A szűrővizsgálatok elve, alapjai és rendszere Népegészségügyi szűrővizsgálatok

Szűrési ajánlások (WHO) Alacsonyabb fejlettségű országokban prioritás: Fertőző betegségek megelőzése és szűrése Fejlett országokban prioritás: Krónikus betegségek prevenciója Ajánlások Magyarország számára: Relevánsak a fejlett országokra vonatkozó ajánlások Ennek háttere: Krónikus betegségek gyakorisága Társadalmi-gazdasági változások Egészségügyi rendszer fejlettsége

Daganatok szűrése 2005 május: Határozat a tumoros megbetegedések megelőzésről és gyógyításáról (58 World Health Assembly) Általános alapelvek a szűrési program indítására: Bizonyított hatásossága Az erőforrás szükséglet (szakember, műszer,stb.) elégséges a célcsoport majdnem teljes lefedéséhez Kiépült a diagnosztika, ellátás és utógondozás intézményhálózata A betegségek prevalenciája elég magas ahhoz ,hogy igazolja a szűrés költségeit, a ráfordításokat Fontos a szűrések megvalósításához egy szakértő programmenedzsment

Rákszűrési program monitoring A WHO szerint a nemzeti rákkontroll programokat és azok eredményeit folyamatosan monitorozni kell Monitorozás: Nyomon követni, hogy a program rendben zajlik le, eléri-e a célpopulációt, megfelel-e a finanszírozó elvárásainak Eredmény mutatók: Milyen a betegek életminősége A betegségek előfordulásának újbóli aránya Teljes túlélési arány Incidencia Mortalitás Megfelelő információs rendszer kialakítása

Rákszűrési programok monitoringja WHO mutatók, célértékek: (2002) A célcsoporthoz tartozó személyek legalább 80%-a min. egyszer részt vett/vegyen részt a szűrővizsgálatokon A rákos megbetegedések legalább 30%-át a szűrés vagy a korai felismerés rendszerében fedezik fel (5 éven belül elérendő célkitűzés) Az előrehaladott állapotban lévő rákos megbetegedések száma legalább 3%-kal csökken (10 éven belül elérendő cél) A mortalitás legalább 15%-kal csökken (15-20 éven belül elérendő cél)

Európai WHO-értékelés a rákellenes programokról Irányelvek I.: (WHO, 2004) A szűrési rendszert kellőképpen integrálni kell az egészségügyi ellátórendszerbe A részvételi arányt a kistérségi adatokat is figyelembe véve kell monitorozni A nehezen elérhető populáció mozgósítására nagy hangsúlyt kell fektetni, a méhnyakrák esetében pl. az ellátórendszerrel csak ritkán találkozó, alsóbb társadalmi rétegekbe tartozó nők a legveszélyeztetettebbek, így az ő mozgósításuk a kulcsa a program eredményességének és költséghatékonyságának

Európai WHO-értékelés Irányelvek II.: (WHO, 2004) A szervezett szűrések hatékonyabbak, mint az opportunisztikus szűrés A program része kell legyen a lakosság felvilágosítása Média, tömegtájékoztatás helyett: Helyi közösségek, helyi kezdeményezések A szolgáltatói érdekből eredő (pl. CT/PET- használatának kiterjesztése) nyomásnak ellen kell tudni állni, és a szűrőprogramokat, illetve a szűréshez használt technológiákat csak egészség-gazdaságtani elemzések alapján szabad bevezetni.

Tennivalók a szűrési programok kialakításához 1. Az EU - ajánlások bevezetése és beillesztése a nemzeti irányelvek rendszerébe A szűrések időintervallumának megtervezése és tudatosítása A méltányos hozzáférés biztosítása Anyagi eszközök biztosítása azok számára, akiknek nehézséget jelent a szűrésen való részvétel Garantálni kell, hogy a biztosítási programok kiterjednek aaz elfogadott szűrések körére Támogatás kell nyújtani (info., tanácsadás) a szűrési programon részvettek számára A szűrésen résztvevők teljes körű informálása személyre szabott módszerek alkalmazásával Minőségbiztosítás: tesztek kezelések, különösen a diagnosztikai tesztek esetében

Tennivalók a szűrési programok kialakításához 2. Világos protokollok: utókövetés, diagnózis és kezelés fázisaira A kezelés hozzáférhetőségéről szóló információk terjesztése Egységes onkológiai nyilvántartás és eredmény-mutatók Multidiszciplináris megközelítés A szakmai közösségek elérése és megfelelő tréning biztosítása Képzett koordinátorok A szűrés előnyeinek és kockázatának nyilvános ismertetése A programok tervezése, irányítása, monitorozása

Hypertonia szűrése (irányelvek: WHO-ISH, 2003.) Cardiovasculáris megbetegedések megelőzése: Életmódbeli változtatások Vérnyomáscsökkentő szerek Szűrővizsgálatok: Vérnyomásmérés: jellemzője – opportunista szűrések formájában történik, a háziorvoshoz fordulás során. Rizikótényezők felderítése: Systolés és diasztolés vérnyomás szintje Férfi: 55 évnél idősebb Nő: 65 évnél idősebb Dohányzás Teljes koleszterin (nagyobb, mint 6,1 mmol/l), LDL koleszterin (nagyobb, mint 4,0 mmol/l) HDL koleszterin férfiaknál: kisebb, mint 1,0 mmol/l, nőknél: 1,2 mmol/l) Közvetlen rokonoknál 50 éves életkor előtti cardiovasculáris megbetegedés Obesitas, fizikai inaktivitás Célszervkárosodások Kapcsolódó betegségek (pl. diabetes, renalis megbetegedés)

Hazai szűrések 46/2003 OGY határozat: „Egészség Évtizede Népegészségügyi Program” stratégiai program 4 fő területe: 1. az egészséget támogató társadalmi környezet 2. az emberi egészség kockázati tényezőinek csökkentése 3. Az elkerülhető halálozások elkerülése 4. Az egészségügyi és népegészségügyi rendszer fejlesztése

Cardiovascularis mortalitás 100.000 főre vetítve

Magyarország teljes lakossága cardiovasularis halálozásának térbeli eloszlása 100.000 főre

Szív- és koszorúér okozta halálozások visszaszorítása 1. Célok: (10 éves időintervallumra) Szívkoszorúér korai halálozás csökkentése legalább 20%-kal Agyérbetegségek korai halálozásának csökkentése legalább 20%-kal A hypertónia szűrés hatékonyságának növelésével azonosítsák a hypertóniások legalább 75%-át A rendszeres kezelésben részesülő hypertóniás betegek részarányát növelni kell legalább 60%-ra A hipertonia hatékony kezelésével növelni kell a 140/90 Hgmm-es határértéknél alacsonyabb vérnyomású betegek részarányát, min. 30%-ra

Szív- és koszorúér okozta halálozások visszaszorítása 2. A felnőtt lakosság legalább 80%-a fenyegető szívinfarktus és szélütés tüneteit és legyen tájékozott az orvoshoz fordulás lehetőségeiről és szükségességéről Az ellátórendszer gyakorlatában az akut eseteket legalább 80%-ban érvényesüljenek a szakmai kollégiumok irányelvei az ellátás tartalmára és időintervallumára vonatkozóan A tényeken alapuló orvostudomány eredményeit minél szélesebb körben kell hozzáférhetővé tenni a szakemberek és lakosság számára

Gondozott hypertoniások számának alakulása 2001 és 2003 között

Lakossági szűrőprogramok EU ajánlás: (nem kötelező) 1. cervixrák szűrés 20-30 éves életkortól 2. emlőszűrés 50-69 év közötti nők körében 3. Vastagbélszűrés 50-74 év közötti férfiak és nők esetében Hazai helyzet (Kötelező) 1. 25-65 év között 2. 45-65 év között 3. 45-65 év között Ezen korcsoportok a leginkább veszélyeztetettek

Népegészségügyi szűrések Szervezett és célzott lakossági szűrésekkel 70 éves kor alatt 5-10%-kal mérséklődjön a daganatos betegségek okozta halálozás 2012-ig Emlőrák szűrése: Cél: 45-65 év közötti asszonyok 70%-a vegyen részt kétévenként megismételt mammográfiás emlőszűrésen 30%-al csökkenteni az emlődaganatok okozta halálozást 2012-ig Cervix tumorok szűrése 60%-al csökkenteni a méhnyakrák okozta halálozás 25-65 év közötti nők egyszeri negatív szűrővizsgálatát követően 3 évenként megismételt, citológiai vizsgálatot is alkalmazó szűrés Terjedjen ki a nőgyógyászati méhnyakszűrés a céllakosság 70%-ra Célérték: 40-80%-kal csökkenjen a méhnyakrák okozta halálozás Vastagbél tumorok szűrése A 45-65 év közötti nők és férfiak széklet vér laboratóriumi kimutatásán alapuló vastag és végbélszűrés rendszerének megszervezése Cél: 20%-kal csökkenteni a vastagbél- és végbélrák okozta halálozást

Egyéb szűréssel befolyásolható daganatok Prosztatadaganatok szűrése Tüdődaganatok (légcső, hörgők, tüdő) szűrése Szájüregi daganatok szűrése Melanoma és egyéb bőrdaganatok szűrése Heretumorok szűrése A fenti szűrővizsgálatok nem részei a népegészségügyi szűrővizsgálatoknak

Colerectalis daganatok regionális eloszlása Európában – férfiak forrás: IARC – GLOBOCAN 2002.

Colerevtalis daganatok regionális eloszlása Európában - nők

A népegészségügyi program jelentősége Makrogazdasági összefüggések: Betegség- és halálozásteher 4% GDP – gazdasági – veszteség évente Születéskor várható élettartam 6-8 évvel alacsonyabb az EU átlagnál Egészség = Érték Lakosság fogyásának megállítása: idő előtti halálozás, középkorúak nagy arányú halálozása Cardiovasculáris - , daganatos megbetegedések megelőzése, csökkentése Esélyegyenlőség megvalósítása

Emlőrák szűrése Indokoltság: A korai stádiumban lévő mellrák 90%-os biztonsággal gyógyítható Rendelkezésre áll megfelelő szaktudás és gyógykezelési feltétel Leggyakoribb daganatos halálok Növekvő tendenciák Rákelőző állapotok

Szervezett emlőszűrés Gyakoriság: 2 év Célcsoport: 45-65 év Szűrés helye: 39 szűrőcentrum, mammográfia Szűrést végzi: Tapintásos vizsgálat + mammográfia: szakképzett asszisztens, Felvétel értékelése protokoll szerint: két független radiológus

Szervezett méhnyak-szűrés Gyakoriság: 3 év Célcsoport: 25- 65 év A szűrés helye: nőgyógyászati szakrendelés, Cytopathológiai laboratórium A szűrést végzi: Kenetvétel: nőgyógyász Minták értékelése: cytológus előszűrő asszisztensek, cytopatológusok

Szervezett colerectalis-szűrés Gyakoriság: 2 év Célcsoport: 45-65 év A szűrés helye: háziorvosi szolgálat, laboratóriumok A szűrést végzi: (székletmintából) FOBT minták értékelése: laboratóriumban Colonoscopia (nemnegatív lelet esetén): szakorvos

A szűrési program eredményességének indikátorai Részvételi arány A nem negatív szűrési eredményt adó szűrés és a további pontosító diagnosztikai vizsgálatok elvégzése, illetve a gyógyító célzatú beavatkozás megkezdése között eltelt idő A szűrési eljárások szenzitivitását tükröző intervallumok aránya

A szűrés eredményességét befolyásoló tényezők és a hozzájuk kapcsolódó intézkedések 1. A részvételi arány növelése: Behívás módja (levél, telefon, háziorvosi védőnő, helyi civil szervezet által folytatott kommunikáció) A behíváshoz használt adatbázisok pontossága, teljeskörűsége A szűrés igénybevételének költsége minél kisebb legyen az egyének számára (pl. utazási költségtérítés) Érdekeltté kell tenni a szűrés szervezőjét a minél nagyobb részvételi arány elérésében (motiváció, világos elvárások, szakmai és anyagi ösztönzők) Az ellátórendszer érdekeltsége A szűrést követő diagnosztika és az ellátás gyorsasága:

A szűrés eredményességét befolyásoló tényezők és a hozzájuk kapcsolódó intézkedések 2. A szűrést követő diagnosztika és az ellátás gyorsasága: A diagnosztikai vizsgálatok elvégzéséhez szükséges kapacitások megléte Az ellátáshoz szükséges kapacitások megléte a szűrési eredmények feldolgozásának gyorsasága Érdekeltség megteremtése a rendszer hatékony működése iránt a szűrés szervezői és az ellátók körében A szűrési eljárás megbízhatósága és pontossága: Protokollok kialakítása, minőségbiztosítási rendszer működtetése Érdekeltség megteremetése a rendszer szereplői körében

A szűrés intézményrendszere Szereplők: Közpolitika-alkotás: EuM, OEP, ANTSZ Népegészségügyi Kormánymegbízotti Iroda: felügyeli és koordinálja a Népegészségügyi Programot Szűrések szervezése: ANTSZ feladata Finanszírozás: OEP feladata (szűrési-diagnosztikai eljárások és ellátások) Egészségügyi szolgáltatók: a TVK (teljestményvolumen korlát) miatt nem érdekeltek a szűrésben – kivétel: cervixszűrés, mammográfia, mivel ezek nem esnek a degresszív finanszírozás alá) Szűrőcentrumok: Magántulajdonban lévő mammográfiás szűrésközpontok, nyereséges az OEP szerződésből befolyó térítés - érdekeltek a magas átszűrtségben Szűrést végzők köre: Alapellátás: Háziorvos mint kulcsszereplő Szakellátás IBR – Irányított betegellátás Magánbiztosítók, egészségpénztárak Civil szervezetek és egyházak

A hazai szűrések helyzete A Magyarországon bevezetett szűrések köre megfelel a nemzetközi és európai elméletnek és gyakorlatnak Átszűrtség tekintetében a fejlett országoktól elmaradunk: okok: A lakosság alacsony egészségtudatossága, Nem tudatosodott a szűrések jelentősége A központi szervezés (behívás) mellett hatékonyabb lehet a helyi megoldások, kommunikációs csatornák – pl. háziorvos, védőnő, stb. Hatékonyságát csökkenti, hogy: A szűrővizsgálatokkal kapcsolatban nincs egyértelműen tisztázva a szerep az EuM, OEP és ANTSZ között Sok esetben keverednek a szakmai és szakmapolitikai célok Finanszírozási gondok: ANTSZ szervezi – közpénzből OEP szűrések, diagnosztika, ellátás költségeit – E-alapból fizeti TVK Érdekellentétek: orvos- asszisztens Érdektelenség:

A hazai szűrések helyzete A részvétel növelésének lehetőségei: Csökkenteni kell a szűrésen való egyéni, személyes költségeket Megfelelően megtervezett szűrőhálózat: időveszteség csökken : Utazási idő csökkentése Pontos ütemezés Helyi kommunikációs csatornák szerepének megerősítése