A nephrosis syndroma leggyakoribb okai (1994-2001) Spanish Registry of Glomerulonephritis, KI 2004;66:898

Áttekintés A proteinuria jelentősége glomerulopathiakban A proteinuria okozta vesefunkció romlás mechanizmusa A proteinuria csökkentés lehetőségei

Krónikus vesebetegségben a végstádiumú veseelégtelenség veszélye ? „A” beteg eGFR = 25 Proteinuria nincs (tesztcsík negatív) „B” beteg eGFR = 65 Proteinuria van (tesztcsík pozitív) „A” > „B” „A” = „B” „A” < „B” A proteinuria mértékétől függ

A végstádiumú veseelégtelenség veszélye a GFR csökkenés illetve proteinuria függvényében N=95252, 17 év követés, AJKD 2004;44:806

Proteinuriával járó krónikus vesebetegségben a proteinuria.. előjelzi a progressziót csökkenése előjelzi a nefroprotekció mértékét önmagában oki tényező a progresszióban elsődleges az alapbetegség kezelése a proteinura csökkentés önmagában is kezelési cél

A proteinuria mértéke és a progresszió összefüggése primer glomerulopathiákban

A részleges remisszió jobb kimenetellel jár együtt FSGS-ben Cattran D. Toronto GN Registry

A korai proteinuria csökkenés előjelzi a renális kimenetelt (ROAD vizsgálat) Xie D, J Clin Pharmacol 2010

A proteinuria csökkenés klinikai haszna a GFR megőrzés szempontjából MDRD: 1g/d csökkenés 4 hónap után 1 ml/min/ év kisebb progresszió REIN: 1g/d csökkenés 3 hónap után 2 ml/min/év kisebb progresszió JASN 2003;14:3214

Áttekintés A proteinuria jelentősége Mértéke önmagában a progresszió előjelzője Csökkentésének mértéke a vesevédelem előjelzője Részleges remisszió elérése is fontos glomerulopathiában A proteinuria okozta vesefunkció romlás mechanizmusa A proteinuria csökkentés lehetőségei A proteinuria nemcsak a vesebetegég súlyosságát jelzi hanem önmagában is a progresszió okozója ?

Az albumin sorsa a nefronban Filtrátió Endocytosis Kötődés Lebomlás 0 sec 40 sec 14 perc 24 óra Megalin is a 600-kDa transmembrane protein belonging to the LDL-receptor family Cubilin is a 460-kDa peripheral membrane protein, previously referred to as gp280, and identical to the intrinsic factor-vitamin B12 receptor known from the small intestine. V-ATP-ase, clathrin Albuminuria may be the consequence of decreased albumin re-uptake at tubular level. Endocytotic uptake of albumin by proximal tubular cells in culture is regulated by phosphatidyl inositide 3-kinase,42 an enzyme that in proximal tubule cell cultures is activated by insulin. This suggests that insulin might increase albumin endocytosis, possibly by stimulating interaction of clathrin-coated pits with the endosome compartment. The development of insulin resistance may therefore adversely effect tubular albumin uptake and lead to excretion of a larger fraction of the albumin that is filtered at the glomerulus. abolition of tubular reabsorption alone could result in up to 300 mg/24 h of albuminuria. Kidney Int 2007;71:504

A proteinuria okozta tubulointersticiális károsodás feltételezett mechanizmusa Epithel-mesenchimális átalakulás EMT Megalin is a 600-kDa transmembrane protein belonging to the LDL-receptor family Cubilin is a 460-kDa peripheral membrane protein, previously referred to as gp280, and identical to the intrinsic factor-vitamin B12 receptor known from the small intestine. V-ATP-ase, clathrin Albuminuria may be the consequence of decreased albumin re-uptake at tubular level. Endocytotic uptake of albumin by proximal tubular cells in culture is regulated by phosphatidyl inositide 3-kinase,42 an enzyme that in proximal tubule cell cultures is activated by insulin. This suggests that insulin might increase albumin endocytosis, possibly by stimulating interaction of clathrin-coated pits with the endosome compartment. The development of insulin resistance may therefore adversely effect tubular albumin uptake and lead to excretion of a larger fraction of the albumin that is filtered at the glomerulus. abolition of tubular reabsorption alone could result in up to 300 mg/24 h of albuminuria.

Áttekintés A proteinuria jelentősége A proteinuria okozta vesefunkció romlás mechanizmusa Tubuláris fehérje túlterhelés és interstitalis gyulladás A proteinuria a progressziót nemcsak jelzi, hanem annak oka is A proteinuria csökkentés lehetőségei A proteinuria csökkentése önmagában (az alapbetegségől függetlenül) is a terápia célja kell legyen

Áttekintés A proteinuria jelentősége A proteinuria okozta vesefunkció romlás mechanizmusa A proteinuria csökkentés lehetőségei

A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték ? >1g/d > 500 mg/d) ? Endothelin A receptor antagonista ? Statin ? Aktív D-vitamin ? Pentoxiphyllin Proteint diéta Dohányzás elhagyása …. Alapbetegség kezelése Steroid, CsA, cyclo.. Szigorú vérnyomáskontroll <125/85 Hgmm RAS bénítás ACEI, ARB, DRI Supramaximális dózisok ? ACEI+ARB Aldosteron antagonizmus Ca-csatorna blokkolók NDCCB DPCCB + ACEI

Podocyta károsodás nephrosis syndromában

A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték ? >1g/d > 500 mg/d) ? Endothelin A receptor antagonista ? Statin ? Aktív D-vitamin ? Pentoxiphyllin Proteint diéta Dohányzás elhagyása …. Alapbetegség kezelése Steroid, CsA, cyclo.. Szigorú vérnyomáskontroll <125/85 Hgmm RAS bénítás ACEI, ARB, DRI Supramaximális dózisok ? ACEI+ARB Aldosteron antagonizmus Ca-csatorna blokkolók NDCCB DPCCB + ACEI

A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték ? >1g/d > 500 mg/d) ? Endothelin A receptor antagonista ? Statin ? Aktív D-vitamin ? Pentoxiphyllin Proteint diéta Dohányzás elhagyása …. Alapbetegség kezelése Steroid, CsA, cyclo.. Szigorú vérnyomáskontroll <125/85 Hgmm RAS bénítás ACEI, ARB, DRI Supramaximális dózisok ? ACEI+ARB Aldosteron antagonizmus Ca-csatorna blokkolók NDCCB DPCCB + ACEI

A szokásos vagy maximális antiproteinuriás hatású kezelés hatása a renális végpontokra ROAD study n=359, 3 év, kreatx2, ESRD, mort JASN 2007;18:1540

Sheldon Tobe Amsterdam 2010.12.12. előadás

A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték ? >1g/d > 500 mg/d) ? Endothelin A receptor antagonista ? Statin ? Aktív D-vitamin ? Pentoxiphyllin Proteint diéta Dohányzás elhagyása …. Alapbetegség kezelése Steroid, CsA, cyclo.. Szigorú vérnyomáskontroll <125/85 Hgmm RAS bénítás ACEI, ARB, DRI Supramaximális dózisok ? ACEI+ARB Aldosteron antagonizmus Ca-csatorna blokkolók NDCCB DPCCB + ACEI

A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték ? >1g/d > 500 mg/d) ? Endothelin A receptor antagonista ? Statin ? Aktív D-vitamin ? Pentoxiphyllin Proteint diéta Dohányzás elhagyása …. Alapbetegség kezelése Steroid, CsA, cyclo.. Szigorú vérnyomáskontroll <125/85 Hgmm RAS bénítás ACEI, ARB, DRI Supramaximális dózisok ? ACEI+ARB Aldosteron antagonizmus Ca-csatorna blokkolók NDCCB DPCCB + ACEI

6-hónapos fluvastatin terápia hatása a fehérje ürítésre krónikus proteinurával járó vesebetegségben ESPLANADE trial, N=186, ACEI+ARB kettős gátlás, Ruggenenti et al CJASN 2010;5:1928

A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték ? >1g/d > 500 mg/d) ? Endothelin A receptor antagonista ? Statin ? Aktív D-vitamin ? Pentoxiphyllin Proteint diéta Dohányzás elhagyása …. Alapbetegség kezelése Steroid, CsA, cyclo.. Szigorú vérnyomáskontroll <125/85 Hgmm RAS bénítás ACEI, ARB, DRI Supramaximális dózisok ? ACEI+ARB Aldosteron antagonizmus Ca-csatorna blokkolók NDCCB DPCCB + ACEI

Az aktív D-vitamin a renin gén transzkripcióját gátlolja

P=0,04 N=61, CKD, proteinuria, 1 ug/d, 6 hó követés

A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték A proteinuria csökkentésének (egyes) lehetőségei (Célérték ? >1g/d > 500 mg/d) ? Endothelin A receptor antagonista ? Statin ? Aktív D-vitamin ? Pentoxiphyllin Proteint diéta Dohányzás elhagyása …. Alapbetegség kezelése Steroid, CsA, cyclo.. Szigorú vérnyomáskontroll <125/85 Hgmm RAS bénítás ACEI, ARB, DRI Supramaximális dózisok ? ACEI+ARB Aldosteron antagonizmus Ca-csatorna blokkolók NDCCB DPCCB + ACEI

Összefoglalás A proteinuria jelentősége Mértéke önmagában a progresszió előjelzője Csökkentésének mértéke a vesevédelem előjelzője Parciális remisszió elérése is fontos glomerulopathiában A proteinuria okozta vesefunkció romlás mechanizmusa Tubuláris fehérje túlterhelés és interstitalis gyulladás A proteinuria a progressziót nemcsak jelzi, hanem annak oka is A proteinuria csökkentése önmagában (az alapbetegségől függetlenül) is a terápia célja kell legyen A proteinuria csökkentés lehetőségei Immunszupresszív kezelés közvetlenül is befolyásolja a podocytákat Klasszikus és új módszerek

Proteinuriával járó krónikus vesebetegségben a proteinuria.. előjelzi a progressziót csökkenése előjelzi a nefroprotekció mértékét Önmagában oki tényező a progresszióban Elsődleges az alapbetegség kezelése A proteinura csökkentés önmagában is kezelési cél