A peritoneális dialízis és a hemodialízis összefüggéseiről Staudt Szilvia B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

A peritoneális dialízis és a hemodialízis összefüggéseiről Staudt Szilvia B Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár 2 2

A dialízis módszer váltása HD-ről PD-re általában végleges megoldás, krónikus HD-ben a kimerülő ércsatlakozások, elégtelen HD-adag miatt vagy a beteg óhajára, akutan : ideiglenes kanülös betegeknek, javasolt végleges módszerként (fontos csoport!) PD-ről HD-re általában ideiglenes állapot, a PD-t időlegesen gátló szövődmény, állapot (pl. hasi műtét, katéter diszlokáció) megoldódásáig. Végleges lehet : elégtelen PD hatásfok, katéter diszlokáció, recidív PTIS-ek kényszere miatt. Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

Tervezett PD átállás a krónikus HD-ben nem kényszerből, hanem a PD előnyei miatt történik a beteg jól használható ércsatlakozással rendelkezik kérheti a beteg ( nekünk kell mérlegelni a lehetőséget) vagy kezdeményezheti a kezelő team ( nővér, orvos ) ekkor nekünk kell diplomatikusan indítani a meggyőzést van idő az előkészítésre, mérlegelésre a katéter implantáció módját, helyét, időpontját illetően a hozzátartozó(k) előkészítésére, edukációjára Környezettanulmány elvégzésére,az otthoni környezet kialakítására Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

A HD nővér szerepe megfelelő információk átadása a betegeknek, fontos a nővér szakmai tudása(tájékozottság) PD-re alkalmas beteg szakszerű meggyőzése beteg edukációban való részvétel együttműködés a PD teammel betegek közötti téves információk(ha vannak) korrigálása ismételt elbeszélgetéssel Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

A krónikus HD-ércsatlakozás kimerülése előre látható, a „problémás” beteget ismerjük idejében fel lehet (és kell) készülni a módszer váltására a beteg számára ismételten, világosan el kell magyarázni a (jelenlegi) veszélyeket és a (várható) előnyt, együttműködését meg kell nyerni a megbeszélésbe, edukációba be kell vonni a későbbi potenciális segítőt, hozzátartozót is döntés után az átállás történjen meg idejében, ne kerüljön a beteg éppen a rossz ércsatlakozás miatt aluldializált állapotba, lelkileg ne dekompenzálódjon a (sebészi) huzavona miatt tisztában kell lennie azzal, hogy a Tenckhoff implantáció után a CAPD kezelés csak 3-4 hét múlva kezdődhet (nem olyan, mint a kanül – kivételektől eltekintve) Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

A „kényszerleszállók” (crashlanders) az ideiglenes nagyvéna kanüllel HD-t kezdő betegek a kifejezés testi és lelki állapotukat egyaránt jellemzi a veseelégtelenség heveny progressziója miatt rosszul vannak (hiperhidráció, acidózis, anémia + a kiváltó ok együttese) lelkileg felkészületlenek, „egészséges”-nek gondolták magukat (bár azotémiájuk esetleg évek óta dokumentált) vagy tudtak róla, de negligálták (lelki elutasítás) – ők ilyenkor gyakran „megtérnek” és „jó betegek”-ké válnak mindkét csoportot jellemzi, hogy állapotuk „képlékeny” – az első információk alakítják a dialízishez (és a PD-hez) való viszonyt fontos, hogy ezek döntően ne a betegtársaktól, hanem mielőbb a helyesen kommunikáló dialízis ápolóktól, orvosoktól származzanak Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

A nem tervezett HD-PD átállás veszélyei a beteg aluldializált – hiperhidrált állapotban kerül műtétre, a sebgyógyulás esélyei rosszabbak a beavatkozást a beteg kényszerként éli meg, bár beleegyezik az akut beavatkozás miatt az implantáció előtti ellenőrző lépések, beavatkozások kimaradhatnak (hasfal állapota, széklet rendezése, profilaktikus antibiotikum) a műtétet esetleg nem az implantációban jártas szakember végzi az azonnali dialízis-igény miatt nagyobb a leak és posztoperatív fertőzés (tunnel, PTIS) veszélye * az akut PD kezelés rendkívüli orvosi-nővéri munkaterhelést, szervezést jelent, az improvizálásból eredő összes veszéllyel (szervezési, kivitelezési, információ-átadási pontatlanságok, félreértések stb.). A beteg ezt (is) megéli, nem örül neki. Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni. * Povlsen JV és mts.: Nephrol Dial Transplant 21(Suppl 2): ii56–ii59, 2006.

A HDPD váltás folyamata beteg edukációja, psychés felkészítés (műtét, modalitás,életmód váltás) Tenckhoff műtét időben történő szervezése (Sebészet, Urológia) beteg otthonában környezettanulmány készítése elméleti és gyakorlati tréning betegnek és segítőjének is implantáció után 3 héttel PET anyagrendelés: a PET kinetika, életmód, hidráltság alapján kezelés indítása – a Tenckhoff implantációtól számított kb. 4 hét múlva, a beteg és a segítő vizsgáztatása után. Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

Milyen PD módszer az átállítás után ? függ a hashártya-kinetikától a beteg foglalkozásától, aktivitásától szociális (családi) helyzetétől alapelv : „CAPD first” – legegyszerűbb és legjobb hatásfok automatás kezelés csak speciális indikációval ( cave Na-retenció! ) az önálló kezelést végezni nem képes betegeknél asszisztálás ennek jelentősége a dialízist kezdő betegek „öregedése” miatt nő a következő években várhatóan egyre nagyobb igény lesz rá Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

Saját tapasztalatok a HDPD váltással 2002-óta 120 betegünk került PD programba, közülük 45 beteget HD-ből konvertáltunk nemük szerint: nő:30 férfi:15 átlagos életkor:58 év (32-82) HD-ban eltöltött idő: átlag 21.2 hó (1-100) modalitás váltás oka: - ércsatlakozás kimerülése: 22 eset, - hemodinamikai instabilitás : 8 eset, - beteg kérése, szociális ok : 15 eset PD-re áttérő betegek szövődményei 10 év alatt : peritonitisz:6, ES infekció:1, tunnel infekció:2, lágyék sérv:3 Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

Regionális tapasztalatok a HDPD váltással TATABÁNYA - HD-PD váltás 2011.01.-2012.04.: 7 beteg betegnél történt. 5 férfi,2 nő. Átlag életkor: 52.5év (29-66) HD-ben eltöltött idő: 35.7 hó (2-119) A váltás oka: - ércsatlakozások kimerülése 2 eset. - a beteg kérése 5 eset Szövődmény: peritonitisz 2 VESZPRÉM – HD-PD váltás 2011.01. – 2012.04. egy 53 é nőbeteg HD-ben eltöltött idő: 30 hó Váltás a beteg kérésére Szövődmény: peritonitisz 1 Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

A PDHD váltás általában tervezhető folyamat sorozatos Kt/V mérések (határérték a heti 1.7 urea-Kt/V) a testsúly, maradék vesefunkció és hidráltság követése ( időnkénti elégtelen drenázs ) - katéter pozíció vizsgálata időben hozott döntés a peritonitisz recidivák esetében nem tervezhető állapotok : pleurális leak, váratlanul telődő sérvtömlő, nem korrigálható hirtelen katéter kimozdulás, cseplesz behüvelyezés Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

Az elégtelen PD hatásfok miatti váltás az érvényes útmutatók ajánlásai szerint heti össz-Kt/V 1.7 a határ 1.5-1.7 között „szürke zóna” (a heti kreat. klírensz nem jó index) ha a beteg nincs célértéken, meg kell vizsgálni, miért a PD előírást klinikai mutatókra alapozva módosítsuk vegyük figyelembe a beteget mint személyiséget is (PD módszer) nem minden, Kt/V cél alatti beteget kell HD-re váltani ha még a szürke zónában van, ha a napi UF legalább 750 ml és nincsenek hiperhidráció-jelek Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni. A beteg tájékoztatása és meggyőzése legalább olyan fontos, mint a HD – PD áttéréskor

A PDHD váltás folyamata kellő vérhozamú AV fisztula időben történő kialakítása az akut nagyvéna kanült el kell kerülni egyes esetekben csak primer nagyvéna kanülre lehet átállni Tenckhoff eltávolítás csak biztosan működő HD mellett ne feledkezzünk meg az anyagrendelés lemondásáról ! az átállást követően „deliberációs” hiperhidráció alakulhat ki ezt a maradék diurézis gyorsabb vesztése is elősegítheti ezekre felkészülve a negatív hatások csökkenthetők Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni. Ne feledjük : a korábbi PD beteg számára ez mindig „kényszer HD”.

Összegzés a HD  PD váltás ma már nem csupán kényszer krónikus és akut(-an kezdő) HD betegeknek is ajánlott fontos a szakszerű lebonyolítás ( edukáció, szervezés ) ezen belül a jól időzített katéter implantáció (sebész / nem-sebész) az asszisztált PD-vel sok „alkalmatlan” betegen lehet segíteni a PD  HD váltás mindig kényszer (ideiglenes v. végleges) ezt a PD team-nek kell idejében felismerni, a beteget edukálni az átmeneti HD kezeléshez megfelelő kanült a végleges HD-hez fisztulát vagy tartós vénakanült kialakítani a HD-re kerülő PD beteg frusztrációjával is foglalkozni kell Ezek alapján lehet egyénre szabottan tanácsot adni,együttműködést elérni.

Köszönöm a figyelmet !