Hogyan és mikorra tervezzük a peritoneális dializis indítását? Dr. Ladányi Erzsébet FMC hálózati orvosszakmai igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc

HOGYAN ÉS MIKORRA TERVEZZÜK A PERITONEÁLIS DIALÍZIS INDÍTÁSÁT? Debreceni Nefrológiai Napok, 2013. máj. 29-jún 1. dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ

A krónikus vesebetegség előfordulása Az 5. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedők száma világszerte növekszik. USA-ban 2008-ban 110.000 beteg került dialízis programba, 2020-ban várhatóan 800.000 új beteg szorul dialízisre. Hasonló a trend Európában és Kanadában is. Ez a jelenség folyamatosan növekvő terhet jelent az egészségügyi ellátó rendszer és a költségek vonatkozásában is. Couchoaud C. et al., NDT 2006;21(2):411-418, Collins AJ et al., AJKD 2008;51(1)(suppl 1) Stel Vs et al., NDT 2010;25(10):3315-25.

Mikor kezdjük a dialízis kezelést Mikor kezdjük a dialízis kezelést ? European Best Practice Guidelines for Haemodialysis 2002 a dialízis kezelés megkezdése indokolt < 15 ml/min GFR és egy vagy több alábbi tünet esetén: urémia tünetei elégtelen hidráltsági állapot és vérnyomás kontroll progresszíve romló tápláltsági állapot optimális nefrológiai gondozás és fenti tünetek hiányában GFR< 6 ml/min magas rizikójú – diabétesz – betegeknél korábban (C) Nincs konszenzus a vesepótló kezelések optimális kezdésére vonatkozóan. Az utóbbi évtizedekben a korai kezdés volt előtérben, különösen idős, multimorbid betegeknél. M.Kessler et al., EBPG, NDT Vol. 17 suppl 7 July 2002

Nefrológiai gondozás jelentősége (1.) A korai vagy időben történő nefrológiai gondozás előnyei: a krónikus vesebetegség szövődményeinek adekvát kezelése (anaemia, csontanyagcsere, diéta, renoprotekció, adekvát hypertonia és glikémiás kontroll) megfelelő tájékoztatás a vesepótló kezelés lehetőségeiről időben elvégezhető a hasi katéter implantáció vagy fisztula műtét a dialízis kezelés bevezetése nem sürgősséggel történik alacsonyabb morbiditás és jobb rehabilitációs esélyek ritkább és rövidebb hospitalizációs igény jobb túlélési mutatók lehetőség preemtíve transzplantációra alacsonyabb költségek

Nefrológiai gondozás jelentősége ( 2. ) A korai vagy időben történő nefrológiai gondozás előnyei: tervezhető és optimális feltételek mellett végezhető a PD katéter implantációs műtét, mely alapvetően meghatározza a hosszú távra tervezett, sikeres CAPD kezelést a hasi katéter implantáció optimális esetben a beteg gondos felkészítése mellett legalább 2 héttel a tervezett CAPD kezelés előtt kell, hogy történjen R.T.Krediet el al EBPG, NDT 2005. Suppl. 9.

Mortalitás – korai vs. késői dialízis kezdés 15 kohorsz klinikai vizsgálat meta-analízis vizsgálata 1.079.917 vizsgált beteg adatait tartalmazza Össz. halálozás vizsgálata A dialízis kezdéskor magasabb GFR érték – függetlenül a tápláltsági állapottól - magasabb mortalitási rizikóval jár. Különösen igaz ez az összefüggés HD kezelésnél. P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40

Mortalitás – korai vs. késői dialízis kezdés Korai dialízis kezdés Késői dialízis kezdés P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40.

Meta-analízis - kritikák 4 különböző MDRD képletet alkalmaztak GFR meghatározás a se-kreatininből 5. stádiumban a GFR értékek túlbecsültek voltak Az alultáplált betegek aránya lényegesen magasabb volt a korai csoportban Késői csoportban magasabb volt a fiatal nőbetegek aránya , kevesebb kísérőbetegséggel P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40.

IDEAL vizsgálat 32 centrum (2000-2008. között Ausztrália és Új-Zéland) betegszám: 828 átlagéletkor: 60,4 év férfi/nő: 542/286, diabétesz: 355 beteg Elsődleges cél: a korai dialízis kezdet hogyan csökkenti a halálozási arányt Másodlagos cél: a korai dialízis kezdet hogyan csökkenti a kardiovaszkuláris, az infekciós és az egyéb dialízis szövődményeket B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

IDEAL vizsgálat (Early vs Late Initiation of Dialysis) 2982 Patients were screened 2154 were excluded 868 did not mett inclusion criteria 681 declined to participate 340 were excluded owing to physician’s decision 106 had other reason 159 were registered but did not undergo randomization 828 Underwent randomization GFR 10-14 ml/min GFR 5-7 ml/min 404 were assigned to early-start dialysis (383 started dialysis) 134 completed follow-up through November 14, 2009 270 did not complete follow-up 152 died 78 underwent transplantation 23 declined consent to extension of study 10 withdrew consent 5 transferred to nonparticipating hospital 1 emigrated 1 was lost to follow-up 424 were assigned to late-start dialysis (386 started dialysis) 166 completed follow-up through November 14, 2009 258 did not complete follow-up 155 died 74 underwent transplantation 20 declined consent to extension of study 4 withdrew consent 3 transferred to nonparticipating hospital 1 emigrated 1 was lost to follow-up B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

A túlélés hasonló a korai dialízist kezdő és a tervezetten későn kezdő ( eGFR 7 alatt ) betegpopulációban. B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

IDEAL vizsgálat - kritikák ausztrál beteganyag és epidemiológiai mutatók különböznek az európaitól és az amerikaitól : életkor, albumin, tápláltsági állapot, BMI, CV kórképek előfordulása , EPO kezeltek aránya , ACE , ARB, statin th . túl kevés a GFR értékek közti különbség a két csoportban ( 2 ml/min (Cockcroft ), 1,8 ml/min (MDRD) az alacsony tartományban sem alkalmazták az MDRD-t nem követték a napi diurézist B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

IDEAL vizsgálat – PD betegpopuláció eGFR: 10-14 l/min Randomized (n=828) eGFR: 5-7 ml/min Allocated to Early-start and planned dialysis modality is PD (n=233) Allocation Allocated to Late-start and planned dialysis modality is PD (n=233) Started dialysis (n=218) Started dialysis on HD (n=31) Did not start dialysis (n=15) Completed follow up to 14th November 2009 (n=105) Did not complete follow-up (n=67) died (n=104) declined consent to extension study (n=12) patient withdrawal of consent (n=7) transferred to non-participating hospital (n=3) unable to be follow-up, emigration (n=1) unable to contact patient (n=1) Transplant (n=33) Started dialysis (n=212) Started dialysis on HD (n=50) Did not start dialysis (n=21) Completed follow up to 14th November 2009 (n=117) Did not complete follow-up (n=71) died (n=98) declined consent to extension study (n=11) patient withdrawal of consent (n=4) transferred to non-participating hospital (n=1) unable to be follow-up, emigration (n=1) unable to contact patient (n=1) Transplant (n=39) Follow-Up Analyzed (n=233) Excluded from analysis (n=0) Analysis Analyzed (n=233) Excluded from analysis (n=0) D.W. Johnson et al, PDI, 2012. 32:595-604

IDEAL vizsgálat – PD betegpopuláció Konklúzió: Késői dialízis kezdés esetén – PD tervezés ellenére - kisebb számban kerülnek a betegek PD programba . Mortalitásban nincs különbség a 2 csoport között David W. Johnson et al., PDI 2012;32

Korai vs. késői dialízis kezdés - irodalmi áttekintés L.M. Ortega, A.Nayer, Nefrología 2011;31(4):392-6.

Irodalmi áttekintés megállapításai Az utóbbi évtizedekben a szakmai ajánlásoknak megfelelően a korai dialízis kezdés volt a jellemző. A korai vesepótló kezelés javallata (GFR < 10 ml/min/1,73 m2) retrospektív tanulmányok eredményein alapszik, nem javítja betegtúlélést, kivéve komorbiditási tényezők és az urémiás tünetek esetében . L.M. Ortega, A.Nayer, Nefrología 2011;31(4):392-6.

Mortalitás – eGFR összefüggése dialízis kezdésnél Az idősebb életkor, diabétesz, magasabb CCI érték növeli a halálozási rizikót korai dialízis kezdésnél. A dialízis kezdés elsősorban a beteg állapotától és kevésbé az eGFR értéktől függ. Yu Pan et al., Neprhon Clin Pract 2012.120:21-31.

Késve kezdett dialízis következményei A időben tervezett dialízis kezelést visszautasító betegek életkilátásai lényegesen rosszabbak, mint a tervezett dialízis kezelést elfogadó betegeké. S. C. W. Tang et al, NDT 2007;22:1926-32.

CAPD - hatékony kezelési lehetőség súlyos szívelégtelenségben szignifikánsan javult a betegek életminősége csökkent a morbiditás csökkent a hospitalizációs napok száma prospektív, randomizált, kontrollált tanulmányok szükségesek a túlélés és a költséghatékonyság vizsgálatára B.Díez Ojea et al, NEFROLOGÍA 2007;27(5):605-11.

Javult az ejekciós frakció 16 beteg, 1 éves követés ( p < 0,05 ) H.Takane et al., Adv Perit Dial 2006;22:141-6.

Szisztolés és diasztolés vérnyomás csökkenése ( p< 0,01 ) H.Takane et al., Adv Perit Dial 2006;22:141-6.

CAPD kezelés eredményei szívelégtelenségben B.Díez Ojea et al, NEFROLOGÍA 2007;27(5):605-11.

Peritoneális dialízis kezelés szívelégtelenségben Kardiorenális szindrómában a dialízis hatékony a hipervolémia és az azotémia kezelésére egyaránt . A PD a legegyszerűbb és számos előnyt jelentő megoldás: otthoni terápiás lehetőség nem igényel gépet és kórházi ellátást megőrzi a reziduális vesefunkciót kíméletes és folyamatos ultrafiltráció hemodinamikai stabilitás Na-sieving a normonatrémia megtartása mellett Abirami Krishnan, Dimitrios G. Oreopoulos, Adv Perit Dial., 2007; 23

Krónikus vesepótló kezelés – CAPD - indikációja A krónikus vesebetegség alábbi tüneteiből egy vagy több megjelenése: serositis sav-bázis vagy elektrolit eltérések pruritus konzervatív kezeléssel nem kontrollálható hidráltsági állapot vagy magas vérnyomás diétás kezelés ellenére hanyatló tápláltsági állapot romló kognitív funkciók eGFR 5-10 ml/min/1,73 m2 (2B) Multidiszciplináris team közös döntése KDIGO, 2012; KI Suppl 3 2013. 01.

Vesepótló kezelés indikációja Élődonoros vagy preemptíve vesetranszplantáció esetén mérlegelendő a kezdés eGFR < 20 ml/min/1,73 m2 amennyiben a progressziv és irreverzibilis krónikus vesebetegség már 6-12 hónapja fennáll (Not Graded) KDIGO, 2012; KI Suppl 3 2013. 01.

Összefoglalás A szívelégtelen betegek kezelésében a CAPD hatékony és kíméletes megoldás a bevezetett terápia kiegészítésére, gyakrabban kell gondolnunk rá. A dialízis kezdés egyéni mérlegelést és döntést igényel, mely a tünetektől és a beteg állapotától függ. A korai (időben kezdett) nefrológiai gondozás, a jól szervezett beteg edukációs program és a gondos dialízis kezelés tervezése meghatározó tényezői a peritoneális dialízis kezelés optimális kezdésének.

Köszönöm a figyelmet!