ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLATOKHOZ KAPCSOLÓDÓ GYÓGYSZERES KEZELÉSI IRÁNYELVEK AKTUALITÁSAI Döbrönte Zoltán Markusovszky Kórház Gasztroenterológiai és Belgyógyászati Osztály és Pécsi Tudományegyetem ETK Szombathelyi Képzési Központ Szombathely Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekció vándorgyűlése Bükfürdő, 2011. okt. 7-8.

AZ ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS ÚJ IRÁNYELVEI ANTIKOAGULÁLÁS, THROMBOCYTA AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS KÉRDÉSEI ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLATOK KAPCSÁN

Változások az antibiotikus profilaxis irányelveiben AHA (American Heart Association) 2007. ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) 2008. Brit Gasztroenterológiai Társaság 2009. DGVS (Német Emésztőszervi és Anyagcserebetegségek Társasága) 2009. Osztrák Gasztroenterológiai és Hepatológiai Társaság 2010.

Az antibiotikus profilaxis új irányelvei Gyulladásos szövődmény kialakulásának lehetőségei endoszkópia során 1. bakteriaemia révén - infectiv endocarditis 2. kontamináció útján - lokális gyulladás - punctio - kontrasztanyag - sebképződés

Infectiv endocarditis profilaxis A bakteriaemia kockázata Diagnosztikus vizsgálatok során - ERCP epeúti obstrukció esetén 18 % - ultrahang vezérelt vékonytű aspiráció 4-5,8 % - gastroscopia/colonoscopia 4-5 % Terápiás endoszkópos intervenciók során - tápcsatornai szűkületek tágítása és varix sclerotizálás 15 % - varix ligáció 9 % Napi tevékenység során - étkezés közbeni rágás: 7-51 % - fogmosás: 20-68 % Banerjee et al. Gastrointest Endosc 2008. Nelson, Gastrointest Endosc 2003. Adler, Gastrointest Endosc 2003.

Infectiv endocarditis profilaxis Miért az új irányelvek? Nincs bizonyíték az endoszkópos vizsgálat és az infekctiv endocarditis közti összefüggésre Nincs bizonyíték arra, hogy az antibiotikum profilaxis biztosan ki tudná védeni a bakteriális endocarditist

Az antibiotikus profilaxis új irányelvei A legfontosabb változások a korábbi irányelvekhez képest Az endoszkópos vizsgálat önmagában nem képezi antibiotikum profilaxisának javallatát, még infectiv endocarditisre fokozott kockázatú betegekben sem Nem indikált antibiotikum profilaxis önmagában szintetikus ér-graft, pacemaker, defibrillátor, coronaria stent, vena cava filter, ortopédiai protézis miatt

Infectiv endocarditis profilaxis INDIKÁCIÓK Feltételezhető enterococcus infekció (cholangitis) – fokozott endocarditis kockázattal járó kardiális állapot esetén: műbillentyű korábbi infectiv endocarditis szívtranszplantált beteg billentyűhibával szintetikus ér-beültetés 1 éven belül veleszületett cyanosissal járó szívbetegségek

Infectiv endocarditis profilaxis INDIKÁCIÓK Súlyos neutropenia (<0,5x109/l) és/vagy súlyos immunszupprimált állapot esetén nyelőcső-tágítás varix sclerotizálás ERCP epe- vagy pancreas-vezeték obstrukció Cardialis kockázati tényezőktől függetlenül is!

Infectiv endocarditis profilaxis Antibioticum javaslat Cholangitis esetén amoxicillin/ampicillin 2g allergia/intolerancia esetén clindamycin 600 mg / vancomycin 1 g Neutropenia esetén amoxicillin 1g (penicillin allergia esetén teicoplanin 400 mg) iv. + gentamycin 1,5 mg/kg iv. (lassan 2 perc alatt) + metronidazol 500 mg infúzióban (20 perc alatt) 30 perccel a beavatkozás előtt

A bakteriális kontamináció okozta infekciók antibiotikus profilaxisa ERCP kapcsán pancreas cysta vagy pseudocysta vezetékszűkület hilaris epeúti szűkület primer sclerotizáló cholangitis (PSC) minden olyan állapot, amikor az obstructio teljes megoldása a vizsgálat során várhatóan nem lehetséges Endoszkópos ultrahang vezérelt finomtű aspiratio (FNA) cystából vagy pseudocystából A javasolt antibioticum: ciprofloxacin a vizsgálat előtt és utána több napig!

A bakteriális kontamináció okozta infekciók antibiotikus profilaxisa Percutan endoscopos gastrostomia (PEG) / jejunostomia (PEJ) A javasolt antibioticum: iv. amoxicillin-clavulansav 1,2 g vagy cefazolin egyszer, 30 perccel a beavatkozás előtt.

A bakteriális kontamináció okozta infekciók antibiotikus profilaxisa Májcirrhosisos beteg gastrointestinalis vérzése esetén valamennyi endoszkópos vizsgálat kapcsán A javasolt antibioticum: i.v. ceftriaxon kúra (intolerancia esetén oralis norfloxacin) az endoscopos vizsgálattól függetlenül is, több napig

Antikoagulálás, thrombocyta aggregáció gátlás endoszkópos vizsgálatok esetén BEAVATKOZÁS Thrombemb. kockázat Vérzés- kockázat

Aktualizált irányelvek Boustiere C, Veitch A, Vanbiervlivet G. et al. Endoscopy and antiplatalet agents. Endoscopy, 2011;43:445-458. (ESGE guideline) Müllner-Lissner S, Riess H: Endoskopische Prozeduren bei Patienten unter antithrombotischer Medikation - Risiken und praktisches Vorgehen. Z Gastroenterol 2010; 48: 1219-24. Veitch AM, Baglin TP, Gerschlick AM, Harnden SM et al: Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut, 2008; 57: 1322-29.

Enyhefokú vérzési kockázattal járó vizsgálatok Diagnosztikus endoszkópos vizsgálat Kicsípéses biopszia Sphincterotomia nélküli epeúti vagy pancreas stent behelyezés (kis nyeles polyp) Folytatható: Thrombocyta aggregácó gátlás (aspirin/clopidogrel/ticlopidin/NSAID) oralis antikoagulálás - cumarin, warfarin (INR 2-3) LMWH Kivétel: kelet-ázsiai populáció

Fokozott vérzés kockázattal járó terápiás beavatkozások polypectomia endoszkópos sphincterotomia (EST) mucosareszekció (EMR) endoszkópos submucosus disszekció (ESD) lézer- és elektrokoaguláció varix szkleroterápia/ligáció nyelőcsőszűkületek endoszkópos tágítása percutan endoszkópos gastrostomia (PEG) / jejunostomia (PEJ) endoszkópos ultrahang vezérelt finomtű biopszia A beavatkozás elvégzésének feltételei: INR<1,5 thrombocytaszám>50000.

Mennyi idővel a beavatkozás előtt kell leállítani a thrombocyta aggregáció gátlást? Clopidogrel /ticlopidin 7-10 nap - aspirin folytatható - fokozott cardiovascularis kockázat esetén clopidogrel is mérlegelhető Glikoprotein IIb/IIIa–receptor antagonisták - eptifibatid/tirofiban 4 óra - abciximab 24 óra

Mennyi idővel a beavatkozás előtt kell leállítani az antikoagulálást? K vitamin antagonista antikoagulánsok (INR<1.5) - cumarin 4-5 nap - warfarin 10 nap Közvetlen thrombin gátló - dabigatran min. 24 óra Xa faktor antagonista - rivaroxaban 12 óra Heparin 6 óra LMWH 8-12 óra

A thrombocyta aggregáció gátlás és az antikoagulálás leállítása nem javasolt: Percutan coronariastent implantációt követően: – egyszerű fémstent esetén 6 héten belül – gyógyszerkibocsátó stent esetén 12 hónapon belül Ezen időhatáron túl: clopidogrel/ticlopidin 5 napig szüneteltethető

A thrombocytaaggregációgátló kezelés visszaállítása Primer prevenció céljából 10-14 nap múlva Szekunder prevenció esetén 7 nap múlva Az antikoaguláns kezelés visszaállítása Nincs egységes irányelv A vérzési és a thrombemboliás kockázat figyelembe vételével egyénileg mérlegelendő EST után 3 nappal Legkorábban: - K vit. antagonista anticoagulánsok a vizsgálat estéjén - nem frakcionált heparin 2-6 óra múlva - LMWH 12 órával a beavatkozás után - dabigatran 4 óra - rivaroxaban 6-10 óra

Nagy thrombemboliás kockázattal járó állapotok Bármilyen mitralis műbillentyű, régebbi típusú aorta műbillentyű Stroke vagy TIA 6 hónapon belül Pitvarfibrilláció 3 hónapon belüli stroke/TIA/rheumás billentyűhiba esetén Mély vénás thrombembolia 3 hónapon belül Súlyos vagy többszörös thrombophilia

Gondos mérlegelés konzílium igénybevételével! Nagy thrombemboliás kockázatú betegnél fokozott vérzéskockázattal járó endoszkópos terápiás beavatkozás Gondos mérlegelés konzílium igénybevételével!