Pszichiátriai terápiák I. Trixler Mátyás egyetemi tanár
Farmakoterápia I. BIOLÓGIAI TERÁPIÁK 1.Szorongásoldók (anxiolitikumok) Benzodiazepinek, Anxioszelektív szerek (5-HTlA- agonisták) A benzodiazepinek terápiás javallatai: Szorongásos zavarok: generalizált szorongás, pánikbetegség (csak nagy potenciálú szerrel!), kevert szorongásos-depressziós zavar (nagy potenciálú szerrel), akut stresszreakció, poszttraumás stresszzavar, egyéb pszichiátriai betegséghez társuló szorongás, szomatikus betegségekhez társuló szorongás, Alvászavarok, Mánia (csak a clonazepam antimániás hatású), Alkohol- és drogelvonás, agitált, izgalmi állapotok, Akut disztónia, akatízia, diszkinéziák, epilepszia, műtéti előkészítés, izomspazmusok oldása…
2.Antipszichotikumok A típusos és atipusos (dopaminerg-szerotonerg antagonista) antipszichotikumok Indikációk: Szkizofréniák, szkizotípiás és paranoid zavarok, szkizoaffektív zavarok. Pszichotikus tünetekkel járó affektív zavarok, személyiségzavarok, organikus és szimptómás mentális zavarok. Heveny izgalmi állapotok, súlyos agitáltsággal járó sürgősségi állapotok (szomatikus kórképekhez társuló formák is). Egyes mozgászavarok (Huntington-chorea, Tourette-betegség).
3.Antidepresszívumok és hangulatstabilizátorok Az antidepresszívumok indikációi a különböző depressziós állapotok kezelése (egyéb kórképekben történő alkalmazását lásd a megfelelő fejezetekben) differenciált indikációja: a major depressziós epizód első, illetve rekurrens formái, a bipoláris betegség depressziós fázisa, illetve a minor depresszió, valamint a disztímiás betegség képezi A hangulatstabilizátorok indikációi A hangulatstabilizátorok (lítium, de már közéjük soroljuk a carbamazepint, valproinsavat és a clonazepamot is) a bipoláris betegség (bipoláris I -depresszió-mánia, bipoláris II - depresszió-hi-pománia) profilaktikus kezelésében használatosak
4.A demenciaellenes szerek 5.Elektrokonvulzív kezelés (ECT) célkitűzés tehát kétfajta lehet: tünetek - azaz a figyelem, koncentráció, rövid távú emlékezet és a tanulás – javítása, vagy a progresszió lassítása. -Az ún. nootrop szerek a piracetam, a vinpocetin és a gingko biloba-származékok -Acetilkolinészteráz-gátlók: donepezil, rivastigmin 5.Elektrokonvulzív kezelés (ECT) Az ECT indikációi: -súlyos és a gyógyszeres kezelésre megfelelően nem reagáló (me-lankóliás vagy pszichotikus) major depresszió -a szkizofréniák kataton altípusaiban -szkizoaffektív zavarok depressziós, ritkábban mániás vagy kevert formájában
6.Pszichiátriai sebészet Műtéti feltételek: -Diagnózis: a beteg megfelel a DSM-IV kritériumoknak. -A betegség legalább 5 éve fennáll. -A betegség a beteg pszichoszociális funkciójának kifejezett beszűkülésével jár és ez a megfelelő skálákon igazolható. -A beteg a jelenleg elfogadott korszerű gyógymódokban kellő ideig részesült a kívánt hatás bekövetkezte nélkül, -és/vagy intolerábilis mellékhatások léptek fel (az elmúlt legalább 5 évben). -A beteg előrevetíthető kórlefolyása idegsebészeti beavatkozás nélkül rossz. -A beteg a beavatkozásba beleegyezik, és azt kéri (informed consent). -A beteg igazolja, hogy részt vesz a preoperatív kivizsgálási és posztoperatív rehabilitációs programban. -A kezelő pszichiáter vállalja a posztoperatív (long-term) kezelést és követést.
II. PSZICHOTERÁPIÁK Pszichoterápián a beteggel történt megegyezés alapján, lélektani eszközökkel végzett kezelést értünk. a pszichoterápiáknak nincs egységes osztályozása. három fő szemléleti irány: (1) analitikus-mélylélektani-dinamikus; (2) magatartáslélektani-kognitív; (3) humanisztikus, - de ebben számos fontos módszer (például hipnózis, szimbólumterápiák, pszichodráma) nehezen helyezhető el Gyakorlati szempontból érdemes különbséget tenni pszichoterápiás szemlélet, beállítódás és pszichoterápia mint önálló, vezető kezelési mód között.
A pszichoterápiás helyzet A pszichoterápia a mindennapi kapcsolatoktól eltérő helyzetben és szabályok szerint zajlik. A kezelés érdekében a terapeuta egyik fő feladata ennek a helyzetnek (elrendezés, setting) a kialakítása (terápiás szerződés) és fenntartása (terápiás keret). Általános tapasztalat, hogy a pszichoterápiának árt, ha a terápiás kapcsolat más jellegű emberi kapcsolattal keveredik, összemosódik. Megkülönböztetünk: -az egyéni, terápiát általában egy terapeuta végzi -a csoport vezetője egy vagy két terapeuta (koterápia), -a családterápiában tipikusan több terapeuta (esetleg terapeutacsoport - „in situ szupervízió) Kiemelt helye van az első találkozás benyomásainak (első interjú). A beteg részéről tapasztalható ambivalencia a pszichés zavarok természetes része. Ennek átdolgozása, a motiváció erősítése a pszichoterápiára történő előkészítés része (például motivációs csoportok).
A terápiás szerződés megkötéséig terjedő szakaszt előfázisként érdemes felfognunk. Ebbe a szakaszba sorolhatók az inkább közös, mint módszerspecifikus jegyeket hordozó kezelések, így a pszichoterápiás tanácsadás, krízisintervenció, betegvezetés és a támogató terápia. A pszichoterápiás tanácsadás 1-4 ülésben történik. A szokványos tanácsadásoktól abban tér el, hogy nem felvilágosítás a célja, hanem az, hogy a kliens belső, döntését akadályozó problémája megértésén keresztül segítsen. A pszichoterápiás krízisintervenció szintén 1-4 ülést jelent. Jellemző rá, hogy az ülések időtartama nem meghatározott, az aktuális igényhez illeszkedik. A pszichoterápiás betegvezetés, a szupportív terápia a beteg kezelésének pszichoterápiás beállítódású összefogását, kísérését jelenti. Célzott beszélgetésekből áll, amelyek a betegek problémáinak felismerését, életvezetési nehézségeinek megoldását szolgálják. Követési jelleggel osztályos vagy ambuláns pszichoterápiához is csatlakozhat. Az ülésgyakoriság általában heti egy vagy ritkább.
A terápiás szerződés A terápiás szerződés a terápiás keret kiindulópontja. A terápiás szerződést, mint a pszichoterápiás kapcsolat alapját kizárólag a terapeuta kötheti meg a beteggel, s ha a kezelést más javasolta, akkor a terapeuta által lefolytatott első interjúra is szükség van. Terápiás szövetség, terápiás keret A pszichoterápia átmenetileg érzelmileg megterhelő lehet. Hatékony pszichoterápiás munkához terápiás, avagy munkaszövetségre, azaz teherbíró, a terápiás célt szem előtt tartó érzelmi kapcsolatra van szükség. Nagy szerepe van ebben az általános pszichoterápiás beállítódásnak („rogersi tényezők" - empátia, elfogadás, kongruencia), a módszerspecifikus elemeknek, s fontos támasza, vonatkoztatási háttere a terápiás szerződésben foglaltakból származó terápiás keret.
Lezárás és utófázis A terápiás folyamatot legegyszerűbben bevezető, munka- és lezáró fázisra bonthatjuk. Egy pszichoterápia befejezése leválási konfliktusok felerősödését hozza, ezért a lezárás különösen érzékeny szakasz. A rövidterápiáknál a kezelés utolsó harmadának kezdetétől dolgoznunk kell a befejezéssel kapcsolatos problémákkal. A lezárás előtt gyakori a tünetek újbóli, átmeneti felerősödése. Etikai kérdések: A beteg gyógyulásának, változásának jele és következménye, hogy kapcsolataiban is változik, amire a környezete sokszor ambivalensen reagál. A terapeuta érintkezése a hozzátartozókkal nem független a terápiától, hanem része annak, így irányelv, hogy minden érintkezés a beteg tudtával és beleegyezésével történjen.
Pszichoanalízis, analitikusan orientált módszerek A pszichoanalízis mint gyógyítóeljárás olyan pszichoterápiás módszer, amely a tudattalan lelki folyamatok feltárása és átdolgozása révén segíti a személyiség változását, ennek következményeként a tünetek oldódását. A pszichoanalitikus terápia célját a személyiség strukturális változása. Ez azt jelenti, hogy a terápiával a pácienst az analitikus a belső konfliktusok letokolása helyett azok elvállalásához és jobb megoldásához kívánja hozzásegíteni. A terápiákban közös a tudattalan folyamatok jelentőségének figyelembevétele és a terápiás kapcsolat (áttétel-viszontáttétel) középpontba állítása.
Standard (klasszikus) analízis Pszichoanalitikus pszichoterápiákként a standard analízis módosításait foglaljuk össze, ilyenek: -pszichoanalitikus rövidterápia -pszichoanalitikus gyermekterápia -pszichoanalitikus konzultáció -pszichoterápiás esetmegbeszélés (Bálint-csoport) A pszichoanalitikusan orientált terápiákban a pszichoanalízis elméleteinek-technikájának egyes elemeit építi be a terapeuta. Ez főként a személyiség dinamikus felfogására, az énvédő mechanizmusok és az áttétel koncipiálására szokott kiterjedni, a tudattalan folyamatok jelentősége és a kapcsolattal való analitikus dolgozás (áttétel-viszontáttétel) háttérben marad
Egyéb mélylélektani irányzatok Analitikus pszichoterápia A Carl Gustav Jung (1875-1961) nevéhez fűződő irányzat önmagát „komplex pszichológiaként" határozza meg Individuálpszichológia Alfréd Adler (1870-1937) holisztikus megközelítésében az embert társas kontextusában szemlélte Aktív analízis Wilhelm Stekel (1868-1940) és követői a személyiségelméletben az analitikus elméletekre támaszkodnak, bár megkérdőjelezik, hogy van abszolút tudattalan. Egzisztenciaanalízis Az egzisztencialista-fenomenológiai filozófiákra (pl. Kierkeegaard, Heidegger, Husserl) épülő egzisztencialista megközelítés
Viselkedés- és kognitív terápiák A behaviorizmus a kísérleti lélektan által feltárt törvényszerűségek tudománya, amelyet más megközelítésben tanuláselméletnek is nevezünk. A behavior- (vagy viselkedés-) terápiák pedig ezen eredményekre épülő, viselkedést módosító eljárások. Tanulásnak nevezzük a tapasztalatok hatására bekövetkező viselkedésváltozást. A behaviorizmus szemlélete szerint az ember magatartásrendszere nagyrészt tanulás útján alakul ki, döntően szociális hatások alatt (szocializáció). A kóros viselkedés is tanulás, mégpedig hibás tanulás eredménye. A terápia ennek megfelelően ugyancsak tanulási folyamat, a hibásan rögzült viselkedés újra- vagy „áttanulása". A tanulásnak három fő mechanizmusát ismerjük: (1). klasszikus (Pavlov-féle) kondicionálás; (2). instrumentális (megerősítésen vagy jutalmon alapuló) tanulás (3). utánzásos (imitációs) tanulás
A viselkedésterápiák főbb módszerei: Ma már a rugalmas, egyedekre szabott, a páciens aktív részvételét igénylő kezeléseket alkalmazunk. Egyre gyakoribb, hogy a viselkedésterápiás módszereket más megközelítési módokkal, például személyközpontú vagy dinamikus eljárásokkal kombináltan alkalmazzák. A betegek jelentős része gyógyszereket is szed. Az esetek jelentős részében a teljes gyógyszermentesség nem valósítható meg.
A szisztematikus deszenzitizálás A módszer kidolgozása, egyben a viselkedésterápiák elméletének megalapozása Wolpe (1958) munkásságától veszi kezdetét. A deszenzitizálás lényege: a kóros inger-reakció kapcsolatot fokozatos közelítéssel feloldani. Vagyis a beteg a tünetet kiváltó szituációba helyeződik (képzeleti síkon, vagy ha lehetséges, a valóságban is), de csak olyan mértékig, hogy szorongásos reakció ne léphessen fel. Ennek érdekében ún. ellentett reakciót váltunk ki, amely leggyakrabban valamely relaxált helyzet, hipnózis, esetenként azonban gyógyszer is lehet. A deszenzitizálás hatékonyságáért maga az expozíció felelős, vagyis hogy a beteg a szorongást keltő szituációba „belemegy". A szigorú hierarchia így elveszítette jelentőségét.
A klasszikus deszenzitizálás három szakaszból tevődik össze: A)-relaxációs tréning, B)-a szorongáshierarchia összeállítása, C)-a deszenzitizálás gyakorlatai. Ad A) Leggyakrabban a Jacobson-féle progresszív relaxációt használjuk, azonban más eljárások is megfelelnek a célnak. A hip-nobehaviorális módszerek esetén maga a hipnózis tölti be ezt a szerepet. Ad B) A klasszikus elképzelés szerint a kezelés során szorongásnak nem szabad fellépnie. Kiderült azonban, hogy a szorongás fellépte, és spontán oldódása is terápiás értékű. Sőt az ingerelárasztásos módszer esetén (flooding, Reizüberflütung) a beteget a legintenzívebb szorongásos helyzetnek tesszük ki. Ad C) Kezdetben elsősorban képzeleti deszenzitizálást alkalmaztak, amikor is a terapeuta az egyes helyzeteket relaxált állapotban, képzeleti szinten jelenítette meg. Leghatásosabb az in vivó deszenzitizálás. A deszenzitizáló kezelést, különösen fóbiák esetén önkontrollos módszerrel is végezhetjük.
Operáns kondicionálás a viselkedés alakításában a következmények jelentős szerepet játszanak, pozitív következményekkel járó megnyilvánulások valószínűsége növekszik, negatív következményekkel (büntetés, vagy a várt jutalom elmaradása) járó magatartás valószínűsége csökken. Az operáns kondicionálás során fokozatosan közeledünk, kis lépésekben előrehaladva, a kívánt cél felé (shaping). Az operáns kondicionálás egyik strukturált formája a zseton módszer (token economy). Negatív megerősítésen, azaz büntetésen alapuló módszereket csak az etikai elvek szigorú betartása mellett, célzottan, a beteg (és/ vagy hozzátartozója) kellő tájékoztatása alapján alkalmazhatunk. Gyakrabban kerül sor a jutalommegvonáson alapuló módszerek alkalmazására. Pl. anorexiás beteg kezelése Kényszeres beteg ceremóniáit extrém módon eltúlozva hajtatjuk végre – szaturálás. Ugyanezen az elven alapszik a negatív tréning módszere is, amelyet elsősorban tic és hasonló mozgási megnyilvánulások esetén alkalmazunk
Kognitív terápiák A kognitív nézőpont a jelentésadó folyamatot helyezi a vizsgálódás előterébe. Az ember ugyanis nem a jelekre mint olyanokra, hanem ezeknek jelentéssel felruházott változataira reagál. A magatartási zavar ennek értelmében nem valamely konfliktus egyenes következménye (vagy valamely „személyiségvonás" megnyilvánulása), hanem hibás jelentésadó folyamat eredménye. A jelentésadó folyamatok teszik lehetővé, hogy egyéni képet alkossunk a világról, és benne önmagunkról. A megismerő folyamat aktív alakítás, amelynek keretében a dolgokat egyéni jelentéssel ruházzuk fel (hermeneutika). Magatartási zavarok esetén olyan kognitív sémákkal kell számolnunk, amelyek hibás ismeretfeldolgozást eredményeznek, s ennek következtében az adott helyzetben inadekvát megnyilvánulásokhoz vezetnek. E sémákat diszfunkcionális attitűdöknek nevezzük.
A kognitív terápiák gyakorlata A kognitív terápiák során a diszfunkcionális attitűdök módosítására törekszünk, melyek imperatív erővel érvényesülnek, az egyén ezeknek nincs tudatában, de magatartását a legkülönfélébb helyzetekben alapvetően meghatározzák. A diszfunkcionális attitűd által előhívott automatikus gondolatok (kogníciók) érvényesüléséhez bizonyos logikai hibákat kell „elkövetni", más szóval a diszfunkcionális attitűdök szerepe éppen az, hogy az ismeretfeldolgozó gondolkodási folyamatokat torzítják. A terápia menete nagy általánosságban a következő: - az automatikus gondolatok felismerése és kontrollja. - a logikai hibák felismerése és kontrollja. - a diszfunkcionális attitűdök módosítása. A kognitív terápiákat (mint a magatartásterápiákat általában) nagyfokú strukturáltság jellemzi.
A magatartás-terápiák javallatai Legáltalánosabb indikációs irányelv: minél körülírtabb, minél inkább a külső magatartást érintő zavarról van szó, annál inkább a viselkedésre irányuló hagyományosabb behavior-terápiákat alkalmazunk. Amennyiben viszont a zavar természete inkább a „belső" viselkedést érinti, úgy a kognitív eljárások jönnek szóba. - fóbiák vagy kényszerek esetén a klasszikus eljárások valamelyike (például deszenzitizálás, válaszmegelőzés) - depresszív zavarok - kognitív módszerek - újabban a személyiségzavarok, az öngyilkos magatartás, a hipochondriázis, a szexuális zavarok, pszichotikus állapotok stb. Az egymástól eltérő terápiás programok különbségei elsősorban abból fakadnak, hogy az egyes zavarok esetén más és más diszfunkcionális sémákon van a hangsúly.