Szűcs Anna OPNI I. Neurológia A narcolepsia Szűcs Anna OPNI I. Neurológia

Az alvászavarok főbb csoportjai ( ICSD 1997.) I. Disszomniák A. Intrinsic B. Extrinsic C. Circadián ritmuszavarok II. Paraszomniák A. Ébredési zavarok B. Alvás-ébrenlét átmeneti zavarok C. REM paraszomniák D. Egyéb paraszomniák III. Pszichiátriai, neurológiai és egyéb betegségekhez társuló alvászavarok A. Pszichiátriai B. Neurológiai C. Egyéb IV. Javasolt alvászavar kategóriák

Disszomniák Az alvás megkezdésének, fenntartásának zavarai vagy túlzott aluszékonyság Intrinsic, Extrinsic Circadian ritmuszavarok

A narcolepsia modellbetegség Az alvásmintázat egyes elemei önállóan láthatók Alvászavar immungenetikai háttérrel Alvásbetegség/pszichózis Alvásbetegség/epilepszia Alvás, álmodás, hallucinatiok- pszichogén/testi eredet?

Prevalencia Magyarországon 4 000 - 15 000 narcolepsiás beteg él 16/10 000 (Japán) 4,6/10 000 (USA) 0,7/30 000 (Izrael) 4-15 000 /10 000 Magyarországon 4 000 - 15 000 narcolepsiás beteg él

A humán narcolepsia genetikus és környezeti tényezők kombinációjából adódó betegség Csak az esetek 10%-ában érintett még egy családtag Az elsőfokú rokonok esélye 1–2%; 10–40-szer> mint az átlag népességben A homozigóta ikreknek csak 33%-a konkordáns

A narcolepsia tünetei Narcolepsiás tetrád: Nappali aluszékonyság Cataplexiás rohamok Hypnagóg hallucinációk Alvási paralízis Járulékos tünetek: Töredezett éjszakai alvás Automatikus cselekvés Hízás Poliszomnográfiás jellemzők (megrövidült REM latencia) HLA társulás

Nappali aluszékonyság Alvásrohamok Hosszabb elalvások Folyamatos álmosság Automatikus cselekvés (20%)

Az álmosságban leküzdhető és leküzdhetetlen elemek vannak. Leküzdhetők: Kognitív tempó Memória A reakcióidő A figyelem Leküzdhetetlenek: A beszéd szaggatottabb Apathia Az originalitás A tervezőképesség A kreativitás Az absztrakciós készség A szelektív figyelem Az indítékok

Cataplexia (affektív tónusvesztés; Lachschlag) Érzelmi ingerre ( vagy anélkül?) bekövetkező hirtelen tónusvesztés a harántcsíkolt izomzatban vagy csak néhány izomban megtartott tudat (vagy alvás álmodás/hallucinatiok)

Alvási paralízis (incubus; lidérc) Az alvás-ébrenlét határán 10-60mp-ig(?) bénultság (érzése) Ijesztő Szólításra szűnik

Alvásközeli (hypnagog/hypnopomp) hallucinatiok Alvás-ébrenlét határán visualis vagy multimodalis valódi hallucinációk Pszichózistól, valós élményektől elkülöníteni nehéz lehet

Normál éjszakai hypnogramm

A REM szabályozásában fontos képletek

A REM („paradox”) alvás jellemzői Gyors EEG A kiváltott válaszok hasonlóak az éber állapothoz Az izomtónus hiányzik /cataplexia,alvásparalysis Gyors szemmozgások /REM/ Peniserectio Álmodás /hypnagog hallucinatiok Állatokban PGO hullámok, hippocampalis téta,

Alvásfragmentáció (álmatlanság!) !! A nappal hiperszomniás személy éjszaka altatókra szorul

Hízás Deficiens orexin rendszer Emelkedett liquor leptin

A narcolepsia más jellemzése REM disszociációs jelenségek Hízás Alvásrohamok Állandó álmosság Éjszakai töredezett alvás HLA társulás (a DQB1*0602 85-90%); alvás-ébrenlét ritmuszavar

Humán narcolepsia Orexin A deficiencia (Nishino 2000.)

1973-tól narcolepsiás kutyakolónia Stanfordban: genetikusan narcolepsiások, orexin receptoruk hibás

Orexin knockout mice Preproorexin génjüket "kiütötték": Kevesebbet esznek Mégis híznak Magatartási megrekedések alvás? cataplexia?

Az előagyi sejtpusztulás révén megszűnik - az érzelmi reactiokban fontos- amygdalára -gyakorolt gátlás emotionalis válaszok. Ez fokozza az amygdala hídra gyakorolt hatását. így megnyomódik egy "fék"(piros), így csökken a locus coeruleus akitivitása (zöld) . Ez az izomtónust szabályozó neuronok ingerületének megszűnését eredményezi (narancs). Az amygdala sejtvesztése közvetve két másik kört is aktivál (rózsaszín, sötétkék) a hídban és a mediális nyúltvelőben (sárga); ezek aktívan gátolják a motoneuronokat Az izomtónusra ható izgalom egyidejű elvesztése és a gátlás kialakulása izomtónusvesztést okoz.. Az Orexin deficiencia is (lila) az iztónust fenntartó sejtekre gyakorolt ingerületcsökkenéssel szintén cataplexiát okozhat

A HLA társulás jelentősége Susceptibilitási gén? Autoimmun marker? Oki tényező? Az érintett haplotípus jelenléte nem bizonyít, hiánya (gyakorlatilag) kizárja a narcolepsia dg-t

A narcolepsia definíciói A nappali aluszékonyság (legalább három hónapja nappali aluszékonyság, ellenállhatatlan alvásrohamok/ gyakori alvásepizódok) +cataplexia (Billiard 1983., 1985.). Nappali aluszékonyság vagy cataplexia+ alváskezdeti REM epizódok szükségesek (Moscovitch 1993.). Nappali aluszékonyság+ cataplexia/ a tetrád többi tünete+fokozott nappali alváshajlam és rövidült REM látencia bizonyítása teszttel (MSLT, MWT )

Narcolepsia klinikai diagnózisa Nappali aluszékonyság/alvásrohamok Cataplexia (eldönti a diagnózist) Egyéb REM disszociációs jelenségek Töredezett alvás Adipositas

Diagnosztikai szempontok Nappali aluszékonyság panasza: Epworth skála Cataplexia társul: narcolepsia (tüneti?) Aluszékonyság igazolt, önálló: belgyógyászati, neurológiai (pszichiátriai) felmérés Alvásdiagnosztika: alvási apnoe? nyugtalan lábak? éjszaka: csökkent alváslatencia és -REM latencia, alvásfragmentáció nappal: MSLT (MWT): 5-ből 2 SOREM, rövidült alváslatencia (<5 perc) HLA Orexin

POLISZOMNOGRÁFIÁVAL TISZTÁZHATÓ JELLEMZŐK NARCOLEPSIÁBAN Töredezett éjszakai alvás 3., 4. stádium arány Éjjeli alvásmennyiség Alváskezdeti REM (MSLT 5 próbájából 2 vagy több) Nappali alváshajlam (multiple sleep latency test -MSLT <5 perc maintenance of wakefulness test - MWT

Olvasás, pihenés ülő helyzetben Az Epworth Sleepiness Scale (a nappali alváshajlamot becslő kérdőív) 10 felett kóros Olvasás, pihenés ülő helyzetben Televízió nézés Inaktívan társaságban, közösségi helyen ülve Utasként autóban ülve egyórás út alatt Délutáni lefekvés, pihenés alatt Ülés, valakivel beszélgetés Ebéd után nyugodtan ülve (nem ittam alkoholt) Kocsiban, annak vezetőjeként, a dugóban állva Pontozás 0 = soha nem aludnék el 1 = ritkán előfordulhat, hogy elalszom 2 = előfordulhat, hogy elalszom 3 = valószínűleg elalszom

A betegség fel nem fedezésének lehetséges okai: nem gondolunk rá, a tünetek egymáshoz képest évtizedes késéssel jelentkezhetnek, többféle klinikai megjelenés fordul elő

Differenciáldiagnózis narcolepsiában Hypersomnia - neurológiai, belgyógyászati betegségek,egyéb hypersomniák, depressio, lustaság Álmosság - gyermekkori magatartászavar gyógyszer-, drogabusus Automatikus cselekvés - pszichózis, zavartság, demencia, epilepszia Hypnagog hallucinációk -psychosis Cataplexia - epilepszia, hysteria, drop attack, cataton mozgászavar, gerincvelőbántalom

Terápia Chronoterápia Gyógyszeres kezelés egyéni; beteg által beállítandó nappali aluszékonyság csökkentése: Methylphenidat; modafinil REM disszociációs jelenségek csökkentése: clomipramin; citalopram..