rectum carcinoma Intersphincterikus rezekció:1984 és 2000 között 121 beteg Átlagosan 72 hónapos utánkövetés: 5,3%-os lokális recidíva A tehnika nagy biztonsággal kivitelezhető: mindössze egy betegnél észleltek inkontinenciát, 5 esetben anasztomózis stenosist, 5,1 %-ban anasztomózis sipolyt, egy esetben ano-vesicalis sipoly lépett fel 13

Rectum carcinoma A betegek preoperatív stagingjében 1996-ig az endosnographiát, majd azt követően az MRI vizsgálatot tekintik a külső sphincter tumormentessége megítélésében döntő fontosságúnak 12

Laparoszkópos carcinoma sebészet Szerző Szerv N 5 é. túlélés reoperáció szövődmény Scheidbach (20.) *open vs. Lap. Rectum 520 St. I. 82% St.II. 68,8% St.III 63,3% NS. Jacob(21.) Colon 129 St.I. 89% St.II. 65% St.III. 72% 2 13,6% Mehta (22.) Colo 110 St.I 78% St.II. 33% St.III. 30% 4 2,4% mort. 8,9% 11

Laparoszkópos carcinoma sebészet COlon cancer Laparoscopic or Open Resection Study group Nincs különbség: hosszútávú eredmények, radikalitás, eltávolított nyirokcsomók száma, az eltávolított preparátum hossza, a perioperatív mortalitás és morbiditás és a distális rezekciós távolság A vizsgálat eredményei kisértetiesen megegyeznek a COST study (2004. Nelson H.) eredményeivel Veldkamp (19.) Rotterdam 1248 beteget átfogó vizsgálat 627 beteget operáltak laparoszkóposan 621 beteget operáltak hagyományos módon 17% (91 beteg) konverzió 30 percel gyorsabb Kisebb vérveszteség Kevesebb analgetikum igény Rövidebb ápilási idő 10

Rectum carcinoma - Laparoszkópos D A L M 11 év – 25 közlemény (120 – 450) 6 (Bärlehner) 1818 9

Rectum carcinoma - Laparoszkópos D A L M 8

Rectum carcinoma - Laparoszkópos D A L M Bärlehner 7

Rectum carcinoma - Laparoszkópos Bärlehner (24.), Berlin : 1992 és 1003 között 194 rectum carcinoma miatt végeztek laparoszkópos resectiót Mély anterior rezekció: 127 betegnél (65,5%) Átlagos eltávolított nycs.: 25,4 (11 – 84!) R0 rezekció: 145 (75%) 90%-ban (174) gépi anasztomózis 2 (1%) colonalis anasztomózis 16 (8,2%) exstirpáció Konverzió : 1% (2) Reoperáció: 11,3% (22) Anaszt. Insuff: 13,5% 30 napos mortalitá: 0 Op idő: 174 perc Lok rec: 6,7% (13) 6

Laparoszkópos robotsebészet MIRA 2005. Innsbruck 5

MIRA Innsbruck, 2006.12.07. – 10. 4

MIRA Innsbruck, 2006.12.07. – 10. 7 mm 3

MIRA Innsbruck, 2006.12.07. – 10. 2

Robot - sebészet A sebész a teljes műtétet, vagy annak egy bizonyos szakaszát robot manipulátor segítségével végzi A sebész manuális tevékenysége nem a betegen közvetlenül történik – “boxban” ülve virtuálisan preparál, vág, varr A robot 3 illetve 4 “kar” tevékenyégét képes egyidejűen távolról kivitelezni A betegen asszisztens személyzet kordinálja a “karok” zökkenőmentes tevékenységét Konverzió = “hagyományos” laparoszkópiára, vagy nyitott műtétre való áttérés MIRA 2005. Innsbruck 1

Robot - sebészet A frankfurti Woeste (53.) 2002 és 2004 között végzett 61 colorectális laparoszkópos beavatkozásról számol be, melyek közül 4 telerobot-asszisztált sigmarezekciót végeztek. A hagyományos rectopexia eredményeivel teljesen egyenértékű műtét volt végezhető, komplkációt nem észleltek. Szövődményt nem észleltek, biztonsággal kivitelezhető, de előnyét nem tapasztalták. Az eljárás előnyei és hátrányai a colorectális sebészet területén egyenlőre nem megítélhetők.