Antidiabetikus kezelés idült vesebetegségben Prof. Dr. Wittmann István intézetvezető egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem,  Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

Antidiabetikus kezelés idült vesebetegségben Wittmann István II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum, PTE ÁOK

A vízoldékony toxinok hatása Nephron-vesztés, GFR Glukotoxinok  Diabetes mellitus(AGE) Atherosclerosis Proteinuria 

Diabetes és CKD, valamint CVD CKD=chr. vesebetegség CVD=cardiovascularis betegség Vég állapot Veseelégtelenség Szívelégtelenség GFR-csökkenés Progresszió CVD-esemény Albuminuria Iniciáció CAD, LVH Diabetes mellitus

Az euglikémia szerepe a diabeteszes nefropátia megelőzésében elsődleges

Anyagcserekontroll GFR<60ml/min: stop metformin and liraglutide GFR 30-60ml/min: use gliclazide, gliquidone, insulin, pioglitazone, exenatide, gliptins GFR<30 ml/min: use gliquidone, insulin, pioglitazone, gliptins

Szérumkreatinin és becsült GFR (Cockroft-Gault, MDRD, CKD-EPI ) Szérumkreatinin (µmol/l) ▲: Szérumkreatinin=121 µmol/l, GFR=76 ml/min; ■: Szérumkreatinin=123 µmol/l, GFR=56 ml/min; ●: Szérumkreatinin=132 µmol/l, GFR=39 ml/min.

„Hogyan alkalmazzuk a becsült GFR-t és a kreatinin clearance-t a gyógyszerek dózismódosításakor?” „a gyógyszerek dózisának megválasztására általában a Cockroft-Gault egyenletet használták ” „A betegek többségében a Cockroft-Gault, vagy az MDRD alapján történő GFR-számítás nem vezet dozírozásbeli különbséghez.” „A National Kidney Disease Education Program szerint mindkettő használható a gyógyszerdózisok megválasztásához.”

Fontos arra felhívni a figyelmet, hogy a korrigált és a korrigálatlan GFR közötti különbség különösen akkor nagy, ha a beteg obez.

Betegbemutatás

63 éves férfibeteg esete 1966 M. hypertonicus Max.: 180/120 Hgmm Jelen th. mellett: 110-139/52-74 Hgmm Kombináció: 10x (rezisztens hypertonia) 1995 2-es típusú DM, metabolikus syndr 2004 óta inzulinkezelés

63 éves férfibeteg esete 2010-ben, anasarca jelentkezett ACEI ARB Spironolakton 25 mg Indapamid Furosemid 40 mg Béta-blokkoló Alfa-blokkoló Centrális Kálcium-csatorna blokk. Direkt vazodilatátor Kombináció elkezdése után 1 héttel, majd 3 hónappal kálium és kreatinin ellenőrzés, de soha nem volt markáns, hirtelen változás

63 éves férfibeteg esete 2009 ABPM: Ennek ellenére anaemia Megfordult diurnális ritmus Pulzoximetria poz. OSAS diagnózisa CPAP-kezelés (antihypertenz. adag átmenetileg↓) Ennek ellenére anaemia Eleinte macrocyter, hyperchrom, alacsony B12, De pariet. és intrinsic AT neg, metformin csökkentése után normocyter, normochrom = renális

63 éves férfibeteg esete 2004 Ergometria: silent ischaemia 2004 PTCA – Stent implant. LAD CI, stroke nem volt 2008 NAFLD, cataracta

63 éves férfibeteg esete 2004 Neuropathia diab. 2005 Nephropathia diab. (hiperfiltrál, kóros albuminuria 2x volt átmenetileg, max:731mg/nap) 2007 Retinopathia diab. non. prolif.

Az eGFR változása CKD-EPI MDRD COCKROFT Nem korr. Korrigált DÁTUM CKD-EPI MDRD COCKROFT Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) 2011.03.07. 52 69 50 66 84 2011.05.09. 68 49 65 83 2011.08.08. 45 59 44 57 72 2011.11.14. Metformin elhagyása 35 46 34 60 2012.01.16. Nem kap metformint 33 43 32 56 2012.04.16. Metformin újrakezdése 40 53 39 51 2012.06.11. 38 64 2012.08.20. 37 63 2012.11.19. 47 2013.04.15. 31 42 24-órás endogén kreatinin clearance = 77ml/perc

Az eGFR változása Csök kenés üteme: 12 Csök kenés üteme: 16 DÁTUM CKD-EPI MDRD COCKROFT Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) 2011.03.07. 52 69 50 66 84 2011.05.09. 68 49 65 83 2011.08.08. 45 59 44 57 72 2011.11.14. Metformin elhagyása 35 46 34 60 2012.01.16. Nem kap metformint 33 43 32 56 2012.04.16. Metformin újrakezdése 40 53 39 51 2012.06.11. 38 64 2012.08.20. 37 63 2012.11.19. 47 2013.04.15. 31 42 24-órás endogén kreatinin clearance = 77ml/perc Csök kenés üteme: 12 Csök kenés üteme: 16 Csök kenés üteme: 11 Csök kenés üteme: 15 Csök kenés üteme: 18 Csök kenés üteme: 7 Csök kenés üteme: 10 Csök kenés üteme: 8 Csök kenés üteme: 9 Csök kenés üteme: 7

Anyagcsere-változások Dátum Metformin (mg) Összinzulin (E) HbA1c (%) Testsúly (kg) BMI (kg/m2) 2011.03.07. 3x850 100 7,02 112 34,57 2011.05.09. 7,20 114 35,19 2011.08.08. 118 6,39 109 33,64 2011.11.14. 3x850 elhagyás 122 6,80 111 34,26 2012.01.16. Nem kap 11,9 2012.04.16. 1x500 154 - 2012.06.11. 170 9,40 110 33,95 2012.08.20. 178 8,50 2012.11.19. 208 8,20 2013.04.15. 231 7,50 Növeke- dés 22E/≈év Csök- kenés 0,22/≈év Csök- kenés 1/≈év Csök- kenés 0,31/≈év Növeke- dés 109/≈év Csök- kenés 4,4/≈év Csök- kenés 0/≈év Csök- kenés 0/≈év

Anyagcsere-változások Dátum Metformin (mg) Inzulin/Ts (E/kg) 2011.03.07. 3x850 0,89 2011.05.09. 0,98 2011.08.08. 1,08 2011.11.14. 3x850 elhagyás 1,10 2012.01.16. Nem kap 2012.04.16. 1x500 1,39 2012.06.11. 1,55 2012.08.20. 1,63 2012.11.19. 1,86 2013.04.15. 2,08 Ez ellentmond annak, hogy az inzulin-rezisztencia nem romlik A metformin csökkentése után az inzulin-rezisztencia berobbant

Következtetés a beteg esetéből A metformin „off-label”, ha GFR<60 ml/perc Orvosi megítélés kérdése a GFR értékelése Bizony a modern kezelés ellenére van beteg, akinek a GFR>10ml/perc/évvel csökken Lehet, hogy a metformin 1-2%-al csökkenti a HbA1c-t De elhagyása 5,1%-al is növelheti a HbA1c-t Az inzulin-rezisztencia 100%-kal romolhat a metformin elhagyásával Az inzulindózis 131%-kal is növekedhet a metformin elhagyása után Mi okoz nagyobb kockázatot: 5,1%-os HbA1c-növekedés, 131%-os inzulindózis-, 100%-os inzulinrezisztencia-növekedés, vagy a laktát acidózis veszélye?

Összefoglalás Méregtelenítés (glikációs végtermékek,AGE) CKD-CVD-DM GFR-becslési módok Antidiabetikumok és GFR Éves GFR-vesztés lehet >10 ml/perc Inzulin-rezisztencia a késői DM-ben is romlik? Metfromin és GFR Metformin elhagyásának következményei

Köszönetnyilvánítás Az eGFR-kalkulátor létrehozásáért Dr. Molnár Gergő Attilának és Kovács Leventének