Jávorszky Ödön Kórház Gastroenterológiai Osztály, Pathológia’ Vác A gyomor endoscopos mucosa resectioja – diagnosztikus és terápiás módszer Dr. Szalóki Tibor Dr. Liebhardt József, Dr. Molnár Csaba, Dr. Tóth Veronika’, Dr. Tiszlavicz László” és Dr. Czakó László Jávorszky Ödön Kórház Gastroenterológiai Osztály, Pathológia’ Vác Szegedi Tudományegyetem ÁOK, Pathológiai Intézet” és I. Belgyógyászati Klinika

Gyomorrák Incidenciája a világon mindenütt csökkenő Jelentős betegszámot érint 5 éves átlagos túlélés 10 % körüli A prognózis még mindig elmarad a távol-keleti (japán) eredményektől, mely részben a korai felismerésnek, részben a radikális műtéti resectióknak, részben az ott kiterjedten alkalmazott endoscopos mucosectomiáknak köszönhető

Betegek és módszerek 1994-2005 között a Jávorszky Ödön Kórházban és a Szegedi Tudományegyetem ÁOK I. Belgyógyászati Klinikáján 44 betegben 56 EMR-t végeztünk.

Kikben? 2 cm-nél kisebb körülírt neoplasticus lesio Macroscoposan malignitás gyanúja Nagy vagy solitaer hyperplasticus polypus Diagnosztikus bizonytalanság az előzőleg vett biopsia eredménye alapján Kicsiny submucosus tumor

Hogyan? Garatérzéstelenítés 10 %-os lidocain spray-vel Midazolam 5-8 mg iv. közvetlenül előtte Egyes esetekben 1-2 mg glucagon iv. Fujinon EG 410 HR vagy EG 205 WR5 nagy felbontóképességű elektronikus endoscopok Intravitalis festés indigo carminnal

Hogyan? (folyt.) Körüljelölés biztonsági határral Injectorral 0,9 % NaCl submucosus adása Szabad kezes vagy átlátszó toldalékos Próba-hurkolás Resectio magas frekvenciájú árammal Világra hozás Kifeszítés, 8%-os formaldehid ráöntése

Hogyan? (folyt.) Paraffinba ágyazott hematoxilin-eosin festett metszetek Szükség esetén kiegészítő festések és immunhistokémiai módszerek

Betegek 30 nő, 14 férfi (nemi arány: 2,5:1) Átlag életkor 67 év (32-83 év)

EMR-ra került lesiok mérete és morfológiája I. típus: 20 esetben II.a típus: 35 esetben II.a+II.c típus: 1 esetben 1 cm alatti: 27 ebből I. típus: 4 II.a típus:22 II.a+II.c típus: 1 1-2 cm közötti 26 ebből I. típus:13 II.a típus: 13 3 cm-es 3 I. típusuak

Gyomor polypusok anatómai hely szerinti megoszlása Cardia: 7 Fornix: 2 Corpus: 12 Antrum: 35 Összesen: 56

Súlyos társbetegségek Diabetes mellitus 9 betegben Májcirrhosis 3 betegben Súlyos cardiovascularis status (TIA vagy AMI után, hypertónia, cor pulmonale chronicum, pericardialis fluidum, előrehaladott atherosclerosis) 26 betegben

Előzetesen vett biopsiák Adenoma dysplasia nélkül 19 eset Adenoma enyhe dysplasiával 2 eset Adenoma közepes dysplasiával 6 eset Adenoma súlyos dysplasiával 7 eset Carcinoma in situ 3 eset Hyperplasticus-gyulladásos 17 eset ezek közül cytológiai atypia 2 eset enyhe dysplasia 1 eset mérsékelt dysplasia 1 eset

EMR 54 esetben en-block, 2 hyperplasticus szövettanú betegben 2 darabban 10 betegben előzőleg EUS történt, 9-nél mucosára lokalizált polypust igazolt, 1-nél nem találta a lesiót.

A resecatumok szövettana eltért az előzetesen vett biopsiákétól!

Adenomás esetek elemzése BIOPSIÁBAN Adenoma dyspl. nélkül: 19 Adenoma enyhe dyspl.: 2 Adenoma mérs. dyspl.: 6 Adenoma súlyos dyspl.: 7 EMR SZÖVETTANÁBAN Adenoma dyspl. nélkül: 14 Adenoma enyhe dyspl.: 3 Adenoma mérs. dyspl.: 9 Adenoma súlyos dyspl.: 1 Carcinoma in situ: 5 Hyperplasticus polypus: 2 Thermicus sérülés: 1

BIOPSIA EREDMÉNYE EMR SZÖVETTANA Carcinoma in situ Polypus hyperplasticus Carcinoma mucocell. Carcinoid Pyogén granuloma Érdús sarjszöv,+hyp.pol. Papill.gynyh.enyhe dyspl Adenoma enyhe dyspl. Papillarizált gyomornyh. Adenoma dysplasia nélk Gastr. chr.(felületről) GIST Hyperpl.polyp atípiával Hyperpl. polyp atíp.nélk. Gastr. chronica diffusa Hyperplasticus polypus Adenoma dyspl. nélkül Gastr. chron. atypiával Gastr.chr. enyhe dyspl. Adenoma ( 2 eset ) Hyperpl. polyp ( 2 eset )

EMR szövettana alapján hyperplasticus polypusnak véleményezett 17 lesio előzetes biopsiás értékelése DIAGNÓZIS ESETSZÁM Carcinoma in situ 1 Pyogén granuloma 1 Gastr. chronica diffusa 1 Adenoma 2 Hyperplasticus polypus 10 Ismeretlen 1 Polypus hyperplasticus atípiával 1

Helicobacter pylori előfordulása az EMR szövettana szerint Helicobact. poz. Helicobact. neg. adenoma 6 17 hyperplasticus 3 10 carc. in situ 1 2 carcinoid - GIST Összesen:41 11 30

SZÖVŐDMÉNYEK 3 vérzéses szövődmény, egy beteg transzfúzióra szorult. 1 pneumonia (a transzfúzióra szorult vérzéses szövődményt kapott beteg. Valószínű ok: resectio közben aspirált.)

Ellenőrzési protokollunk EMR után 24 órával (mindenkinél) 2 hét múlva (indokolt esetben) 4-8 hét múlva (mindenkinél) 12 hét, 6 hó és 12 hó múlva (mindenkinél) Ha negatív az első év végén, évente elegendő az ellenőrző endoscopos vizsgálat.

Ellenőrzések eredményei Átlagos követési idő: 33 (1-90) hónap Adenomás esetekben átlag 29, hyperplasticus-gyulladásos resecátumu betegekben átlag 41 hónap. 44 betegből 6 személy halt meg: 3 beteg cardiovascularis okból, 1 ileus műtét után, 1 ismeretlen okból, 1 generalizált carcinomatosisban ( palliativ EMR-ja volt)

IN SITU CARCINOMÁS ESETEINK 4 betegben elegendő volt az EMR 1 betegben a resectiós vonalban talált tumorsejtek miatt Nd YAG laser kezelést végeztettünk. 4 beteg él, az ötödik 4 évvel az EMR után szívinfarktusban exitált, halála előttig tartó követés során recidívát nem találtunk.

Vastagbél vizsgálat eredménye mucosectomiás eseteinkben EMR hyperplasticus polypust igazolt: negativ: 2 adenoma/ák:3 carcinoma: 1 coloscopia nem volt: 10 EMR adenomát mutatott: negatív: 1 adenoma/ák: 5 carcinoma:2 coloscopia nem volt: 16 EMR carcinomát, carcinoidot, GIST-et talált: negatív: 1 colitis ulcerosa: 1 nem volt coloscopia: 4

Az irodalom és saját tapasztalataink alapján EMR ALKALMAZÁSÁT INDOKOLTNAK TARTJUK Diagnosztikus indikációkban Kuratív szándékkal Palliatív megoldásra

EMR korai gyomorrák esetén? A tumor legyen a mucosára lokalizált Ne lehessen sem lokális, sem nyirokcsomó, sem távoli áttéteket kimutatni Átmérője legyen 20 mm-nél kisebb Legyen közepesen vagy jól differenciált az adenocarcinoma Ne legyen rosszul körülhatárolt Legyen kiemelhető a környezetéből Ne legyen rajta ulceráció, heg, ne mutassa a submucosába törés jeleit

Korai rák EMR problémái Méret, előzetes endoscopos ultrahang problémája (hely, elérhetőség) Ne legyen alatta kaliber perzisztens ér 2-3 mm-es ép biztonsági zóna szerepe „Burning effect” problémája Törekedni az „en-block” resecióra Ha EMR közben nagy vérzést kapunk: abbahagyni! 5 évig a beteget követni szükséges

Gyomor polypusok problémái A felső panendoscopiák közel 3 %-ában „véletlenül” gyomor polypust találunk. Az összes gyomor polyp közül 5-10 %-os az adenomák aránya (malignus potenciál) Ajánlás szerint minden tünetet okozó vagy 2 cm-nél nagyobb gyomor polypust el kell távolítani Hyperplasticus polypus malignus elfajulása 1,5-3% Adenoma esetén 42, hyperpl. polyp esetén 22 %-ban más helyütt carcinomát találtak (mi nem!)

A biopsia nem reprezentálja a teljes polypust ! 31 adenomás esetünkből 14 –nél változott a dysplasia foka ill. a szövettani megítélés az előzetes biopsiához képest Alapvetően megváltozott a beteggel kapcsolatos megítélés, teendő és follow up a mucosectomia elvégzése után ( carcinoma dg.elvetése, carcinoid, GIST, mucosára localizált carcinoma, stb.)

Endoscopos követés eredményei Egy adenomás betegünkben recidivált az antrumban elhelyezkedő polypus. Biopsia szintén dyspl. nélküli adenomát igazolt. Teendő: EUS majd újabb EMR Egy hyperpl. polypusos betegben antrum polypusa ugyanott recidivált, biopsia szintén hyperpl. mutatott. Teendő:EUS+EMR Egy betegben antrum adenoma eltáv. után az antrumban, de másutt újabb, EMR-ral szintén adenomának bizonyult polypus jelentkezett. Egy hyperpl. polypus ugyanott recidivált, de a 3. recidivánál EMR adenomát mutatott, dyspl. nélkül. Egy esetben ugyanott adenoma recidivált, majd a 3. EMR már hyperplasticus polypust igazolt.

A gyomorrák rizikótényezői 60-69 éves kor Atrophiás gastritis Korábbi gyomorfekély Korábban felfedezett adenoma Anaemia perniciosa Megelőző gyomorműtétek Gyomorrák vagy korai gyomorrák eltávolítása Gyomorrák családi halmozódása Familiáris adenomatosus polyposis

ÁLLÁSPONTUNK A gyomorból minden adenomát el kell távolítani, tekintet nélkül a dysplasia fokára Amennyiben lehet, a resectio legyen endoscopos - még fiatalokban is Egy lesio mibenléte csak teljes eltávolítás után véleményezhető sorozatmetszetekből Fél cm-nél nagyobb hyperplasticus polypust in toto el kell távolítani (aden. cc.)

Az endoscopos mucosa resectio biztonságos, olcsó diagnosztikus, kurativ és palliatív módszer, melyet szélesebb körben javaslunk alkalmazni Európában és hazánkban is!