Racionális/költség kímélő antibiotikum felhasználás a kórházakban Szalka András Szent Imre Kórház, Budapest

‘If there is a problem, there is a solution; … …If there is no solution – there is no problem’ A. Einstein

Jelenben a legfontosabb „Minden egyes AB használat, akár adekvát akár nem, befolyásolja a baktériumok ökologiáját (szelektív nyomás) és ez fokozza a rezisztenciát. Éppen ezért, az antibiotikum használat befolyással van a környezetre és ebben alapvetően különbözik minden más gyógyszer csoporttól” CID 2007; 45: S177.

Antibiotic-Resistant Bugs in the 21st Century A Clinical Super-Challenge „Ma sokkal nehezebb, mint bármikor, az antibiotikum-rezisztens baktériumokat elpusztítani. Ehhez még jelentősen hozzájárul az is, hogy nem lesznek új antibiotikumok, elsősorban a Gram-negatív baktériumok és az enterococcusok elleni küzdelemben.” NEJM 2009. január 29.

Törzskönyvezett antibiotikumok, USA, 1983-2004 At the same time we are seeing a decline in FDA approvals of new antibacterial agents. The future doesn’t look much better. An analysis by Brad Spellberg, Jack Edwards, and colleagues found only five new antibiotics in the R&D pipeline out of more than 506 drugs in development. There simply aren’t enough new drugs in the pharmaceutical pipeline to keep pace with the evolution of drug-resistant bacteria.

A jelenlegi paradox helyzet AB rezisztencia Új AB-ok Megbetegedés  Halálozás jelentős Költségek 

AB rezisztens baktériumok-fertőzések, költségek USA: 17-26 milliárd dollár 2000-ben, jelenleg 24-38 milliárd dollár – becsült adatok EU + Izland, Norvégia - 2007: 400 000 fertőzés, 25 000 halál, 2-5 millió extra ápolási nap. Becsült adatok: 900 millió Euró, 600 millió nap kiesés munkából, egyéb költségek JAC 2011; 66: 1948-1953

Van-e kiút?

Centers for Disease Control 12 parancsa a bakteriális rezisztencia fokozódásának megállítására a kórházakban—vallásos buzgalommal kell követni?

Twelve steps to prevent antimicrobial resistance in hospitalised adults PREVENT INFECTION 1 Vaccinate 2 Get the catheters out DIAGNOSE AND TREAT INFECTION EFFECTIVELY 3 Target the pathogen 4 Access the experts USE ANTIMICROBIALS WISELY 5 Practice antimicrobial control 6 Use local data 7 Treat infection, not contamination 8 Treat infection, not colonisation 9 Know when to say ‘no’ to vanco 10 Stop treatment when infection is cured or unlikely PREVENT TRANSMISSION 11 Isolate the pathogen 12 Break the chain of contagion Centers for Disease Control. Available at www.cdc.gov/drugresistance/healthcare. December 2001

Antibiotikum használat a kórházban Profilaxis (műtétek előtt, célja a sebfertőzés megelőzése) Empírikus antibiotikum terápia (nincs mikrobiológiai vizsgálati eredmény, el kell képzelni a kórokozót (kórokozókat) Célzott terápia (kezelés a mikrobiológiai vizsgálatok eredményei alapján)

Antibiotikum használat a kórházban Profilaxis Ha egy kórházban gyorsan és látványosan antibiotikum költségeket akarnak csökkenteni, akkor az antibiotikum profilaxis gyakorlatot kell áttekinteni, ill. a protokollt kell betartatni (egy dózis, maximális adagolás 24 óra!)

Antibiotikum használat a kórházban Empírikus terápia Lényege: Kórokozóban és rezisztenciában való gondolkodás!!! Kivitelezése: mikrobiológiai mintavétel, utána antibiotikum választás (lefedni az összes szóba jöhető mikrobákat, optimális dózis, haladéktalan elkezdés), mikrobiológiai vizsgálatok megérkezése után spektrum szűkítés, minimális kezelési időtartam Jövő: Gyors mikrobiológiai diagnosztika

Antibiotikum használat a kórházban Célzott terápia Ez a legolcsóbb! A világ ebbe az irányba halad!!

Mit jelent „antibiotic stewardship”? Röviden: antimikrobás gyógyszerekkel történő kezelési elvek Célja: az AB rezisztencia romlásának megakadályozása, javítani a beteg életben maradási esélyeit, költségcsökkentés. Legfontosabb elemei: optimális AB választás, optimális dózis alkalmazása, AB adás módja, AB adás ideje

Mit kezelek? Mivel kezelem? Mennyi ideig kell kezelni?

Mit jelent az „antibiotic stewardship” a mindennapi gyakorlatban jelenleg (2011) Vége annak a korszaknak: „adjunk valami antibiotikumot” Ha infekcióra gondolunk (empírikus terápia), mindig kórokozóban és rezisztencia viszonyokban kell gondolkodni. Mikrobiológiai vizsgálatok elengedhetetlenek Ne használjunk csak egyféle AB-ot, de ha szükséges dolgozzuk ki a restrikciós stratégiát

Mit jelent az „antibiotic stewardship” a mindennapi gyakorlatban jelenleg (2011) Nincs tartalék AB, csak infekciók és kórokozók De-eszkaláció kezelés (szűkítés) megkísérlendő, de csak a mikrobiológiai eredmények alapján (súlyos fertőzések esetén 60-70%) Az AB kezelés hossza individuális, de egyre rövidebb ideig alkalmazzuk (rövidebb ideig történő kezelés kevésbé rontja a rezisztenciát!) Költségcsökkentés a de-eszkaláció és a szekvenciális kezelés (áttérés tablettára)

Mit jelent az „antibiotic stewardship” a mindennapi gyakorlatban jelenleg (2011) Ne mikrobákat kezeljünk, hanem infekciókat (kivéve MRSA dekolonizáció) Merjük abbahagyni az AB terápiát, ha az infekció kizárható Clostridium difficile fertőzés veszélyét mindig mérlegeljük

Teendők Fertőzésre vonatkozó kórházi protokollok Ezeknek folyamatos megújítása szükséges és a betartását ellenőrizni kell Korszerű mikrobiológiai háttér Minden infekció esetén történjen mikrobiológiai vizsgálat Infektológus fokozott igénybevétele (2009-es rendelet!) Helyi továbbképzések, tanulás- szemléletváltás Az „antibiotikum politika” javítása mellett – adatgyűjtés (aktív surveillance) + infekciókontroll Menedzsment aktív részvétele!!!!

Antimicrobial stewardship Infection control Surveillance We know multi-resistance is an increasing problem and that we are running out of useful antimicrobials. Antimicrobial Stewardship with infection and control and surveillance tackles multi-resistance and is a key way of reducing costs and improving patient care. 21

Kérdések