Optimális, adekvát hemodialízis Dr. Ladányi Erzsébet FMC hálózati orvos-igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ

OPTIMÁLIS, ADEKVÁT HEMODIALÍZIS Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ Debreceni Nefrológiai Napok 2012.05.31.

Adekvát dialízis ≠ optimális dialízis ? Az adekvát dialízis fogalma ma még egy matematikai koncepción alapul (urea kinetikus modell) „minimális” adekvancia – KDOQI 2006, EBPG 2007 adekvát – kielégítő, elegendő, megfelelő optimális – a lehető legjobb „Adequate adequacy” - Kielégítő adekvancia: az uremia minden tünete megszűnt teljes rehabilitáció a dialízis nem zavarja a nappali aktivitást (by Prof John Agar Nocturnal Haemodialysis Program, Barwon Health) Legmegfelelőbb, legkedvezőbb, legelőnyösebb –optimális , adek. Elegendő, elégséges, kielégítő Elvont értelemben igazán megfelelő kezelés:az urémia tüneteit, panaszait teljesen kiküszöböli, a beteg teljesen rehabilitált, és nem zavarja a napi aktivitáaát a kezelés----ebből a meghatározásból nmem nehéz kitalálni, hogy egy éjszakai, naponkénti, hosszú dialízis kezelési program vezetőjétől származik.

K x t V gyakoriság, hosszúság Optimális dialízis Feladat: a natív vese „utánzás” - 180 l filtrátum 24 óra alatt klírensz gyakoriság, hosszúság diffúzió, konvekció K x t napi, éjszakai biokompatibilis membránok ultratisztaságú dializáló folyadék kontrollált UF V beteg oldala OL HDF három előfeltétele: HF, nagy mennyiségű ultratisztaságú folyadék, abszolút pontos UF kontrollú gépek V, nem, kor, komorbiditás, CaxP, Hgb, stb. Ma az optimális dialízistől legtöbbször távol állunk. Éves mort. 10-22%, de vannak évtizedekig dializált betegeink. Cél: morbiditás, mortalitás csökkentés !

Urémiás Toxinok - Európai klasszifikáció Alacsony molsúlyú n 45 MW ismert hatás Myoinositol 180 neurotoxicitás Purines 152  calcitrol synt., anorexia Oxalate 126 szöveti kalcium lerakódás Dimethylarginine ADMA 202  nitric oxide szintézis Közepes molsúlyú n 22 Peptides variable monocyta funkció károsítás Parathormone 9,424  intracellular calcium ß-2 microglobuline 11,818 dialysis-related amyloidosis AGE modified proteins 5.000 - 106 korai öregedés, atherosclerosis Leptin 16000 étvágytalanság Alacsony MW közepes MW tulajdonságokkal n 25 Methylguanidine 73 anorexia, fogyás, hányás Guanidinosuccinic acid 175  Thr. agg. Indoxyl sulfate 251  gyógyszer fehérje kötődés Hippuric acid 179  gygógyszer fehérje kötődés Polyamines ~200  erythropoiesis Phenols, indoles ~90  Thr., PMN activitás Carboxymethypropyl- furanpropionic acid (CMPF) 240  gyógyszer fehérje kötődés Chloramines variable hemolysis Homocysteine 135 atherogenesis Cystatin C, p-cresol, GIP Az urea (MW 60) 40 mmol/l koncentráció alatt nem mutat toxicitást ! * MW < 500D MW > 500D EUTOX: European uremic toxin work group. Urémiás toxinok: felhalmozodásukkal magyarázhatóak az urémiás tünetek, panaszok, melyek minden szervrendszerünket érintik EUTox Classification Man NK, Zingraff J, Jungers P: Long-Term Hemodialysis, p.6, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht / Boston / London, 1995

Uremia, MIA – malnutríció, gyulladás, atherosclerosis Dializáló folyadék (endotoxinok) Dializáló membrán, felület aktiváció

Adekvát HD és a UKM (urea kinetikus modell) 1981. NCDS - National Cooperative Dialysis Study: alacsony MW anyagok (pl. urea) klírensze jól korrelál a klinikai eredményekkel 1985-ben Sargent és Gotch két csoportra osztotta az NCDS populációt: eKt/V < 0,8 magas morbiditás és mortalitás eKt/V > 0,8 alacsony morbiditás és mortalitás Kidney Int. 1985.;28(3):526. Gotch, Sargent

HEMO study 4 csoportot összehasonlítása : Low flux + low Kt/V        } n=1846, 60 months High flux + low Kt/V       }    Low flux + high Kt/V      }                   High flux + high Kt/V     } High Kt/V > 1,45 eKt/V Low/high flux : Cβ2 M 3-34 Rocco M V et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:278-284 Nephrol Dial Transplant Vol. 20 No. 2 © ERA–EDTA 2004;

A high flux és/vagy ↑ eKt/V nem javította a túlélést HEMO study eredményei A high flux és/vagy ↑ eKt/V nem javította a túlélést DE: A high flux csoportban:  kardiogén halálozás A több, mint 3,7 éve dializáltaknál jobb kardiovaszkuláris és összesített túlélés. ÉS : REUSE ! Nem volt szignifikáns különbség a β2M klírenszben ! Beválasztási hiányosságok: nagy testsúlyú betegek kizárva Korábban dialízisben eltöltött időt nem vette figyelembe.

Low flux - High flux - Vese sieving koefficiens: 10 100 1000 10000 100000 V i t . B 1 2 A l b u m n ß - M , 4 6 8 I U r e a C S v g o f c W h [ D ] P y s H F x K d native kidney Low flux High flux Better MM removal with HDF Két fontos előfeltétele van a HDF kezelésnek: HF membrane SIEVING COEFFICIENT As we can see represented on this graph are three colour bars. Blue depicting the natural function of the kidney with the normal sieving coefficient. Green - depicting the normal sieving coefficient for a standard dialyser showing that many substances are retained purely due to the membrane. Red - depicting a High Flux polysulfone membrane almost copying the natural function of the kidney. Thus with high flux membranes more of the middle molecular weight molecules are removed for the well- being of the patient.

jobb anaemia kontroll, ↓ hu EPO kevesebb interdialitikus panasz Bonfarti G. Blood Pur. 2002, Madnell F. NDT 1999, Vaslaki L., Mayer L. Blood Pur. 2006 kevesebb interdialitikus panasz jobb méreganyag eltávolítás izomgörcs, fejfájás, dialízis utáni gyengeség, hányinger, hányás, hypotonia Urea, creatinin, P, β2M , cystatin C, leptin, RBP, p-cresol, Munoz R. HJ 2006, Lornoy WNDT 2000. 15 suppl., Bammens B. JASN 2003, Ward RA, JASN, 2000, Pedrini LA, KI 2003,Santoro A,CTN 2005, Altieri P Blood Purific. 1997, Ronco C Contrib. Nephrol. 2007, Munoz R HJ 2006 OL HDF oxidativ stressz RR kontroll, QOL BKH és carpal tunnel sy. tápláltsági áll. se AGEs/CML, OX. LDL,ADMA Gerdemann A. NDT 2002, Calo-L NDT 2007, Schroder M, KI, 1001 gyulladásos válasz CRP, CD14+, CD16+, TNFά, IL-6 Madnell T. NDT 1999, Ronco C. Contrib. Neph. 2007, Ronco C. Contib. Nephrol. 2007, Sarvica V. JORN 2006 Aires I NDT 2007, Carracedo I JASN 2006 túlélés DOPPS, EuClid, retrospectiv US study, RISCAVID Canaud B KJ 2006, Jirka T KJ 2006, Bosch JP KJ 2006, Panichi V NDT 2008 RCT: n 858, 18 év köv. Vilare E. CJASN 2009.

Halálozási rizikó és dialízis modalitás >15-22 l pótló folyadék Canaud DOPPS n = 2165, 1998-2001.

Ultratisztaságú dializátum - UPD Steril, endotoxin mentes dializátumot biztosít Megakadályozza a beteg kontaminációját a biológiailag aktív anyagokkal MIA stimuláció 

Különböző HD modalitások EXTENDED - KITERJESZTETT HD > 3x / hét INTERMITTÁLÓ HD 3x / hét HD 3-5 h hosszú HD 5,5 h HDF 3-5 h NAPONKÉNTI HD rövid HD : 2-3 h / 6-7x / hét hosszú éjszakai HD : 6-10 h / 6-7x / hét napi HDF: 2-2,5 h / 6x / hét

Hosszú éjszakai dialízis Előnyei:  UF,  intradialitikus hipotónia ↑ MMW és SMW klírensz ( spKt/V~1,67+/-0,4 ) jobb volumen és vérnyomás kontroll könnyebb szárazsúly elérés, tartás lassabb, enyhébb intradialitikus biokémiai változások  intra- és posztdialitikus kompartment kiegyenlítődés „Az időre és gyakoriságra kellene inkább figyelni, mint csak egyszerűen a folyamatra” Hull AR, Parker AJKD 1990, Charra B KI 1992

Következtetés EBPG 2007: Anuriás, 3x kezelt beteg előírt HD dózisa legalább eKT/V > 1,2 kellene legyen nőknél, nagy kockázatú betegeknél az 1,4 megfontolandó. (Evid. B-C) Legalább 3x4 órában kell dializálni. Kivételt a megtartott szignifikáns reziduális vesefunkció jelent. (Evid. C) ↑ kezelési idő (4,5 - 5 óra), gyakoribb kezelés megfontolandó: kardiovaszkulárisan, hemodinamikailag instabil betegeknél, alultápláltaknál, elégtelen P eltávolításnál, max. folyadék eltávolítás ellenére hipertóniásoknál. (Evid. B-C) NKF KDOQI 2006: Minimális adekvát HD dózis csökkenthető ha RRF>2 ml/min/1,73, növelhető nőknél, kisebb testsúlyúaknál. Hiperhidrált, alultáplált, refrakter hipertóniás, hiperfoszfatémiás, alvási apnoes, erythropoietin rezisztencia esetén felmerül a dialízis dózis és a gyakoriság emelése, változtatása. Notes _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

Optimális vs. adekvát HD Az adekvancia komplex fogalom ≠ nem egyszerűen eKT/V›1,4, Jelentése : oldott anyag eltávolítás, volumen státusz, vérnyomáskontroll, anaemia kontroll, EPO dózis, Ca/P/PTH/csontanyagcsere kontroll, tápláltsági állapot, érbehatolás, rehabilitáltsági fok, életminőség, aktív élet, komorbiditási és mortalitásai jellemzők kérdése összességében Modalitás választási lehetőség : TX, CAPD, otthoni HD, intézeti HD Szükséges és nélkülözhetetlen feltétel a minőségi HD : biokompatiblitás, minőségi géppark, jól képzett személyzet

Optimális vs. adekvát HD Több célértékű klinikai értékelés szükséges és korrekt intervenció ! Betegeinket holisztikus szemlélettel, individualizáltan kell kezelnünk. Cél : az adekvát kezelés közelítse az optimálist

Köszönöm a figyelmet !

A legegyszerűbb Urea modell Single Pool Model G = urea generációs ráta (zero order rocess, i.e. generation rate is constant) V = eloszlási térfogat, i.e. total body water (TBW), constant C = urea koncentráció Kr = reziduális vese klírensz Kd = dializis klírensz Kr x C G Liver V, C Murea = V x C Kd x C

eKt/V eKt/V = spKt/V-(0,6 spKt/V/t)+0,03 arteriovenosus érbehatolással Rebound eKt/V = spKt/V-(0,6 spKt/V/t)+0,03 arteriovenosus érbehatolással eKt/V = spKt/V –(0,47 spKt/V/t)+0,02 venovenosus érbehatolás, kardiopulmonális recirkuláció nélkül spKt/v t (h) Rebound eKt/v 1,2 6 0,09 1,11 3 0,21 0,99 2 0,33 0,87 Adjust for G, adjust for volume reduction Dialysis Outcome Initiative, Practical Guidelines, Am J Kidney Dis, 30:3 (Suppl 2), 1997, EBPG 2002, 2007

Heti klírensz különböző modalitások összehasonlítása Teljes: renal + dialízis klírensz / hét RRK, Kr Residual renal function UvolΧUurea/ tx0,16xBun1+0,84xBun2, havonta ellenőrzés vagy változás esetén SRI solute removal index hetente eltávolított urea stdKt/V standard Kt/V hetente eltávolított urea EKR equivalent renal klírensz eltávolított urea / TAC Renal function Dialysis prescription Time (h) Dialysis dose Total clearance, renal+dialysis (per week) GFR (ml/min) Frequency (per week) eKt/V spKt/V stdKt/V SRI EKRc (ml/min) 2 3 0,9 1,1 2,3 2,0 12,1 4 1,2 1,4 2,2 12,9 7 0,6 0,7 3,3 16,2 8 2,4 2,9 8,1 55,1

HDP - Haemodialysis Product t x (f)2 óra/hét (t) gyakoriság (f) HDP Eredmény 3 27 Elégtelen, súlyos alultápláltság 4 36 Inadekvát, nagy %-ban alultápláltság 5 45 Határeset, alultápláltság, elégtelen vérnyomás kontroll előfordul 8 72 Csak a heti 3x-i kezelés elfogadható, elégséges 80 Nincs adat 75 Nincs adat. Könnyebb vérnyomás kontroll ? 2,5 6 90 Jó általános állapot, jó vérnyomás kontroll, ha Na bevitel korlátozott 288 Lehető legjobb ! Normalizált foszfor és vérnyomás Modified from Scribner and Oreopoulos: Dial&Transpl. Jan 2002:13-15.

Rövid naponkénti dialízis Waste removal in 1st 2 hrs Waste removal in 2nd 2 hrs Short daily hemodialysis. Gihad E Nesrallah Uptodate okt. 13, 2011.