A HIPERTÓNIA KEZELÉSE VESEBETEGEKNÉL Tisztelt hallgatók, Előadásomban a k Deák György I.sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem

A vese: vétkes és áldozat renoparenchymás hypertonia Parenchymás vesebetegség Hypertonia hypertoniás nephrosclerosis

Renoparenchymás hypertónia – főbb mechanizmusok Renális RAAS Szisztémás RAAS Renális endothelin Szisztémás endothelin NO PGE2 ACE2 Vese renaláz Szisztémás renaláz Nátrium retenció Perifériás rezisztencia Szimpatikus aktivitás Renális hypoxia Oxidatív stress

A végállapotú veseelégtelenség incidenciája / 100.000 személy év A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség jelentős, független prediktora Multiple Risk Factor Intervention Trial: 332.544 ffi, követési idő: 16 év A végállapotú veseelégtelenség incidenciája / 100.000 személy év

Multiple Risk Factor Intervention Trial: A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség jelentős, független prediktora Multiple Risk Factor Intervention Trial: 332.544 ffi, követési idõ: 16 év Hypertonia esetén a VVE incidenciája 7,6 / 100.000 Vérnyomástartomány (Hgmm) Syst 140-159 160-179 180-199 ³200 Diast 90-99 100-109 110-119 ³120 VVE relativ rizikó 2,8 5,0 8,4 12,4 Klag J. et al, N Engl J Med, 1996, 334:13

Krónikus vesebetegség okozta halálozás vagy végállapotú veseelégtelenség esélye a BMI és vérnyomás függvényében N = 75 000, 20 év követési idő (HUNT Study) BMI (kg/m2) 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 ≥35.0 RR (Hgmm) 120-139 / 80-89 HR 1.21 1.10 2.66 5.94 p:0.02 ≥ 140/90 HR 2.13 2.40 3.32 5.53 p:0.001 p:0.001 p:0.001 Munkhaugen J. Am J Kidney Dis 2009;54:638

Hypertoniás nephrosclerosis - klinikum Hypertonia Lassan progrediáló veseelégtelenség MAU, mérsékelt proteinuria ( < 1 g/nap) Vizeletüledék “inaktív” Csökkenő veseméret Hypertoniás retinopathia Balkamra hypertrophia Hyperuricemia

Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia Vascularis elváltozások Intima megvastagodás Media hypertrophia Lumen szűkület Hyalin-szerű anyag depozició Glomeruláris elváltozások Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia Fokális globális sclerosis Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások Tubuláris atrophia és - tágulat Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés

Kezelés és progresszió Kezelés (ACEi, ARB, alacsony fehérjebevitel) 100 GFR ml/min 50 3 ml/min/év 1,5 ml/min/év 10 Végállapotú veseelégtelenség 25 35 45 55 65 75 életkor, év

Mortalitás az össznépességben, vesetranszplantáltakban és dializáltakban az életkor függvényében Éves mortalitás (%) össznépesség kor

A nephropathia progressziója és a vérnyomás Systolés vérnyomás (Hgmm) 130 134 138 142 146 150 154 170 180 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 AASK r =0,69; p<0,05 GFR csökkenés (ml/min/év) Δ12 Hgmm kezeletlen HT 50é ffi, 70 kg, cr=180, GFR=43ml/min Dialysis kezdés (GFR<10ml/min) 13 év 5,5 év múlva

ACE gátló kezelés hatása a veseelégtelenség progressziójára: AIPRI Study 583 veseelégtelen hypertoniás beteg (creat: 133-354 mmol/l) Benazepril vs placebo Követési idő: 3 év Végpont: se creat megduplázódása, dialysis Rizikó csökkenés az ACE gátló csoportban C-creat > 45 ml/min 71 % ≤ 45 ml/min 46 % Férfiak 56 % Nők 40 % 24 h vizelet fehérje < 1g 31 % 1-3 g 53 % > 3g 66 % Placebo Se creat (mmol/l) ACE-i Hónapok

A RAS blokád renoprotektív szerepe Nem-diabéteszes vesebetegség, metaanalízis 2001;135:73

ACE gátlók/ARB-k vs egyéb vérnyomáscsökkentők hatása a vesebetegség progressziójára Végpont Relatív rizikó (95% CI) p Creatinin megduplázódása 0.71 (0.49-1.04) 0.07 Végállapotú vese-elégtelenség 0.87 (0.75-0.99) 0.04 11 vizsgálat N = 3376 13 vizsgálat N = 37089 Casas JP et al. Lancet 2005; 366: 2026-2033

AASK tanulmány: renális események és halálozás creat x 2, VVE, halál VVE, halál kumulatív incidencia, % p:0,005 p:0,007 hónap hónap AASK Study Group, JAMA 2001;285:2719

ARB vs standard antihipertenzív kezelés hatásai diabeteses nefropathiában Siebenhofer A. Diab Med 2004; 21:18

A veseelégtelenség progressziója a proteinuria és a vérnyomás függvényében GFR csökkenés (ml/min/év) ³ 3,0 1,0-3,0 Proteinuria (g/d) 0,25-1,0 86 92 98 107 MAP (Hgmm) Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995; 123:754

ACE gátló + ARB kombinációs kezelés hatása a proteinuriára Primer GN Proteinuria 1-8 g/nap vs ACE gátló monoterápia vs ARB monoterápia a kombináció hatékonyabb Catapano F, Am J Kidney Dis 2008;52:475.

Az antihypertensiv kezelés elvei veseelégtelenségben Célvérnyomás: < 130/80 Hgmm > 1g/d proteinuria: < 125/75 Hgmm ACE gátló / ARB kezelés az első választandó ACE gátló / ARB 20 ml/min GFR felett biztonságos A kezelés elkezdése után egy héttel a se creat és K ellenőrzendő A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el: Thiazid – 30 ml/min feletti GFR esetén 30 ml/min alatti GFR esetén furosemid +/- thiazid 30 ml/min alatti GFR esetén NE : verospiron, amilorid Ca antagonista - hosszú hatású készítmények β-blokkoló, α / β -blokkoló - ISZB, szívelégtelenség α -blokkoló: diabetes Centrálisan ható szerek