Nem tervezetten kezdett dialízis és a túlélés Dr. Kulcsár Imre orvos-igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Általános Belgyógyászati Osztály, Nefrológia, Szombathely

Nem tervezetten kezdett dialízis és a túlélés Dr. Kulcsár Imre B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont Szombathely DNN Debrecen, 2013. május 29-június 1. 2

Nem tervezett (késői, akut, sürgős) dialíziskezdés Ha a dialízis ideiglenes centrális vénakanülön (CVC) át kezdődik. Rendkívül gyakori jelenség, a fejlett országokban is 30-70% az így kezdődő dialízisek aránya. Egyik fő oka, hogy a beteg későn vagy egyáltalán nem kerül beutalásra nephrológushoz.

Korai versus késői beutalás nephrológushoz korai >12 hónappal a vesepótló kezelés (RRT) megkezdése előtt késői <4 hónappal az RRT (dialízis) indítása előtt Relatív kategóriák: a várható progresszió hirtelen változhat. a beteg úgy kerül dialízisre, hogy egyáltalán nem járt nephrológiai ambulancián nem minden végállapotú vesebeteg kerül dialízisre: 2 127 brazil ESRD páciens – 26% meghalt anélkül, hogy dialízisre került volna 1 020 háziorvos és 549 nephrológus (USA és CAN): 20, illetve 15%-uk jelezte, hogy bizonyos körülmények között (főleg idős kor és súlyos komorbiditás esetén) nem ajánlották a dialízist, illetve az esetek 60%-ában a betegek utasították el a beutalást.

A korai beutalás előnyei Megfelelő konzervatív kezeléssel a GFR-csökkenés, a CKD progressziója lassítható, illetve a beteg hosszú ideig egyensúlyban tartható. Megfelelő edukációt követően a beteg választhat dialízis-modalitást. Preemptív transzplantációs várólistára is kerülhet. Időben kialakíthatóak a dialízis access-ek (AV fisztula, hasi katéter). A vesepótló kezelés tervezetten indulhat! Kisebb morbiditás, kevesebb szövődmény, jobb rehabilitáció. Ritkább és rövidebb kórházi ápolás. Jobb túlélés! Alacsonyabb költségek.

A „késői” beutalás okai Az egészségügyi ellátás, betegbiztosítás, a hozzáférés különbségei. A páciens hozzáállás: a beutalás elutasítása különböző okból, a szociális helyzet (alkoholizmus, állástalanság, homeless-helyzet), tudatlanság, távolság. „Acute on chronic” helyzet – váratlan progresszió. Különbségek az orvosi (GP) döntésekben (rossz döntések) következményei Klinikai: rosszabb állapot, a vesefunkció elveszítése, az ESRD szövődményei, a kanülálás szövődményei, a beteg nem választhat modalitást, a mortalitás nagyon magas! Gazdasági: nagyobb költségek (hospitalizáció, szövődmények elhárítása, rosszabb rehabilitálhatóság)

Korai beutalás ellenére - későn kezdett dialízis Mendelssohn DC et al: Suboptimal initiation of dialysis with and without early referral to a nephrologist. NDT 2011;26:2959-2965. STARRT USRDS 2011 DOPPS: Rayner Hc, Pisoni RL. The increasing use of hemodialysis catheters: evidence form DOPPS. Semin Dial 2010; 23-6-10 <30% Japán, Németország >60% UK, USA, CAN, Belgium. Svédország Hasonló cikkek jelentek meg (USA, CAN, UK, Spanyolország)

NDT 2013;28:392-397 Factors associated with suboptimal initiation of dialysis despite early nephrologist referral Hughes SA, Mendelssohn JG, Tobe SW, McFarlane PA, Mendelssohn DC Toronto, Canada

436 incidens (2009-2010) beteg dialíziskezdete Toronto, 3 centrum, 14 nephrológus, multidiszciplináris oktatócsoportok első acces optimális n=130 (29,8%) suboptimális n=306 (70,2%) összes n=436 AVG 2 AVF 46 8 54 PD katéter 82 6 88 CVC 292 predialízis gondozási idő (hó) <1 3 119 122 1-3 11 30 41 4-12 16 >12 99 (43,6%) 128 (56,4%) 227

Mi az oka az akut dialíziskezdetnek gondozott betegeknél? a beteg ellenállása 40 31,25% „acute on chronic” helyzet sebészi okok (hosszú előjegyzés, nem sikerül a műtét) 21 16,41% a nephrológus későn döntött 11 8,59% egyéb 16 12,50% Hughes SA et al NDT 2013;28:392-397

Magyarországi dialízis statisztika 2011 2012 Összes új beteg dialízisben 4877 4873 AKI miatt 2468 2544 ESRD miatt 2409 2329 ESRD miatt programba vett betegek közül krónikussá vált (megérte a 91. napot dialízisben) 1183 (49,1%) 1151 (49,4%) Az eleve krónikus veseelégtelenség miatt dialízis programba kerülő betegek fele nem élte meg dialízisben a 3. hónap végét. Ennek oka: a későn kezdett dialízis!

Érösszeköttetés a HD kezdetén Magyarországon HD kezdetén (incidens betegek AVE+KVE együtt)   2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ideiglenes kanül 76,9 80,2 81,3 80,7 81,6 83 86,4 tartós kanül 3,8 4,4 3,6 3,3 3,2 2,9 A-V graft 0,1 0,5 0,0 A-V fisztula 19,2 15,3 14,6 15,9 15,1 13,7 10,6 Dec. 31-én (prevalens betegek AVE+KVE együtt) 9,6 9,2 10,5 10,4 10,1 9,3 16,9 17,8 18,2 18,9 19,1 19,4 20,3 0,7 0,3 0,4 0,6 73 72,3 70,8 70,4 70,1 69,8

A hemodialízis kezdetén használt érösszekötettés krónikus veselégtelenségben Magyarországon 2011 2012 ideiglenes kanül 1337 1500 tartós nagyvéna kanül 163 123 érprotézis 3 arteriovenosus fisztula 642 (29,9%) 492 (23,2%) incidens HD ESRD miatt 2145 2118 1500 CVC 1623 CVC

Az első ércsatlakozás és a túlélés vizsgálata krónikus HD programban Szombathely 251 krónikus – csak HD programban kezelt – beteg adatait vizsgáltuk 2010.01.01- 2012.06.30 között. Nemek aránya: 133 nő (53%) / 118 férfi (47%) Életkor átlaga: 67,7±13,9 (24,2-94,2) év volt Első ércsatlakozás: Arteriovenosus fisztula (AVF): 137 (54,6%) Ideiglenes kanül (IK): 97 (38,6%) Tartós knaül (TK): 17 (6,8%)

Átlagos túlélés és átlagos életkor a primer ércsatlakozás szerint Szombathely Összes beteg n túlélés (év) életkor (év) végig IK 4 0,3 ± 0,03 74,6 ± 3,7 (70,6 - 79,8) IK – AVF 55 2,9 ± 1,9 64,8 ± 14,9 (24,2 - 90,8) IK – TK 25 2,7 ± 1,5 70,4 ± 13,5 (33,9 - 91,7) IK – AVF – TK 13 2,9 ± 1,5 70,1 ± 7,8 (55,6 - 78,6) végig AVF 109 5,3 ± 2,6 66,5 ± 14,7 (24,2 - 94,2) AVF – TK 28 6,1 ± 2,9 74,6 ± 8,3 (58,2 - 93,7) végig TK 6,0 ± 3,2 68,6 ± 12,8 (45,6 - 90,1) TK – AVF 4,9 ± 3,1 58,8 ± 14,2 (38,2 - 77,9) 15

A vizsgálat végén is HD-ben lévő betegek Átlagos túlélés és átlagos életkor a primer ércsatlakozás szerint Szombathely A vizsgálat végén is HD-ben lévő betegek n túlélés (év) életkor (év) IK – AVF 36 3,1 ± 1,9 66,7 ± 14,8 (24,2 – 90,8) IK – TK 12 3,0 ± 1,5 70,9 ± 14,2 (38,1 – 91,7) IK – AVF – TK 9 2,9 ± 1,6 71,4 ± 5,7 (60,6 – 78,4) végig AVF 67 5,4 ± 3,1 64,1 ± 13,4 (24,3 – 94,3) AVF – TK 18 7,4 ± 2,7 72,5 ± 8,1 (58,2 – 93,7) végig TK 6 6,9 ± 3,7 61,5 ± 7,8 (47,9 – 72,3) TK – AVF 3 5,9 ± 3,5 57,7 ± 16,1 (38,2 – 77,9) 16

Átlagos túlélés HD programban a primer ércsatlakozástól függően Szombathely IK 2,9±1,5 AVF 5,3±2,6

Konklúziók A nem tervezetten kezdett dialízis növeli a mortalitás és a hospitalizáció kockázatát. A nephrológiának sokkal nagyobb erőket kell a predialízis ellátásra összpontosítani (multidiszciplináris betegedukáció, edukáló nővér koordinátorok, szakasszisztensek a járó- és fekvőbeteg ellátásban, egyáltalán az utóbbiak fejlesztése – óraszám? szakember?), mint eddig tette.

Köszönöm a figyelmet!