(N)Agy - bajban A vizuális rendszer működésének alapjai, alacsonyszintű zavarok (szem, szemmozgások, látótér-kiesések, kérgi vakság)

Általános elv AGY Kéregalatti és kérgi területek Szenzoros, majd motoros és asszociációs területek Külvilág TÁRGY Érzékszervek (periféria) Felszálló (afferens) pálya Receptorok Receptor potenciál Leszálló (efferens) pálya Idegsejt (neuron) A/D konverter Akciós potenciál Izmok (periféria)

A vizuális rendszer Leegyszerűsítve Ebből ma: Szemek Pályák Vizuális agykérgi területek Ebből ma: Szemizmok Elsődleges látókéreg

A szem 24 mm-es átmérő, szinte tökéletes gömb alak Beszélhetünk a szem külső és belső struktúráiról

A szem anatómiája Inverz szem Szaruhártya Lencse Iris (írisz, szivárványhártya) Sugártest Ínhártya Érhártya Ideghártya (retina)

A retina (ideghártya) A legbelső réteg Receptor sejtek kb. 130 millió Csap –kevesebb, éleslátás Pálcika –sokkal több, durva kép Vakfolt (tesztelése – köv. dia) Látóideg kimenete (ganglion-sejtek) Sárgafolt Éleslátás helye Cél: mindig ide képeződjön le a kép!!!!

Az információ útja az agykéreg felé Retina Látóideg (nervus opticus) Thalamus-corpus geniculatum laterale (CGL) Primer látókéreg (V1)

A látópályák kereszteződnek Its important to understand how information from the two eyes projects to the brain. The left half of each visual field from EACH EYE projects to the opposite hemi-sphere of the brain. Visszatérünk … 11

A kép foveán tartása… Ehhez többnyire izommozgás szükséges! Mozgás folyamatos, ritkán tudatosul A szem izmai Külső izmok Belső izmok Egy izom mozgatásához természetesen kellenek nucleusok és pályák

A szemkörüli izmok 6 szemmozgató izom látja el a szem mozgatását – 3-3 agonista/antagonista pár Horizontális, vertikális, torziós mozgatás 4 egyenes (rectus) izom – felső, alsó, középső, oldalsó (superior, inferior, medialis, lateralis) 2 ferde (oblique) izom – felső, alsó (superior, inferior)

Egyenes és ferde izmok

3 agyideg idegzi be az izmokat Beidegzésük 3 agyideg idegzi be az izmokat III.: Nervus oculomotorius IV.: Nervus trochlearis VI.: Nervus abducens

Nervus oculomotorius (III.) Közös szemmozgató ideg – a 6 izom közül 4-et (az alsó ferde izmot, valamint az egyenes izmok közül a felsőt, az alsót és a középsőt), emellett a szemhéjemelő izmot, a pupilla szűkítő izmot és a sugárizmot idegzi be Eredése: motoros magvai - középagy, mesencephalikus formatio reticularis (colliculus superiorban) A szemgödörből kilépve 2 ágra bomlik – superior (rectus superior és szemhéjemelő), inferior (rectus inferior, medialis, oblique inferior) Preganglionáris parasympatikus rostok – pupilla és sugárizom

Nervus trochlearis (IV.) Sodorideg – egyetlen szemizmot, a felső ferde izmot idegzi be, az idegek dorzálisan futnak, agytörzsben átkereszteződnek, rostok vékonyak, könnyen sérülnek! Eredése: magva a III. magvának caudális folytatásában, szintén a középagyban van (a mesencephalonban, a colliculus inferiorban)

Nervus abducens (VI.) Távolító ideg – az oldalsó egyenes izmot idegzi be,hosszan fut, emiatt nyomásra érzékeny lesz Eredése: magva a hídban, a 4. agykamra fenekén helyezkedik el

A III. agyideghez tartozó nucleusok Edinger – Westphal nucleus: parasympatikus pupilla reflexben érintett Emellett minden izomhoz külön magcsoport

Pupilla reflex Fény egyik szembe – direkt (abban a szemben) és konszenzuális (másikban) válasz Reflexet mediálják: retinális ganglionsejtek Sejtjei: bilaterális Edinger-Westphal nucleusban preganglionáris paraszimpatikus neuronok (III. agyideg mellett) – ciliáris ganglionok beidegzése az okulomotoros idegben Postganglionárisan: pupilla sphincter simaizmok, szimpatikusan: radiális izmok dilatációja http://neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=19

Klinikum – DIPLOPIA Kettős látás Oka lehet: mechanikai, izom rendellenesség, ideg-izom kapcsolat rendellenessége, agyideg vagy kéreg rendellenessége, egyéb Vizsgálatai: Csukja be az egyik szemét – úgy van-e kettős látása? Ha egyszemes vagy ha több, mint két kép, akkor biztosan nem szemmozgásos a probléma (inkább kérgi, pszichiátriai …) Közelebbi vagy távolabbi tárgyakra erősebb a kettős látása, ha balra vagy jobbra, illetve ha felfelé vagy lefelé néz? (lokalizációban segít) Piros üveg teszt

Piros üveg teszt A jobb szem elé tesznek egy átlátszó piros üveget, pácienssel szemben fehér fénypont (jobb szemmel pirosnak, ballal fehérnek látszik), 9 pozícióban kell megmondani a helyüket Példa később idegbénulásnál

Gyerekek Gyerekek esetén izomgyengeség – strabizmus – hosszabb távon az egyik kép elnyomása - ambliópia

Idegbénulások – III. agyideg III. – 6-ból 4 izmot ő idegez be, így a totál sérülés a szem „lent és kint” pozícióban van, a szemhéjemelés is sérül, csak ujjal lehet kinyitni Részleges sérülés esetén a tünetek enyhébbek Példa: jobboldali idegsérülés

Kettős látás III. agyideg sérülésekor Rosszabb, ha közeli tárgyakat néz, mivel a konvergencia is sérül Oka lehet: neuropátiás cukorbetegség, agyi trauma, aneurizma nyomja az ideget, fertőzés, tumor, vénás trombózis

IV. agyideg bénulása Csupán egy izmot idegez be – ha sérül, akkor vertikális kettős látás alakul ki „fennakad a szeme” – fejtartással kompenzál, lokalizációban segít, mert ellenkező oldalra billent Feltűnőbb, ha közelít a két szem egymáshoz, illetve, ha lefelé kell nézni Oka: agyi trauma, aneurizma, fertőzés, diabetes …

VI. agyideg bénulása Horizontális kettős látás Rosszabb, ha távoli tárgyakat kell néznie Az érintett szem nem tud távolítani Lehet egy- vagy kétoldali Oka lehet: agyi trauma, aneurizma, trombózis, diabetes …

Pupilla abnormalitások Autonóm idegrendszeri hatások Szimpatikus: tágul a pupilla Paraszimpatikus: szűkül a pupilla Abnormalitások oka: perifériás vagy centrális lézió, írisz izmok rendellenessége, szimp/paraszimp léziók – érintheti csak az egyik szemet v. mindkettőt Pupilla aszimmetria - anisocoria Sérülések lehetnek:oculomotoros régió – egyik oldalon kitágult pupilla; Horner-szindróma (szimpatikus rendszer sérülése, tünetek: ptosis /lógó szemhéj/, miosis /csökkent pupillaméret/, anhidrosis /csökkent izzadás az azonos oldali arcon és nyakon/); Marcus Gunn pupilla – az érintett szem pupillája direkt fényre nem szűkül; alapban kb. 20% anisocoria; drogok!

BAL oldali sérülés III. agyideg Horner szimpatikus Bal afferens (Marcus Gunn pupilla) Jóindulatú pupilla aszimmetria

A visszatérés ….

Klinikum Megkérdezni: idői lefolyás, pozitív vagy negatív tünetek Pozitív tünet: csillogó (színes) fénypontok Negatív tünet: régió, ahol a látás minősége nagy mértékben lecsökken vagy eltűnik Látótér vizsgálat Látásélesség: Snellen jelölés – 20/20 (én/átlag) A látótér és a látás élesség egymástól függetlenek

Pozitív és negatív tünetek Pozitív: egyszerűbb típusai esetén fények, színfoltok, geometriai formák villannak fel (migrén vagy glaucoma állhat a háttérben), bonyolultabb esetekben vizuális hallucinációk léphetnek fel (toxikus hatások, komplex migrén, pszichiátriai esetek) Negatív: scotoma (homoním látótér kiesés, 1 pont, amelyben más színt lát (retinális lézió) vagy egyáltalán nem lát (pálya károsodása))

Scotoma

Látótér vizsgálata http://neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=18 Goldmann perimetria

Állomásoktól függően más típusú kiesések Retina – egyszemes scotoma, legsúlyosabb esetben egyik szemére vak Nervus opticus – egyszemes scotoma vagy kiesés (glaukóma, lézió, belső nyomás, glioma …) Chiasma opticum – bitemporális hemianopia (általában nem szimmetrikus) (adenoma, glioma …) INNENTŐL HOMONÍM LÁTÓTÉR KIESÉSEK Tractus opticus – ritka, ellenoldali homonim hemianopsia CGL – ugyanaz Radatio opticus – 2 ága, egyik halántéklebenybe (Meyer loop) – felső ¼ esik ki „pite az égben”, másik a fali lebenybe – alsó ¼ esik ki „pite a padlón”

Összefoglalva

Primer vizuális kéreg Brodman area 17 vagy striatális kéreg Nyakszirti lebeny Átlagos tenyér fele kb. a területe. Fele a fovea centralis-t reprezentálja Kedvelt ingerek: pont, vonal, mozgó vonal

Area localisation Human V1: quantitative cytoarchitectonic 38

V1-topografikus reprezentáció

V1 – funkcionális modulokba szerveződik Kolumnáris szerveződés Orientációs kolumnák, Okuláris dominancia, Hiperkolumnák

Legklasszikusabb sérülés Vaklátás (teljes kérgi kiesés mellett is bizonyos vizuális feladatokat a véletlennél jobb szinten teljesít http://www.youtube.com/watch?v=GwGmWqX0MnM

Irodalom Blumenfeld, H. Neuroanatomy through clinical cases. (11. és 13. fejezetek)