A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Dr. Schneider Károly főorvos B. Braun Avitum 11. sz. Dialízisközpont, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, III. Belgyógyászat, Győr

Schneider Károly dr. Győr A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Schneider Károly dr. Győr

PD kezelés hosszú távú sikerének meghatározója a megfelelő ultrafiltráció és oldott anyag clearance Másképp: A PD kezelés egyik vezető komplikációja az UF elégtelenség és elégtelen oldott anyag clearance Ez szorosan összefügg a peritoneum transzport tulajdonságával (Induló vagy PD kezelés melletti morphológiai változások következtében)

Gyors transzporter hashártya jellemzői Induló gyors transporter típus előfordulási gyakorisága ~ 10-15% Típusai: 1-es subtipus; comorbiditással és gyulladással mutat összefüggést nők, diabetes, alacsony induló albumin szint, magas induló comorbiditás (magas IL-6, VEGF) 2-es subtipus; nagy peritoneum felület magas Ca-125 szint a kifolyó oldatban - emelkedett mesothel sejt tömegre utal 3-as subtípus; szerzett gyors transporter állapot átmeneti - peritonitis tartós – peritoneum öregedése The incidence of fast transporters at the start of dialysis treatment (inherent high transporters) was 15%.28,29 Similarly, a distinction was made between the two subtypes of high transport from the outset: type 1 is associated with comorbidity and inflammation and is accompanied by high IL-6 and VEGF plasma levels. This condition is associated with males, diabetics, low initial levels of albumin and increased baseline comorbidity. The prognosis for these patients is poor even if they are treated with haemodialysis. Type 2 is associated with high levels of CA125 in the peritoneal effluent, suggesting a large peritoneal surface area and, consequently, a large number of mesothelial cells. Type 2 has good prognosis if the peritoneum is unaffected by complications such as peritonitis and the patient remains euvolaemic, given that fast transport tends to normalise with time.31,32 Acquired high transport (type 3) may be transitory and reversible (for example during peritonitis) or permanent. The latter is developed by 30% of patients who have been undergoing peritoneal dialysis for a period of over 4 years. This is due to peritoneal neoangiogenesis caused by the exposure of the peritoneum to solutions that are not physiological (glucose, glucose degradation products, pH and lactate buffer) and peritoneal damage caused by complications like peritonitis. This is linked to an increased risk of overhydration, especially taking into consideration the loss of residual renal function after several years of peritoneal dialysis. M. Rivera, Nefrología 2009;29(2):99-102. Átlagosan gyors transzporter típus előfordulási aránya: 45% Gyors + átlagosan gyors transzporter típus együttes aránya minimum 55 % M. Rivera, Nefrología 2009;29(2):99-102.

Az epithelio-mesenchymalis átalakulás (EMT) Peritoneális mesothel (epitel) sejtek átalakulása rostképző, fibroblast-szerű sejtekké mesothel sejtréteg folytonosságának megszakadása microvillusok elvesztése mesothel sejtek leválása, apoptosisa submesohelialis compact zona megvastagodása - adhesiok kollagén felszaporodás fibrosis / sclerosis hypercellularitás kapilláris érhálózat felszaporodása

Az EMT indukciója és következményei fokozott érképződés „neo-angiogenezis” Gyors transporter állapot UF elégtelenség Figure 3. Therapeutic strategies for peritoneal membrane failure based on EMT of MC. EMT of MC in vivo results from integrated signals that are induced by multiple stimuli. These include elevated glucose and glucose degradation products (GDP) and concentration of PD fluids, which through the formation of advanced glycation-end products (AGE) stimulate the transdifferentiation of MC. The formation of AGE may also be due to the uremic status of the PD patients. The low pH of the dialysates and the mechanical injury during PD fluid exchanges may cause tissue irritation and contribute to chronic inflammation of the peritoneum, which promote EMT of MC. Episodes of bacterial or fungal infections or hemoperitoneum cause acute inflammation and upregulation of cytokines and growth factors such as TGF-, IL-1, fibroblast growth factor-2 (FGF-2), TNF-, and angiotensin II (AngII), among others, which are strong inducers of EMT. The therapeutic strategies may be designed either to prevent or to reverse the EMT itself or to treat its effects such as cellular invasion, fibrosis, or angiogenesis. The diagram illustrates six steps related to the EMT process of the MC that can be clinically managed, alone or in combination, to prevent peritoneal membrane failure. See text for details. ECM képződés, fibrosis (4 év PD kezelés mellett 40 %-os gyakorisággal alakul ki)

A peritoneum morphológiai változásai uraemias környezet, diabetes és PD kezelés hatására

Átlagos pertineum vastagság és a lumen/érfal vastagság vizsgálata uraemias betegeken Vizsgálat: A peritoneum uraemia és PD függő károsodásának vizsgálata Módszer: morphologia vizsgálat peritoneum biopsiaval 173 (uraemias dialízis előtt álló beteg) 80 PD kezelt (UF elégtelen és nem elégtelen) Background and objectives: Peritoneal interstitial fibrosis and hyalinizing vasculopathy were induced by peritoneal dialysis and other associated conditions (e.g., uremia). A quantitative method for peritoneal biopsy evaluation is required to investigate possible causative factors and severity of the peritoneal dialysis–related peritoneal alterations. Design, setting, participants, & measurements: Peritoneal biopsy specimens from 173 uremic (before peritoneal dialysis) and 80 peritoneal dialysis patients with or without impaired ultrafiltration capacity were evaluated by average peritoneal thickness of submesothelial compact zone measured at five randomly selected points of peritoneum and by lumen/vessel diameter ratio at postcapillary venule. Results: The average peritoneal thickness was increased in uremic patients and progressively thickened as the duration of peritoneal dialysis prolonged. The lumen/vessel diameter ratio was lower in uremia than normal and progressively decreased as the duration of peritoneal dialysis prolonged. In pre–peritoneal dialysis peritoneum, patients with diabetes showed significant decrease in lumen/vessel diameter ratio compared with patients without diabetes. The average peritoneal thickness was significantly higher in patients with impaired ultrafiltration capacity than in patients with maintained ultrafiltration capacity; however, no significant difference was observed in the postcapillary venule thickness and lumen/vessel diameter ratio between the two groups. Conclusions: The average peritoneal thickness and lumen/vessel diameter ratio were useful morphologic parameters to quantify the severity of the peritoneal alterations in uremic and peritoneal dialysis patients. Uremia and diabetes had an impact on the pathogenesis of peritoneal sclerosis in pre–peritoneal dialysis peritoneum. Peritoneal dialysis treatment itself had a much stronger impact on the progression of peritoneal sclerosis. Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008. doi: 10.2215/CJN.03630807 Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

Átlagos peritoneum vastagság és lumen/érfal hányados változásai uraemias környezet és PD hatására Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

Diabetes vs. non-diabetes hatása az átlagos peritoneum vastagságra és lumen/érfal hányadosra Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

Az átlagos peritoneum megvastagodás mutat összefüggést az UF elégtelenséggel Megtartott UF Csökkent UF Megtartott UF Csökkent UF Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

A submesothelialis kompakt zóna megvastagodása diabeteses betegekben kifejezett Diabeteses vs. non-diabeteses uraemias PD előtt álló betegek peritoneumának morphologiai vizsgálata ♦ Background: The peritoneum begins to undergo morphologic changes before the start of peritoneal dialysis (PD), particularly in diabetic patients. The present study was conducted to investigate the effects of diabetes on the peritoneum. ♦ Methods: This study involved 17 patients who began receiving PD and had diabetes as an underlying disease (DM group), and 30 patients without diabetes who served as a control group (nonDM group). At the start of PD, the parietal peritoneum was sampled to assess submesothelial connective tissue thickness, number of capillaries and postcapillary venules, and indications of vasculopathy (grades 0 – 3). ♦ Results: Submesothelial connective tissue thickness was significantly greater in the DM group than in the nonDM group (p < 0.01). The number of capillaries was significantly greater in the DM group (p < 0.01). Based on multivariate linear regression analysis, diabetes was identified as a significant independent variable of both submesothelial connective tissue thickness and number of capillaries (p < 0.01). ♦ Conclusions: In diabetic patients, morphologic changes of the peritoneum are marked at the start of PD. N: 17 diab Pts N: 30 non-diab Pts Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013

Vasculopathia stádiuma súlyosabb diabeteses betegekben Grade 1: érfal megvastagodás < 50 %-os lumen szükülettel Grade 0: ép ér Grade 2: érfal megvastagodás > 50 %-os lumen szükülettel Grade 3: teljes occlusio Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013

Érújdonképződés kifejezettebb diabetesben Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013

Kontroll Diab.peritonealis károsodás - Irregularis érképződés VEGF-blokád melletti periton. preventio J Am Soc Nephrol 12: 1734–1741, 2001

A peritoneum diabetessel összefüggésbe hozható funkcionális és morphológiai változásainak lehetséges magyarázata Magas glucose érték okozta carbonyl stressz AGE, GDP Uraemias toxinok Oxidatív stressz Peritonealis kiserek eNOS valamint az endothelialis növekedési faktorok szintjének megemelkedése. Felmerülő kérdések: diabetes tartam Insulin kezelés időtartama, glucose kontroll időtartama

Diabetes PD kezelt betegek transporter típusa

Diabeteses betegek induló és 1 év PD kezelés melletti transporter típusa gyorsabb, mint a nem-diabetes betegeké 50 diabeteses és non-diabeteses PD kezelt beteg Napi 4-5 oldatcsere Damir RebiT et al.; International Journal of Nephrology Volume 2013,

Diabetes előfordulási aránya veseelégtelen betegeinkben 33% Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

Betegeink transzporter típus és diabetes szerinti megoszlása H + HA= 85% Nem diabeteses betegek Diabeteses (DN + non-DNP) betegek H + HA= 63% Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

Induló gyors és átlagosan gyors transporter típusú betegek megoszlása 33% n:69 Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

Idült vesebetegség okai Diabetes mellitus (40%) 1.tip.DM 30-40% - ban alakul ki DNP 2.tip.DM 10-17% - ban alakul ki DNP Hypertensio + ischaemia (27%) Glomerulonephritisek (akut vagy krónikus) (13%) Postrenalis (ureter obstrukció, vesico-ureteralis reflux, vesekőbetegség, ismétlődő pyelonephritis…) (6%) Hereditaer vesebetegségek (elsősorban polycystás vese) (4%) Renovascularis (kétoldali a. renalis szűkület) Chr. tubulointerstitialis nephritis Egyéb: akut veseelégtelenség KVE, nephrectomia, trauma, amyloidosis, myeloma

Veseelégtelenségben felboruló CH anyagcsere Veseműködés romlás Uraemias toxinok Renalis Insulin degradatio Anaemia PTH D vitamin acidosis gyulladás Renalis Gluconeo- genesis Hepaticus Insulin degradatio Insulin clearance Insulin resistentia Insulin termelés Uraemias malnutritio hypoglycaemia Glycaemias dysregulatio hyperglycaemia Izomvesztés Teltségérzés Megváltozott Kathekolamin kibocsátás Dializátum glucose terhelés Étvágytalanság PD HD

Inzulinigényt meghatározó tényezők chr. veseelégtelenségben inzulin kiválasztás, metabolismus csökken szérum inzulin szint nő Inzulinigény  cukor kiválasztás csökken vércukorszint nő   Étvágy csökken Szervezet funkcionáló testtömege csökken PD kezelés okozta cukorterhelés VE és dializis okozta insulin resistentia VE kialakulásával a vesefunktio romlásával és/vagy a dializis kezelés indításával párhuzamosan számolni kell a CH agyagcsere kisiklásának lehetőségével, mely fokozott kockázat növekedést és emiatt odafigyelést jelent. Ha a nyilakat nézzük, mind insulin igény növekedés, mind csökkenés irányában hatnak tényezők, de összeredőjükben az insulin igény csökkenés figyelhető meg. A veseelégtelenség progressziójával együtt összeségében csökken az insulinigény Hypoglycaemia veszély

NODM (new onset diabetes mellitus) Lehetséges okok: Dialízis mellett javuló tápláltság, szabadabb diéta HD bioincompatibiltás - chr. gyulladás HD és PD oldat okozta glucose terhelés Gyógyszerek (BB, diureticum, transzplantációs th. ) NODM incidencia HD-ban 2 . évben 12.7% (USA) 1. évben 4%, 9. évben 21% (Taiwan)

NODM HD-ben gyakoribb 2548 PD, 10192 HD beteg NODM incidencia: 3.7 vs 2,4 100 beteg/év HD/PD Korai NODM - 6 hónapon belül Késői NODM - 6 hónapon túl Korai NODM összefüggése a magasabb életkorral, magasabb albumin és Ht értékkel (jobb tápláltság), emelkedett mortalitás-sal. Késői NODM a chr. gyulladással, ezzel együtt az alacsony albumin és Ht értékkel függött össze. HD betegek NODM incidencia növekedésének lehetséges magyarázata az orsó bioincompatibiltásából adódó krónikus subklinikus gyulladás (CRP, cytokin, IL-6) PD betegek NODM alacsonyabb incidenciájának lehetséges magyarázata az intensivebb fizikai aktivítás. Chou CY. PLoS One. 2014

A transzporter típus gyorsulása együtt jár a glükóz terhelés növekedésével és a csökkenő UF-el Serum Glükóz felszívódás (g) 2.27%-os oldatból, PET kategóriák szerint Négyórás UF (ml) 2.27%-os oldattal, PET kategóriák szerint Napi 4 cseréből 120-150 g is felszívódik HolmesC_MujaisS : Kidney Int 70:S104-S109, 2006.

A glükóz töménység növelésével együtt emelkedő glükóz terhelés 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 78g/24 óra (290 Kcal/24óra) UF =0.65 CCr = 48.48 L/wk/173m2 Kt/V = 1.82 2.0 L Glucose 1.36% Glucose 2.27% Glükóz felszívódás = 90g/24 óra (333 Kcal/24óra) UF =0.96 CCr = 49.72 L/wk/173m2 Kt/V = 1.88 2.0 L Glucose 1.36% Glucose 3.86% Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 107g/24 óra (397 Kcal/24óra) UF =1.46 CCr = 51.57 L/wk/173m2 Kt/V = 1.97 CAPD kezelési mód 60 éves nő, CAPD Átl. gyors transzporter, 4 hr D/P kreat: 0.66 Magasság 160 cm Súly 65 Kg BSA 1.68 m2 Baxter PD Adequest modellezés

Glükóz alapú oldat előnytelen hatásai RRF↓ Glucose töménység / nap↑ Glucose felszívódás↑ Lipid↑ Glucose↑ Insulin↑ Atherogenesis, CVD, Szisztémás gyulladás Anorexia Malnutricio Obesitas Membrán károsodás UF↓ Davies et al., JASN 2001;12:1046-51 Steinvinkel et al., JASN 2000;11:1303-1309 Tranaeus et al., PDI 1998;8:31-41 Zheng et al., KI 2001;60:2392-98 Wang et al., JASN;2001;12:2450-7 40-65 kg glucose felszívódás/év

Különböző töménységű glükóz alapú PD oldat indukálta éhomi vércukor szint emelkedés non-diabeteses CAPD betegeken 3.86% 15 * * ¥ 1.36% ¥ 10 * Fasting plasma glucose (mmol/l) 5 10 min 30 min 60 min 10 min 30 min 60 min Baseline ¥ p<0.001 compared with baseline, 30min and 60min 1.36% * p<0.001 compared with 10min 1.36%

PD glucose terhelés szisztémás hatásai Nehezen beállítható diabetes Szomjúságérzés fokozódás - hypervolaemia UF csökkenés (oncoticus gradiens csökkenés) Diabeteses szövődmények progressziója Test összetétel változás Nem-diabeteses betegeknél is jelentkező hyperinsulinaemia/hyperglycaemia Egyéb metabolicus kóros eltérések (lipid, adipokin) AGE/GDP terhelés Atheroscleroticus betegség progressziója – fokozódó CV kockázat 1Yu et al 1997 2Tzamaloukas et al 1993

Glükóz spórolás lehetőségei, non-glükóz alapú kezelés előnyei

Icodextrin-el javítható az UF, elkerülhető a glükóz terhelés okozta elhízás Glu Glu Gyors és átl.gyors transporter diabeteses PD kezelt betegek glucose és nem glucose alapú kezelésének összehasonlítása ICO Glu; N:29 Pts Ico; N:30 Pts Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

Icodextrin-el csökkenthető a glükóz terhelés és insulin szükséglet Glu ICO Glu ICO Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

Glu ICO Glu ICO Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

Az Icodextrin jelentősen csökkenti a glükóz terhelést Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 78g/24 óra (290 Kcal/24óra) UF =0.65 CCr = 48.48 L/wk/173m2 Kt/V = 1.82 2.0 L Glucose 1.36% Glucose 2.27% Glükóz felszívódás = 90g/24 óra (333 Kcal/24óra) UF =0.96 CCr = 49.72 L/wk/173m2 Kt/V = 1.88 2.0 L Glucose 1.36% Glucose 3.86% Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 107g/24 óra (397 Kcal/24óra) UF =1.46 CCr = 51.57 L/wk/173m2 Kt/V = 1.97 2.0 L Glucose 1.36% Icodextrin 2.0L Glükóz felszívódás = 54g/24 óra (199 Kcal/24 óra) UF =1.23 CCr = 52.73 L/wk/173m2 Kt/V = 1.98 CAPD kezelési mód 60 éves nő, CAPD Átl. gyors transzporter, 4 hr D/P kreat: 0.66 Magasság 160 cm Súly 65 Kg BSA 1.68 m2 Baxter PD Adequest modellezés

Icodextrin használata mellett a peritoneum permeabilitás stabil marad Icodextrin lassítja a membrán öregedés folyamatát Kuriyama; PDI JUNE 2007 – VOL. 27, SUPPL 2

Diabetes és/vagy ezzel összefüggő gyors transzporter állapot kezelésének lehetőségei, PD regime választás Alapelvek: Transzporter típushoz igazított PD regime választás Glucose terhelés csökkentésére irányuló PD előírás CH anyagcsere stabilizálását célzó PD előírás Membrán öregedés lassítását szolgáló előírás

PD regime javaslat Glucose terhelés csökkentésére és a peritoneum öregedés lassítására minél kisebb töménységű oldatok használata Induláskor várhatóan gyors transporter típus és/vagy CH anyagcsere instabilitás esetén kis töménységű oldat mellé éjszakára ICO beállítása PET-el igazolódott gyors transporter állapot esetén APD-re váltás, a has nappali szárazon tartásával Hatékonyság és UF növelésre éjszakai APD mellé nappalra ICO beállítása APD hiányában gyors transzporter állapotban CAPD oldatcserék sűrítése a has éjszakai szárazon tartásával Szomjúságérzés és ezzel összefüggő hypervolaemia csökkentésére CH anyagcsere optimalizálása, sószegény étrend

Diabetológiai alapelvek CKD-vel szövődött diabetes kezelésében

individualizált kezelési stratégiák és terápiás targetek; a CH-anyagcsere beállítása CKD betegekben komplex, a terápiás célértékek és a módszerek csak részben definiáltak sokféle diabetológiai terápiás lehetőség alkalmazható, ugyanakkor megváltozik a farmakokinetika a vesefunkció-csökkenés, az uremiás toxinok jelenléte, a dialízis terápia miatt a CKD kezdeti stádiumaiban az agresszív glikémiás korrekció egyértelműen előnyös, előrehaladott CKD esetén ez nem bizonyított, elsősorban a hipoglikémia-rizikót kell csökkenteni; a végső cél a CKD5-DM betegek magasabb mortalitásának mérséklése individualizált kezelési stratégiák és terápiás targetek; HbA1C 6,5-8% v. 7-9% Glycemic Management in ESRD and Earlier Stages of CKD. Williams ME, Garg R. Am J Kidney Dis. 2014 Updates on the management of diabetes in dialysis patients. Rhee CM, Leung AM, Kovesdy CP, Lynch KE, Brent GA, Kalantar-Zadeh K. Semin Dial. 2014

Burnt Out Diabetes Mellitus BODM : Burnt Out Diabetes Mellitus Ha veseelégtelenség progressziója relatíve lassú a DM progressziójához képest – a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjei kimerülnek a CKD5 stádium eljövetelekor - a beteg insulin th-ra szorul (HD betegek kb. 50%-a kap inzulint) Ha a veseelégtelenség progressziója relatíve gyorsabb a DM progressziójához képest – a 20ml/min/1,73m2 GFR elérésekor a még termelődő endogén inzulin akkumulálódik, ezek a betegek CKD5 idején orális szerrel vagy pusztán diétával egyensúlyban tarthatók.

Non-insulin glukóz csökkentő ágensek CKD 5 –ben adható: Glurenorm -gliquidon – max 4x30mg/nap Glimepirid ~ 1mg/nap Repaglinid 0,5mg Nateglinid 60mg Pioglitazon 30mg Sitagliptin 25mg Saxagliptin 2,5mg Linagliptin 5mg Vildagliptin 50mg Alogliptin 6,25 mg Flynn C, Bakris GL.Noninsulin glucose-lowering agents for the treatment of patients on dialysis. Nat Rev Nephrol. 2013

Inzulin kezelés CKD5-DM esetén A CKD inzulin igénye kisebb (kb. 50%), és az inzulin hatás prolongáltabb Nagyobb a hipoglikémia rizikója A szénhidrát anyagcserét a dialízis technológia is befolyásolja; az uremiás toxinok inzulin rezisztanciát okoznak Az inzulin igényt általában bazális és nutrícionális (bolus) típusokra osztjuk Bázis inzulin: NPH vagy bázis analóg Bolus vagy prandiális inzulin: reguláris vagy analóg KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012 Garg R, Williams ME.Diabetes management in the kidney patient. Med Clin North Am. 2013

Inzulin kezelés CKD5-DM esetén Az inzulin rezsim individualizálásának szempontjai: a páciens életmódja, étkezési szokásai, hemodialízis programbeosztása / peritoneális dialízis előirása T2DM-CKD betegekben is alkalmazható a BOT (bazis oral terapy ) CSII: inzulin pumpa javíthatja az életminőséget a napi többszöri injekciót igénylő betegekben, de nincs bizonyíték a hipoglikémia ritkább előfordulására vagy a jobb glikémiás kontrollra

Glikémiás marker dializált betegcsoportban 3 havonkénti HbA1c mérés, bár ez nem tekinthető megbízható paraméternek. (Jelenleg nincs más lehetőségünk) A magas EPO-igényű betegcsoportban alacsonyabb HbA1c várható, de ez nem korrelál a glikémiás statusszal. Céltartomány a 6,5-8% közötti sáv, a betegek legalább 50%-ban. Multimorbid, 70 év feletti, rosszul kooperáló betegek esetében 8,5%-ig emelhető a felső határ. A szénhidrát anyagcsere jellemzésére használható a vércukornapló (átlagos vércukor érték, étkezés előtti és utáni vércukor érték, fontos a vércukorértékek szórásának ismerete, valamint az, hogy van-e a páciensnek havonta kb 3 alkalommal 4,0 mmol/L alatti tünetekkel is járó dokumentált vércukor értéke)

Intraperitonealis insulin alkalmazás

Intraperitonealisan (IP) adott insulin felszívódásának útja hasonló a fiziológiáshoz Endogén insulin felszívódásának útja: A pancreas által kiválasztott insulin a portális keringésbe kerül  májban 50-60 %-a lebomlik  periféria Az insulin koncentráció aránya a portalis és a perifériás keringés között min. 3:1 IP insulin felszívódásának útja: A beadott insulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből  portális keringés útján a májba kerül  periféria Insulin felszívódása folyamatos IP insulin felszivódását befolyásoló tényezők: transzporter típus, glicaemia, dializátum befolyatási volumen, insulin dózis Pantsulaia T.; Georgian Med News. 2006 Nov;(140):28-30

Intraperitonealis inzulin kezelés előnye Csökkent hyperinsulinaemia Csökkent hypoglycaemia hajlam Egyenletesebb vércukor beállítás Javuló glucagon válasz  hypoglycaemia kivédése előnyösebb lipid status Felmerülő kérdések: fertőzés veszély? inzulin mitogen hatása?

Intraperitoneális insulin terápia gyakorlata A beadáshoz megfelelő hosszúságú tűvel ellátott fecskendő szükséges (penek, és holttér nélküli “inzulin fecskendők” nem alkalmasak) Gyors hatású humán inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman R) Az insulin kezdő dózisa, a korábbi subcutan adott napi insulin dózis 2x-e, napi 4 egyenlő részre osztva Oldatcsere étkezés előtt fél órával Vércukor ellenőrzés a oldatcseréket megelőzően Célértékeket az egyéni körülményekhez kell igazítani

Összefoglaló Uraemia önmagában is fokozza a peritoneum károsodás rizikóját PD kezelés időarányosan felgyorsítja a peritoneum „öregedését” A peritoneum morphológiai elváltozása egyértelműen összefügg az ultrafiltrációs elégtelenség és elégtelen oldott anyag clearance kialakulásával Diabetes önmagában fokozza a submesothelis kötőszövet megvastagodás, peritoneum vasculopathia és érújdonképződés lehetőségét A diabetes, mind PD indításakor, mind PD kezelés hatására gyors/abb transzporter állapot kialakulásra hajlamosít

Összefoglaló Icodextrin az ultrafiltráció növelésének hatékony eszköze, emellett javítja az anyagcserét, csökkenti az insulin szükségletet, így diabeteses betegben a CH anyagcsere stabilitás egyik tényezője lehet. CKD5-ben az antidiabeticus kezelésnél elsődleges szempont a hypoglycaemia kerülése és az ebből adódó fokozott mortalitás hajlam csökkentése Diabeteses PD beteg hatékony kezelésének feltétele a transzporter típusnak megfelelő PD regime választás, valamint a diéta és egyéni antidiabeticus kezelés összehangolása