D-vitamin és a vesék Nagy Judit X. Teva-nap, Siófok, 2008 szeptember 5.

Előadás vázlat: A D vitamin renális metabolizmusa A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

A D vitamin renális és extrarenális metabolizmusa

Chronic kidney disease (CKD) A szekunder hyperparathyreosis (SHPT) vagy renális osteodystrophia (ROD) pathomechanizmusa  iPTH  iPTH  Ca2+ Systemic Toxicity Cardiac -  morbidity/mortality Cutaneous Bone Disease Renal osteodystrophy Osteitis fibrosa Fractures Bone pain Demineralization  Vit D  PO4 Retention of PO4 and reduced Vitamin D production result in low serum calcium (Ca) levels. These disturbances stimulate excess parathyroid hormone (PTH) secretion to promote normalization of Ca levels.1 Elevated serum phosphorus (P) levels directly increase PTH production and parathyroid gland hyperplasia.2,3 Elevated serum levels of intact parathyroid hormone (iPTH), Ca and/or P have serious clinical consequences. 1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:723–31. 2. Slatopolsky E et al. Am J Med Sci 1999;317:370-6. 3. Almaden Y et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1845–52. Chronic kidney disease (CKD)

ROD formái CKD-ben

A ROD a krónikus vesebetegségekben (CKD) korán kezdődik súlyossága a vesefunkció (GFR) csökkenésével párhuzamosan nő A ROD tünetei nem specifikusak a CKD későbbi stádiumaiban lépnek fel

D vitamin hiány (ROD) klinikai manifesztációi - nem specifikus csontfájdalom - izomgyengeség - csonttörések - csontdeformitások - metasztatikus meszesedések (vaszkuláris stb.) - cardialis struktúra és funkció károsodása

Előadás vázlat: A D vitamin renális metabolizmusa A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

A D vitaminok szintje a vesefunkcióval (GFR) párhuzamosan csökken nem-szelektált egyedekben (Levin, KI, 2007)

A D vitamin deficiencia %-os aránya a vesefunkcióval párhuzamosan nő nem-szelektált egyedekben (Levin, KI, 2007)

D vitamin szintek és a vesefunkció kapcsolata D vitaminnal nem kezelt időseknél (Carter, 2008) GFR> 60 ml/min GFR: 45-59 ml/min (CKD St 3A) GFR: 30-44 ml/min (CKD St 3B) GFR: 15-29 ml/min (CKD St 4) 25(OH) D vit. deficiencia (< 10 μg/l) 49 % 28 % 35 % 42 % 1,25(OH)2 D vit. deficiencia (ref. tart: 20-50 ng/l) 20 % 50 % 53 % PTH emelkedés: (ref. tart. 14-72 ng/l) 34 % 63 % 95 %

Előadás vázlat: A D vitamin renális metabolizmusa A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

Az aktív D vitamin renoprotektív Az aktivált D vitaminnal kezelt CKD betegek túlélése javul (Kövesdy, Arch. Int. Med. 2008) Aktiv D vitamin + ACEI kezelés csökkenti a CKD progresszióját (Mizobuchi, JASN 2007) A D vitamin kezelés csökkenti a proteinuriát CKD-ben (Agarwal, KI 2005, Alborzi, Hypertension, 2008) A D vitamin +ACEI/ARB kezelés csökkenti a proteinuriát IgA nephropathiában (Szeto, AJKD, 2008)

Az aktív D vitamin kezelés csökkenti a proteinuriát IgA nephropathiában (Szeto, AJKD, 2008)

Aktiv D vitamin csökkenti a proteinuriát CKD-ben (Alborzi, Hypertension 2008) 24 krónikus vesebeteg CKD 2-3. stádiumban Th.: aktivált D vitamin 1 hónapig 2 dózisban Paraméterek vérnyomás (ABPM) NV vesefunkció (izotóp clearance) NV proteinuria ↓ gyulladásos marker (CRP) ↓ endothel funkció (áramlás mediálta dilatáció) NV PTH NV NV= nem változott

Az aktív D vitamin feltételezett hatása a kardiovaszkuláris történésekre és a vesebetegség progressziójára (Weir, Hypertension, 2008)

Előadás vázlat: A D vitamin renális metabolizmusa A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

A krónikus vesebetegség nagyon gyakori (USA: lakosság 11 %, kb A krónikus vesebetegség nagyon gyakori (USA: lakosság 11 %, kb. 20 millió ember)

A vesepótló kezelést igénylő krónikus vesebetegek száma állandóan nő

Előadás vázlat: A D vitamin renális metabolizmusa A ROD pathomechanizmusa, fajtái, tünetei D vitamin és vesefunkció kapcsolata nem szelektált populációkban A D vitamin renoprotektiv és cardioprotektiv A CKD gyakori, alattomosan tünetmentes, lassan progrediál A CKD önálló cardiovascularis rizikófaktor A CKD korai felismerésének jelentősége szűrővizsgálattal

Közös feladatok Szűrés krónikus vesebetegségre - ki és kit - hogyan - mikor Felismert CKD betegek esetén - kivizsgálás nefrológián - gondozás nefrológián vagy közösen háziorvosokkal, diabetológusokkal stb. szsz. osteologiai, rheumatológiai konzilium Cél : • progresszió lassítása • cardiovascularis rizikó csökkentése

Szűrővizsgálatok CKD-re (Levey, KDIGO, KI, 2007, módosítva) Kit? Hogyan? Mikor? Nagyon fontos hypertoniás diabéteszes CV betegek becsült GFR proteinuria • tesztcsík • alb/creat hányados Évente egyszer Megfontolandó > 60 évesek obez dyslipidaemias IGT/IFG családi anamnézisében vesebetegség nephrotoxikus szerek (pl. kombinált analgetikumok) HIV, HCV infekció rosszindulatú betegségek ?

Összefoglaló, konklúziók - CKD-ben a ROD a vesefunkció romlásával párhuzamosan alakul ki, késői, nem specifikus tünetekkel jár - Átlag populációban a D-vitamin szint a vesefunkcióval arányosan csökken, és a vesefunkció csökkenés ( =CKD) gyakori ! - CKD korai felismerésével (szűrővizsgálatok !) és megfelelő kezelésével a ROD megelőzhető ill. korán felismerhető és jobban kezelhető

A krónikusan magas iPTH szintek a kardiális struktúrát és funkciót is károsítják CKD-ben Blood pressure ↑ Blood pressure ↑ VSMC [Ca]i ↑ VSM wall : lumen ratio Cardiac contractility ↑ Contractile force ↓ Cardiomyocyte mitochondrial energy production ↑ LV mass Cardiomyocyte hypertrophy ↑ Interstitial fibrosis Myocardial calcification (?) Valve calcification ↑ Atherosclerosis Disturbed lipoprotein metabolism ↑ Insulin resistance ↑ VSMC [Ca]i ↑ CaPO4 deposition in vessel wall (mediacalcosis) Hypertension But: inhibition of VSMC migration/proliferation by iPTH and PTHrP Elevated levels of iPTH contribute to the cardiovascular pathology and mortality observed in uraemic patients.1 1. Rostand SG, Drueke TB. Kidney Int 1999;56:383–92. LV, left ventricular; VSMC, vascular smooth muscle cell; PTHrP, PTH-related protein. Adapted from Rostand SG, Drueke TB. Kidney Int 1999;56:383–92

A kialakult ROD tünetei - nem specifikusak - a CKD későbbi stádiumaiban lépnek fel ROD terápiája: - PO4 csökkentés - aktív D vitamin adása - calcium szint normalizálása

Az aktív D vitamin kezelés csökkenti a proteinuriát CKD-ben (Alberzi, Hypertension, 2008)

A SHPT (ROD) a krónikus vesebetegekben (CKD) korán kezdődik és súlyossága a vesefunkció (GFR) csökkenésével párhuzamosan nő Serum iPTH Serum ionized Ca and P 200 6 175 150 5 125 iPTH (pg/mL) Ca and P (mg/dL) Ca 100 4 P 75 50 3 25 Serum iPTH levels become elevated early in the course of chronic kidney disease (CKD). They are accompanied by a rise in ionized P levels. Note that Ca and P are expressed as ‘ionized’ rather than ‘total’ serum concentrations. 2 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 CrCl (mL/min) CrCl (mL/min) Patients not receiving phosphate binders, calcium, vitamin D or its analogues. CrCl: Creatinine clearance Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502

Az aktív D vitamin kezelés nem befolyásolja a vérnyomás értékét IgA nephropathiaban (Szeto, AJKD, 2008)

A vesepótló (dialízis) kezelésben levő betegek életkilátásai sokkal rosszabbak, mint az átlagnépességé