Anémia és kalcium-foszfát anyagcserezavar szerepe a vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatában Dr. Szegedi János c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Nyíregyháza

Anémia és kalcium-foszfát anyagcserezavar szerepe a vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatában Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, Nyíregyháza XVII. Debreceni Nephrológiai Napok. 2012. június 1.

Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség epidemiológiája Az USA-ban az idült vesebetegség (CKD) a népesség 10-14 %-át érinti, a betegek felében a vesefunkció is beszűkült. A CKD betegek 1 %-ánál áll fenn végstádiumú veseelégtelenség. Világszinten több mint 500 millió, Magyarországon közel 1 millió embert érint! Okai: Elhízás Diabetes mellitus Hypertonia Mátyus J: Metabolizmus 2012. X. évf. Suppl. A. 53-57. Mátyus J és mtsai: Orv Hetil.2008.144.78-82. Coresh J: JAMA. 2007. 296. 2038-2047.

Az általános populáció és a végállapotú veseelégtelenségben szenvedők kardiovaszkuláris mortalitásának összehasonlítása

myocardialis infarctus, szívelégtelenség, súlyos ritmuszavar, stroke, A krónikus vesebetegségben, a veseelégtelenségben szenvedő betegek gyakori és korai halálozásának oka elsősorban nem a veseelégtelenség, hanem a cardiovascularis betegségek: myocardialis infarctus, szívelégtelenség, súlyos ritmuszavar, stroke, egyéb vascularis betegség. CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005; 34: 31-35.

CKD-ban a halál sokkal gyakoribb esemény, mint a végstádiumú veseelégtelenség! (28 ezer beteg követése 66 hónapig) A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség legfontosabb szövődménye a felgyorsult érelmeszesedés, amelynek következményei miatt a betegek többsége meghal, mielőtt a végstádiumú veseelégtelenség kialakulna. Keith: Arch Int Med 2004 Kiss I és mtsai: Hypertonia és Nephrologia 2007.11. 289-296

A kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva: 30-44 ml/min GFR esetén kétszeres, 15-29 ml/min GFR esetén háromszoros a CV események előfordulása Yonelli M: J.Am.Soc. Nephrol. 2006.17.2034-47

A veseelégtelenség stádiumai és a kardiovaszkuláris betegségek

Cardialis halálozás ESRD A halálozás 67 %-a arrythmiával függ össze

Cardialis mortalitás haemodializált populációban A halálozás 52 %-a arrythmiával függ össze

Dializált betegek mortalitása 2006-2008 42,5 % cardialis okra vezethető vissza Prevalent dialysis Patients 2006-2008. USRDS 2010,

Beszűkült vesefunkciójú betegeken a TIA/stroke évente tízszer gyakrabban fordul elő, mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása. Foley R. N. et al.: J Am Soc Nephrol. 2005. 16. 489-95. Sozio M. S. et al.: Am J Kidney Dis 2009. 54. 468-77.

A krónikus vesebetegség és a kardiovaszkuláris megbetegedések kapcsolata CKD Tradicionális kardiovaszkuláris kockázati tényezők Nem tradicionális kardiovaszkuláris kockázati tényezők CVD CKD=krónikus vesebetegség CVD=kardiovaszkuláris betegség Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):223–232.

Kardiovaszkuláris rizikó – veseelégtelenség – kardiovaszkuláris rizikó

Cardiorenalis syndroma (CRS) 1. típus AHF vagy ADHF okozta AKI Szívműtéttel / szívgyó-gyászati beavatkozással összefüggő: AKI CIN CPB Billentyű beültetés 2. típus Krónikus szívelégtelenség (HF) (systoles vagy diastoles) okozta: krónikus vesebetegség (CKD) krónikus vesebetegség (CKD) progressziója Vizelethajtó rezisztens oliguria Vesebetegséghez vezető szívelégtelenség Akut Cardio-Renal Syndrome (CRS) type 4 (chronic renocardiac syndrome). Type 4 CRS is characterized by a condition of primary CKD (eg, chronic glomerular disease) contributing to decreased cardiac function, ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, and/or increased risk of adverse cardiovascular events AHF, Acute heart failure; ADHF, Acute decompensated heart failure; AKI, acute kidney injury; CIN, Contrast-induced nephropathy; CPB, Cardiopulmonary bypass [F-PO1245] Cardiorenal Syndrome: Proposed New Classification for the Pathophysiological Interactions between the Heart and the Kidneys M. Haapio, A. House, C. Ronco HUCH, Helsinki, Finland; LHSC, London, Canada; St Bortolo Hospital, Vicenza, Italy Cardiorenal syndrome defined as a situation in which treatment of heart failure is compromised by simultaneously worsening renal function does not recognize the bi-directional nature of the relationship. To enable full consideration of the cross-talk between these organs, we have proposed a new classification for this syndrome. Our proposed classification takes into consideration the direction and aetiology of the pathological cascade, as well as the chronology. Cardiorenal Syndrome (CRS) General Definition: A pathophysiologic disorder of the heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ. CRS Type 1 (Acute Cardiorenal Syndrome): Abrupt worsening of cardiac function (e.g. acute cardiogenic shock or decompensated congestive heart failure) leading to acute kidney injury. CRS Type 2 (Chronic Cardiorenal Syndrome): Chronic abnormalities in cardiac function (e.g. chronic congestive heart failure) causing progressive and permanent chronic kidney disease. CRS Type 3 (Acute Renocardiac Syndrome): Abrupt worsening of renal function (e.g. acute kidney ischaemia or glomerulonephritis) causing acute cardiac disorder (e.g. heart failure, arrhythmia, ischemia). CRS Type 4 (Chronic Renocardiac Syndrome): Chronic kidney disease (e.g. chronic glomerular disease) contributing to decreased cardiac function, cardiac hypertrophy and/or increased risk of adverse cardiovascular events. CRS Type 5 (Secondary Cardiorenal Syndrome): Systemic condition (e.g. diabetes mellitus, sepsis) causing both cardiac and renal dysfunction. As our aim with the new classification we stress the importance of interdisciplinary co-operation and deeper scientific approach to uncover the diversity of this syndrome. Friday, November 7, 2008, 10:00 AMPoster Session: Vascular Pathology (10:00 AM-12:00 PM) Poster Board Number: F-PO1245 Krónikus 3. típus AKI okozta AHF Volumen/uraemia okozta AHF vagy ADHF Renalis ischaemia okozta AHF vagy ADHF Sepsis/cytokin okozta AKI és szívelégtelenség 4. típus CKD miatt megnövekedett CV mortalitás. Krónikus szívelégtelenség (HF) progresszió CKD következtében. Uraemiával összefüggő HF Volumennel összefüggő HF Szív- és érrendszeri betegséghez vezető veseelégtelenség Haapio M, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:388A. F-PO1245 Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527–3 15

A leggyakoribb vascularis kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben A. Tradicionális B. Nem tradicionális I. Nem módosítható életkor, nem, öröklődő tényezők, etnikum, kis születési súly. II. Módosítható hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, dyslipidaemia, proteinuria, életmód, dohányzás, nagy mennyiségű alkohol fogyasztás, diéta, csökkent fizikai aktivitás. I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő csökkent vesefunkció, oxidatív stressz, krónikus gyulladás, renalis anaemia, volumentúlsúly, Ca-P anyagcserezavar, emelkedett húgysavszint, csökkent D-vitamin szint. II. Dialízis kezeléssel összefüggő hypotonia, membrán-biokompatibilitás,

Proteinuria stádium, módszer (mg/mmol) Az idült vesebetegség új beosztása előrejelzi a cardiovascularis kockázatot is Proteinuria stádium, módszer (mg/mmol) Normo-albuminuria (ACR < 3 Mikro-albuminuria ACR 3-30 Proteinuria TPCR 45-350 Nefrotikus proteinuria TPCR > 350 GFR stádium ml/min/1,73 m2 Magas/normális > 90 alacsony mérsékelt nagy igen nagy Enyhe 60-89 Mérsékelt 45-59 Középsúlyos 30-44 Súlyos 15-29 Végstádiumú < 15 ACR: albumin/kreatinin hányados, TPCR: összfehérje/kreatinin hányados, a cardiovascularis halálozás egyes korrigált kockázati arányai: alacsony 1-1,49; mérsékelt 1,5-2,29; nagy 2,3-3,69; igen nagy > 3,7

KARDIO-RENALIS ANÉMIA SZINDRÓMA Silverberg D. Nephrol Dial Transplant 2003;18 (Suppl 2): ii7-ii12.

Az anémia szívelégtelenséget okozó hatása: KARDIO-RENALIS ANÉMIA SZINDRÓMA Az anémia szívelégtelenséget okozó hatása: Direkt kardiális hypoxia Fokozódó oxidatív stress (vvt antioxidáns) Folyadék-retenció, szimpatikus aktivitásnövekedés, RAAS aktivitás A szívelégtelenség anémiát okozó hatása: Veseelégtelenség Cytokinek (TNF-α) ACE-gátlók Thrombocyta aggregáció gátlók Proteinuria, malnutrició, hemodilúció Silverberg D: Nephrol Dial Transplant 2003 18 (58): VIII-VIII 12

Cardio-renalis-anaemia syndroma SZÍV- ELÉGTELENSÉG VESE- ELÉGTELENSÉG

1 g/dl hemoglobin szint csökkenés cardiovascularis „rizikó-értéke” Rizikó növekedés (%) Dializált betegek Transzplantált betegek Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1996;28:53-61.

A renalis anaemia optimális kezelésének fő kérdései (I.) Renalis anaemia igazolása (kivizsgálási protokollok). Célértékek meghatározása az egyéb betegségek (diabetes mellitus, cardiovascularis betegség, COPD, homozigota sarlósejtes anaemia, stb.) figyelembe- vételével. ( NKF/KDOQI 2011, magyar ajánlás). Vasháztartás rendezése. Hatékony dialízis biztosítása (biokompatibilis membrán, dialízis alatti vérvesztés, hemolízis, vízminőség, kezelés gyakorisága, eKt/V). Slide 3. The ideal antihypertensive agent Telmisartan reduces systolic and diastolic blood pressure. The long plasma half-life of telmisartan (~24 hours) ensures 24-h blood pressure control, particularly in the final 6 hours of the dosing period, from a once-daily dosage regimen. Telmisartan is effective regardless of age, gender or race and can be used in special populations such as patients with hepatic or renal impairment. Telmisartan has a side effect profile comparable to placebo. Metabolic side effects have not been reported following telmisartan therapy.

A renalis anaemia optimális kezelésének fő kérdései (II.) Erythropoietin adásának eldöntése Kinek (predialízis stádiumban levő beteg, HD, PD kezelt beteg)? Mit? (elsőként alkalmazandó készítmény, váltás!!) Mennyit? (dózis) Mikor? (minden dialízisnél, hetente egyszer, kéthetente, havonta)? Beadás módja (sc, iv.) Célérték elérése Biosimilar erythropoietin gyógyszerek. Két évtizedes tapasztalatok birtokában jogos az igény az optimális erythropoietin dózis, és a hosszabb alkalmazási intervallum iránt. Slide 3. The ideal antihypertensive agent Telmisartan reduces systolic and diastolic blood pressure. The long plasma half-life of telmisartan (~24 hours) ensures 24-h blood pressure control, particularly in the final 6 hours of the dosing period, from a once-daily dosage regimen. Telmisartan is effective regardless of age, gender or race and can be used in special populations such as patients with hepatic or renal impairment. Telmisartan has a side effect profile comparable to placebo. Metabolic side effects have not been reported following telmisartan therapy. Vanreterghem Y et al: Kidney Int 2002 62. 2167-2175 Locatelli E: Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Suppl 2) 1-47

A kardiovaszkuláris rendszer kalcifikációja és a vesebetegség A CV rendszer kalcifikációja összefügg a krónikus vesebetegséggel, a vese-elégtelenséggel. Vaszkuláris kalcifikáció a dializált betegek 63–69%-ában van jelen. A vesebetegségben kialakuló CV kalcifikáció összefügg: a congestív szívelégtelenséggel, az akut coronariaszindrómával, a szívbillentyű kalcifikációjával, az aortastenosis progresz-sziójával, a myocardiális infarktus előfordulásával, az infektív endocarditis fokozott rizikójával. Coronaria kalcifikáció krónikusan dializált betegekben N 37 205 71 43 104 53 101 % Diabetes Mellitus 0% 30% 34% 9% 38% 40% Speer G és mtsai: LAM 2005.15 (8-9) 24-31 Kalpakian MA, Mehrotra R. Semin Dial. 2007;20:139-143.

A kardiovaszkuláris kalcifikáció összefügg a mortalitással dializált betegekben *Calcification score from 0 (absence of calcium deposit) to 4 (calcifications present in all arterial segments examined). Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942. 25

Az érrendszeri kalcifikáció folyamata és következményei Az átlag népességben is függ a cardiovascularis mortalitás a foszfát szinttől ! Framingham Offspring Study ARIC vizsgálat CARDIA vizsgálat Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Foley RN.: Phosphate levels and cardiovascular disease in the general population. CJASN 2009; 4: 1136-1139.

Ásványi anyag homeosztázis krónikus vesebetegségben Vese funkció Foszfát kiválasztás Calcitriol termelés Ca++abszorpció Hyperfoszfataemia Hypokalcaemia PTH Hyperparathyreosis Csontbetegség, vascularis calcificatio Bargman JM, Skorecki K. Chronic kidney disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishing; 2008: 1761-1771

Krónikus vesebetegség (KVB), D-vitamin hatás és a Ca-P anyagcsere Csökkent D-vitamin receptor aktiváció * ↑RAAS aktiváció Note to Facilitator: Discuss the relationship of VDR Activation to each of these markers in turn in the next 4 sections: SHPT [this one] 2. Proteinuria 3. Vascular inflammation, calcification. Also reduced vascular compliance (flexibility) 4. LVH Role of VDR activation in SHPT 1[Levin2007, 31b] 2[Andress2006, 37Figure 9] 3[Floege2008, 1Figure 1] References: Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int. 2007;71(1):31-38. Andress DL. Vitamin D in chronic kidney disease: a systemic role for selective vitamin D receptor activation. Kidney Int. 2006;69(1):33-43. Floege J, Wheeler DC, Ireland E, et al. [F-PO1746] Serum PTH and Mortality Risk in a Large Cohort of European Hemodialysis (HD) Patients: 2-Year ARO Results. 2008. Hiperparatireózis (SHPT) Vaszkuláris kalcifikáció és gyulladás Balkalmra- hipertrófia Proteinuria ↑ * „csökken a D-vitamin hatás” Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527–39 28

A hyperfoszfatemia legalább három mechanizmussal emeli a PTH szintjét: A szérum-P emelkedése a szérum-Ca csökkenését idézi elő, s az a PTH-termelés és szekréció egyik legerősebb stimulusa. A magas szérum-P szint gátolja a vesében található 1-alfa-hidroxiláz aktivitását, s ezzel csökkenti az aktív D-vitamin (1,25-(OH)2-D3) szintjét. Ennek következtében csökken a Ca bélből való felszívódása, továbbá csökken az aktív D-vitamin PTH-termelődést gátló közvetlen hatása is. Végül a P közvetlenül transzkripciós szinten is fokozza a PTH termelődését.

A magas se-P növeli a halálozási kockázatot1 1.00 1.25 1.50 0.36-1.45 1.49-1.78 1.81-2.10 2.13-2.52 2.55-5.46 Szérum Foszfor Quintile (mmol/L) Relative Mortality Risk (RR) 1.02 1.18* 1.39** The clinical significance of poor phosphorus management is perhaps best illustrated by a recent study published by Dr. Geoffrey Block and colleagues.1 Retrospective analysis of two sets of USRDS data from 6407 hemodialysis patients revealed that elevated serum phosphorus levels are associated with a higher risk of death. Shown here is the relative mortality risk by serum phosphorus quintiles for the entire study population. As can be seen from the figure, relative mortality risk by quintiles remained flat when serum phosphorus was below 2.13 mmol/L and increased markedly when phosphorus was above this level. Using 2.1, 1.94, and 1.61 mmol/L as cut-off levels for “poor phosphorus control” it was shown that patients with: Phosphorus levels >2.10 mmol/L had a relative mortality risk of 1.27 (P<0.001) Phosphorus levels >1.94 mmol/L had a relative mortality risk of 1.19 (P = n.s.) Phosphorus levels >1.61 mmol/L had a relative mortality risk of 1.11 (P = n.s.) After adjusting for age at ESRD onset, race, sex, diabetes, AIDS, neoplasm, and active smoking, patients with phosphorus levels >2.10 mmol/L had a 27% higher risk of death than patients with phosphorus levels in the range of 0.77 to 2.10 mmol/L (P<0.001); 39% of patients had a serum phosphorus level greater than 2.10 mmol/L.1 At a recent presentation, Dr. Block summarized his findings and concluded that “for every 1 mg/dL [0.32 mmol/L] rise in serum phosphorus above 6.5 mg/dL [2.10 mmol/L] there is a corresponding 6% increase in relative mortality risk.”2 1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617. 2. Block GA. Experts Meeting 3/4/00, Phoenix, Ariz. Data on file, Genzyme Corporation. *P=0.03 **P<0.0001 (N=6407) Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617. Page 30

többváltozós kockázata Hyperfoszfatemia összefüggése a mortalitás növekedésével az ESRD betegeknél1,2 ESRD betegek halálozásának1 többváltozós kockázata Foszfát (mg/dL) Calcium (mg/dL) PTH (pg/mL) 2.0 1.5 1.0 0.5 Halálozás relatív rizikója 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 >9 <8 8-8.5 8.5-9 9-9.5 9.5-10 >11 150-300 300-600 >600 10-10.5 10.5-11 2.5 Hyperphosphatemia Is Associated With Increased Mortality in ESRD Patients1,2 (Ref.1. pg 2217, col 1, para 2, lines 1-4; Ref. 2. pg S62, col 2, para 3 Rationale, lines 4-6) Increased serum levels of phosphorus, calcium, and PTH are each associated with increased mortality risk among individuals with CKD Stage 51 (Ref. 1. pg 2208, Abstract,: col 1, lines 15-16; col 2, lines 1-9) The relative risk of death was significantly increased when serum phosphorus concentrations were raised above the 3-5 mg/dL range.1 (Ref. 1. pg 2211, col 1, para 1, lines 4-6) In addition, elevated serum phosphorus levels significantly increased the risk for all-cause hospitalization rates.1 (Ref. 1. pg 2214, col 2, para 1, lines 1-7). Compared with patients having serum phosphorus levels between 4.0 and 5.0 mg/dL (reference group), hospitalization rates increased 9% and 31% for patients with levels between 6.0 to 7.0 mg/dL and levels ≥9.0 mg/dL, respectively1. (Ref. 1. pg 2214, col 2, para 1, lines 4-7) There was a direct relation between higher serum calcium levels and an increased relative risk of death.1 (Ref.1. pg 2216, col 1, para 4, lines 1-4) The multivariable adjusted results for PTH showed an increase in the relative risk of death for patients with PTH > 600 mg/dL.1 (Ref. 1, pg 2213, col 2, para 2, lines 8-10) References Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201 Adapted with permission from Block GA et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. *As compared to calcium and PTH Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-2218 National Kidney Foundation, Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201 31

Ca, P anyagcserezavar és a kardiovaszkuláris rizikó A hyperfoszfatémia mellett a krónikus vesebetegekben kialakuló pozitív kalcium egyensúly a CV kalcifikáció kialakulásához és progressziójához vezet. A hosszabb időn át tartósan magas szérum foszfát szint és a kalcifilaxis rizikója között kapcsolat van. A kalcifilaxis igen súlyos urémiás szövődmény (kalcifikáló urémiás arteriolopathia), mely a 30-600 mikrométer átmérőjű kiserek falának kalcifikációja, a distalis terület ulcerációjával, gangrénájával, a hasfal, comb bőrének, bőr alatti zsírszövetének necrosisával. A kalcifilaxis a dializált betegek < 1 %-ban fordul elő, mortalitása 80%.

CKD-MBD A krónikus vesebetegség (CKD)-csont és ásványi anyagcsere zavara (CKD-MBD) egy szisztémás megbetegedés, mely magába foglalja a laboratóriumi eltéréseket, a csontanyagcsere zavarát és a vascularis calcificatiot is. A kalcium érzékelő receptor (CaR) és D vitamin receptor (VDR) expressziójának növelése, a mellékpajzsmirigy hyperplasia csökkentése mind a négy jellemző laboratóriumi paramétert (PTH, Ca, P, CaxP) csökkenti, optimalizálja a felgyorsult csontanyagcserét és gátolja a vascularis calcificatiot.

A különböző gyógyszerek hatása

Primer és secunder cardiovascularis prevenció CKD-ben és ESRD-ben szenvedő betegeknél Alapbetegség kezelése Hypertonia kezelése Diabetes mellitus kezelése Proteinuria kezelése Anaemia kezelése Ca-P anyagcsere-zavar kezelése Dyslipidaemia kezelése Egyéb rizikófaktorok kezelése (dohányzás, obesitas, stb.) Gyógyszeres terápia (TAG stb)

Köszönöm megtisztelő figyelmüket !

Vaszkuláris kalcifikáció és mortalitás dializált betegekben London GM,. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1731-1740. 1.00 NC = nincs kalcifikáció (n = 73) NC 0.75 P < 0.001 Összmortalitás 0.50 AMC AMC = arteria media kalcifikáció (n = 54) P < 0.01 0.25 AIC AIC = arteria intima kalcifikáció (n = 75) 0.00 N = 202 25 50 75 100 1.00 NC Rizikófaktorok Életkor Diabetes Hiperfoszfatémia Dialízis ideje (hó) Lipidek Gyulladás Csökkent GFR Hiperkalcémia Pozitív kálcium egyensúly P < 0.01 0.75 Key points: A number of studies have linked arterial calcification with cardiovascular morbidity and mortality in CKD patients. However, most have not differentiated between type of calcification (ie, intimal versus medial). London and colleagues differentiated between these two types of calcification in a study of 202 maintenance haemodialysis patients using soft-tissue native radiograms of the pelvis and thigh.1 The presence and type of arterial calcification was evaluated for its prognostic value in predicting all-cause or cardiovascular mortality.1 According to their analyses, arterial intimal (AIC) and medial (AMC) calcification were both associated with an increased risk in all-cause and cardiovascular mortality.1 Background: Of the 73 deaths that occurred during the follow-up period, 46 were due to cardiovascular causes.1 All-cause mortality was independently and significantly associated with calcification: Risk ratios (RRs) for the AMC versus no calcification (NC) group was 15.7 (4.8–51.4; P < 0.00001) and for the AIC versus NC group was 4.85 (1.68–14.10; P = 0.0036).1 Similarly, cardiovascular mortality was independently and significantly associated with calcification: RR for the AMC versus NC group was 45.7 (9.75–213.0; P < 0.00001) and for the AIC versus NC group was 7.50 (1.59–35.5; P = 0.0110).1 In this study, intimal calcification was predominantly observed in older patients with a history of diabetes and atherosclerosis and atherosclerotic complications before starting haemodialysis. It was additionally associated with typical risk factors associated with atherosclerotic disease.1 Medial calcification was observed in young and middle-age patients without conventional atherosclerotic risk factors and was closely associated with duration of haemodialysis and calcium phosphate disorders.1 Reference: London GM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1731-1740. AMC P < 0.001 Kardiovaszkuláris mortalitás 0.50 AIC 0.25 0.00 25 50 75 100 Idő (hónap) 37