Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai Dr. Mátyus János egyetemi docens DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

Dr. Mátyus János DNN XVII. 2012.06.02. Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai Dr. Mátyus János DNN XVII. 2012.06.02.

Ötéves túlélés 64 éves kor felett (USRDS 1998) A legtöbb tumoros beteg is tovább él mint a dializált!! túlélés (%) 100 nők férfiak 80 60 40 20 ESRD összes emlő colon tüdő ESRD összes prostata colon tüdő tumor tumor

Cardiovasculáris halálozás a populációban ill Cardiovasculáris halálozás a populációban ill. végstádiumú veseelégtelenségben (Foley RN et al Am J Kidney Dis 1998; 32(S3): S112-9. Éves halálozás (%) 100 Dializáltak 10 Ált. populáció 1 0.1 férfiak nők 0.01 feketék fehérek 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85 életkor (év)

CV események gyakorisága VE-ben > DM-ban Foley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, N: 1.091.201) (VE=emelkedett Scr) Esemény /100 betegév nem DM nem VE DM VE MI/stroke/TIA/PV 14,1 25,3 35,7 49,1 Congestiv szívelégtelenség 8,6 18,5 30,7 52,3 Dialízis igényű végstád. VE 0,04 0,2 1,6 3,4 Halál 5,5 8,1 17,7 19,9 2 x

A CV rizikó megállapítása szempontjából fontos(abb) a vesefunkció megállapítása Kit nevezzünk idült vesebetegnek? vesebeteg: „aki kezelésre szorul” pl. EPO-ra nem vesebeteg: „aki vesét adhat” → jelentősen különböző populációkat eredményez szükség van egységes osztályozásra, mérőszámra Mi legyen a beosztás alapja? GFR a vesefunkció legjobb általános jelzője! Hogyan mérjük a GFR-t szűrő jelleggel? becsüljük számítással: eGFR

A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002 Stá- dium Jellemzők GFR (ml/perc /1,73m2) Diagnózis feltétele 1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel >90 vizeleteltérés (PU, HU) ultrahang v. egyéb eltérés 2. vesebetegség csökkent GFR-rel 60-89 3. mérs. veseelégtelenség 30-59 GFR <60ml/p >3hónapon túl önmagában is CKD-t jelent! 4. súlyos veseelégtelenség 15-29 5. végstádiumú veseelégtelenség <15 Hol legyen a határ? ? 75ml/p: CV↑ ? 45ml/p: CV↑↑ konszenzus: 60ml/p önkényes határok „arany standard” Jav.: GFR számítása

eGFR vizsgálatok: 100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10 eGFR vizsgálatok: 100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10. felnőtt érintett! CKD stádium GFR (ml/perc/1,73m2) gyakoriság (%) NHANES 1994-8 USA PREVEND Groningen CKD-5 <15 0,2 0,1 CKD-4 15-29 CKD-3 30-59 4,3 5,3 CKD-2 60-89 3,0 3,8 CKD-1 >90 3,5 1,3 11% !! 11,2% 10,6%

Coresh JAMA 2007 Összes CKD 37% !

CKD epidémia okai Atherogenetikus nephropathiák Diabetes NP >30% Nephrosclerosis >15% Ischemias vesebet. >10% Cholest. kristály embolia ? Egyre több a túlsúlyos, kövér, cukor és érbeteg egyre tovább élünk és egyre több NSAID, analgetikumot szedünk Populáció öregedése GFR<60ml/p/1,73m2 gyakoriság >60év : 20% >70év : 35% + analgetikum, NSAID szedés!

Súlyos cardiovascularis rizikótényezők (II Súlyos cardiovascularis rizikótényezők (II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005) diabetes mellitus RR>180/110 Hgmm chol> 8,0 mmol/l BMI >40 kg/m2 igazolt tünetmentes plakk GFR < 60ml/p/1,73m2 uMA 30-300 umol/l CKD = CV rizikó sokszorozó

CV rizikótényezők CKD-ben Klasszikus Életkor Férfi nem Dohányzás Hypertonia Diabetes mellitus Hyper-dyslipidaemia Fizikai inaktivitás (Obesitás) Nem-tradicionális CRP ↑ homocystein ↑ oxydatív stress ↑ sympaticus akt. ↑ CKD-val kapcsolatos Só- folyadék többlet Anaemia Magas s-P, Ca x P D-vit. hiány Alultápláltság Aluldializis Av fistula gyakori és kombinált jelenlét!

A CV események gyakoriságát a proteinuria jobban emeli, mint a csökkent GFR! CARE BMJ 2006;332:1426-31 FOC Arch Int Med 2007;167:1386-92 egészségesek uMA/cr>30mg/g ISZB betegek PU : >=1+ NDT 2008;23:1092-5

Jó a CKD eredeti, 2002-es GFR alapú beosztása Jó a CKD eredeti, 2002-es GFR alapú beosztása? Jelzi a CV veszélyt, prognózis? KDIGO Controversies Conference London 2009.okt. KI 2011;80:17-28 1,5 millió beteg adatai egy adatbázisban!

GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: 105.872 Tesztcsík 7 study n: 1.128.310 Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

Az össz és CV halál és vese rizikókat jelző görbék lefutása egyező!

Ugyanaz hőtérképpel Következtetések 1.GFR mellé PU-t minden std-ban mellé kell tenni 2. normoAU-MAU-PU határok jók 3. 60ml/p GFR határ jó 4. 45ml/p GFR-nél ugrásszerű rizikóemelk. CKD-3.std. kettéosztandó

A CKD javasolt új GFR-PU beosztása 3– 30 mg/mmol Vesebeteg study-k: nephrotikus PU és ESRD jelenti a legnagyobb rizikót

Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD prognózisát ! A.S.Levey, J.Coresh: Lancet online Aug.15.2011 nyomán, módosítva Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalbu-minuria ACR <3 Mikroalbu-minuria ACR 3-30 Proteinuria TPCR 45-350 Nephrotikus proteinuria TPCR >350 GFR stádi-um ml/ min/ 1.73m2 magas / normális >90 alacsony mérsékelt nagy igen nagy enyhén csökkent 60-89 mérsékelt VE 45-59 középsúlyos VE 30-44 súlyos veseelégt. 15-29 végstádiumú VE <15

A populáció 14%-a vesebeteg, felük a GFR<60ml/p, felük a kóros fehérjevizelés alapján ismerhető fel! Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalb. ACR <3 TPCR <15 Mikroalbumin ACR 3-30 TPCR 15-45 Proteinuria ACR >30 TPCR >45 GFR stá- dium ml/ min/ 1.73 m2 1. magas / norm. GFR >90 54 3,6 0,4 2. enyhén csökkent GFR 60-89 32,3 2,9 0,3 3.A mérsékelt VE GFR 45-59 0,8 0,2 3.B középsúlyos VE GFR 30- 44 1 4. súlyos veseelégt. GFR 15-29 0,1 5. végstádiumú VE GFR <15 A.S.Levey, J.Coresh: Chronic kidney disease Lancet online Aug.15.2011 4,0% 3,2% 4,6% 1,6% 0,4% 0,1% 13,9%

Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi probléma Gyakori: lakosság 10-15%-át érinti nagyrészt aluldiagnosztizált bár többsége laboratóriumban diagnosztizálható Súlyos következményekkel jár végstádiumú VE-hez cardiovascularis betegségekhez korai halálhoz vezet A CKD-t szűrni kell, a kiszűrteket ellátni Mo: 1-1,5 millió beteget 200 nephrológus nem győzi! Háziorvosok részvétele elengedhetetlen!!

Szűrés feltételei - CKD megfelel ezeknek! (WHO 1968) Fontos, súlyos következményekkel jár ESRD, CV morbiditás, mortalitás Preklinikai fázisa felismerhető GFR csökken, proteinuria jelentkezik Rutin, olcsó vizsgáló tesztek vannak Scr / eGFR, vizelet tesztcsík / uTP/crea A kiszűrtek kezelése lehetséges CKD progressziót↓, CV betegség megelőzhető Költséghatékony legyen szűrés és kezelés költsége < dialízis/Tx és CV betegség

Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)

Családorvos feladatai 1. Idült vesebetegség szűrése Kiket? Nagykockázatú személyeket: öröklődő vesebetegség családi előfordulása diabetes hypertonia érbetegség (coronaria, agyi, periferiás) szívelégtelenség obstructiv uropathia v. egyéb structurális vese-húgyúti eltérés életkorhoz kötötten, érvényes szakmai irányelv előírásai szerint Mivel? szérum kreatinin szint mérése, GFR értelmezése, számítása (ha a laboratóriumok nem adják meg automatikusan), proteinuria vizsgálata vizelet protein/kreatinin vagy albumin/kreatinin hányadossal, vizeletvizsgálat tesztcsíkkal vesék ultrahang vizsgálata (polycystas vesebetegség, húgyúti obstrukció gyanúja)

GFR meghatározás módszerei Pontos, de körülményes clearance módszerek arany standard: inulin tud. igényű: izotópok (Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-thalamat) Pontatlan, de rutinszerűen alkalmazhatóak creatinin clearance (Ccr), kényelmetlen, pontatlan becslés s-creatinin (Scr) alapján pontatlan számítás predictios egyenlettel Cockroft: testsúly kell MDRD, CKD-EPI: labor automatikus tudja számolni! serum cystatin C drága

Serum creatinin (Scr) önmagában kevés előny: cr képzés állandó, nő 7-12 ffi 10-15 mmol/n diéta alig (2%) befolyásol, kiv.: főtt hús izomtömegtől függ (nem, kor, súly, rassz) norm. Scr: 44-106 mol/l, (ffi <106, nők <97)

Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet ! 75 éves fehér nő 20 éves fekete férfi Scr: 100 umol/l GFR: 47 ml/p/1,73m2 GFR: 105 ml/p/1,73m2

A számított GFR (eGFR) szűrésre alkalmas módszer tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását nem igényel vizeletgyűjtést nem igényel magasságmérést, felszínszámítást nem igényel testsúlymérést (MDRD) a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD) adatok (kor, nem) a labor beutalón szerepelnek → a GFR-t a labor tudja számolni és közölni DE OEC 2005-től, MANET ajánlás 2006

Orvosi Hetilap 2008

MDRD egyenlet előnyei - hátrányai Előnyök nagy populáción (1.070 veseelégt. beteg) nyerték megbízható (125I-thalamat) módszert használtak a GFR-t becsüli, nem a Ccr-t pontos a GFR <60ml/p/1,73m2 tartományában Hátrányok ugyanolyan populáción hitelesítették (558 VE) egészségesekben, egyéb betegekben nem tesztelték pontatlan a normális/magas GFR-nél → ilyenkor leletben: eGFR > 60ml/p <18 év nem alkalmazható (Schwartz: kor, tm, Scr)

1. Felnőttek (>18 év) serum kreatinin (Scr) vizsgálatának kérésekor a laboratóriumok a Scr értéken túl automatikusan adják meg a eGFR értékét. A számítást a mért Scr, a beküldő lapon szereplő életkor és nem alapján a CKD-EPI képlettel kell megadni, az alábbiak szerint: Nők, ha Scr < 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -0.329 x (0.993) kor Nők, ha Scr > 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -1.209 x (0.993) kor Férfi, Scr <80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -0.411 x (0.993) kor Férfi, Scr >80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -1.209 x (0.993) kor 2. A jelenlegi 4v MDRD-175 formuláról a CKD-EPI-re való áttérést 2012.12.31-ig kell megvalósítani. Az áttérésről tájékoztatni kell a felhasználó klinikusokat. Amennyiben a laboratórium eddig numerikusan megadta a 60 feletti GFR értékeket is, akkor az eredményközlő lapon megfontolandó az eGFR v. GFR helyett az eGFR-EPI vagy GFR-EPI elnevezések alkalmazása. 3. A GFR-EPI 90 ml/perc alatt adható meg pontosan, e felett a leletben a eGFR > 90 ml/perc/1,73m2 jelölés ajánlott. Az eGFR-t a laboratórium egész számként, ml/perc/1,73 m2 adja meg, amely már a testfelszínre korrigált GFR érték. 4. A laboratóriumok számára az IDMS-re kalibrált kreatinin módszer alkalmazása javasolt.

Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az eGFR alkalmazása? gyorsan változó vesefunkció – acut VE teendő: gyanú esetén sürgős nephrológia izomtömeg ↓ (alacsony Scr → ↑ eGFR) pl. malnutritio, paresis, amputácio teendő: clearance vizsgálatok, cystatin C oedemás állapot (fals alacsony Scr → ↑eGFR) pl. cardiális decomp., nephrosis, terhesség teendő: oedema megszüntetés után Scr kontroll hypovolemiás állapot (fals magas Scr → ↓eGFR) pl. hányás, hasmenés, szomjazás vérvétel előtt teendő: rehidrálás után Scr kontroll

eGFR alkalmazásának előnyei Veseelégtelenség felismerése, szűrése Kardiovascularis rizikó szűrése Vesebetegek követése, gondozása Gyógyszerek adagolása Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése Beteg felvilágosítás, edukáció Milyen a vesefunkcióm ? Annyi %, amennyi ml/p a GFR !

Albuminuria-proteinuria szűrése A háziorvos kérdései Miért fontos a proteinuria szűrése? Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést? Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ? Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre? Milyen vizeletmintát küldjek a laborba? Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek? Mik a normális értékek? Mikor küldjem nephrológushoz? Hogyan kezeljem? Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz; láz, akut intercurrens megbetegedés, tünetekkel járó húgyúti infekció, nehéz fizikai terhelés, kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, menstruáció, kolpitis szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvost: ne szűrjük ha csak receptet írat: szűrjük

Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt mikroalbuminuriát nem jelzik Bence-Jones proteinuriát nem jelzik ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009

Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR) Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”) az uTP is érzékeny a MA tartományban is PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) Elvileg az albumin assayk jobbak; standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál sokkal nagyobb, mert nem egységes a módszer uTP lényegesen (6-10x) olcsóbb mint az uMA uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

TIPP: 10x ACR v. TPCR = napi MA v. PU mg Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? Vizelet teszt- csík TPCR mg/mmol összfehérje ürítés mg/24ó ACR albumin mg/24 ó Normális tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi) < 3,5 (nő) < 30 Mikroalbuminuria „trace” <15 15-45 <150 150-450 3-30 30-300 Proteinuria= (makroalbuminuria) jelentős nephrotikus 1+ 2+ 3+ > 45 >100 > 350 > 450 > 1000 > 3500 > 30 >70 > 300 >700 (1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin napi ürítéssel számolva) TIPP: 10x ACR v. TPCR = napi MA v. PU mg

Orv Hetil 2010; 151: 864-869. (elfogadva 2008. október 16.)

Elfogadta a MANET vezetősége 2008.12.20 Richards NDT 2008 Nephrologia szakrendelésen megjelentek és esetek száma (www.gyogyinfok.hu) Elfogadta a MANET vezetősége 2008.12.20

Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29) Elfogadta MANET Vezetőség. 2010.06.04

Családorvos feladatai 2. Sürgősségi betegellátás és beutalás Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű, S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át) Instabil beteg: azonnal Stabil állapot: sürgősséggel Súlyos hyperkalaemia s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritis gyanúja Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot eGFR<30ml/p, csak ha instabil

Heveny vagy idült VE? klinikai kép ritkán segít; CKD-re utal: régi polyuria, nocturia, RR, diabetes nem diagn.: anaemia, hypoCa, hyperP (acutban is!) korábbi leletek átnézése; kóros Scr, vizelet, vese UH korábbi Scr alapján GFR számítás 3 hónapon túl eGFR<60ml/p = CKD-3 ha nincs korábbi Scr, feltételezzük, hogy GFR <60é: 90ml/p, >60é: 80ml/p, >70é: 70ml/p vese UH kérése, mérettel! mk vese<10cm, parench.<12mm →CKD nagy / normál vese →AVE kivéve!: polycystas, obstructív UP, amyloidosis soliter vese, (diabetes mell.)

Idült vesebetegségre rakódott acut VE? CKD esetén gyakrabban lép fel acut VE fokozódik gyógyszerek nephrotoxikus hatása érzékenyebb folyadék változásra, egyéb behatásra Dg: ismert vesebetegben (v. nem ismert de eGFR<60) napok-hetek alatt GFR↓ 25% Gyors vesefunkcióromlás oka: alapbetegség progressziója? ritka! SLE, vasculitis döntően korábbi vesebajra AVE rakódik! pl. diab. NP + kontrasztanyag ischemiás NP/ nephroscl. + ACEI analg. NP + hypovol./OUP/AIN hiba exacerbatióról, gyors progresszióról beszélni, az AVE-ben szükséges teendőket mellőzni!

Idős korban egyre gyakoribb a CKD-re rakódott AVE !

Vesebetegségek ellátása Háziorvos feladatai Vesebetegségek felismerése idült vesebetegség felismerése, 1. szűrése akut kórképek felismerése és 2. sürgősségi ellátása Idült vesebetegség vizsgálata 3. diagnosztikus tevékenység alapbetegség? súlyosság? mennyire progresszív? Idült vesebetegség kezelése 4. szakellátással 5. önállóan alapbetegség kezelése progresszió lassítása életmód, diéta hypertonia dyslipidaemia diabetes károsító hatások (kontraszta., NSAID) kivédése szövődmények kezelése anaemia Ca-P anyagcserezavar atherosclerosis Gondozás az idült vesebetegség egyes stádiumaiban

Családorvos feladatai 3. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Alaptevékenység Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu Vizelet gyorstesztek GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép vesék ultrahang vizsgálata Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása alapbetegség megállapítása súlyosságának besorolása progressziójának megítélése szövődmény megítélése Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

Családorvos feladatai 4 Családorvos feladatai 4. Nephrológiai beutalás, betegellátás szakellátás irányításával Proteinuria, haematuria, ha proteinuria jelentős (>1g/nap, diabeteses betegben >3,5g/n) proteinuria mellett haematuria is van proteinuria mellett systhemas immunbetegség merül fel izolált haematuria urológia okkal nem magyarázható Renovascularis hypertonia, ha jelentős a vesefunkcióromlás ACEI/ARB elkezdés után (eGFR↓>20%) stabilan csökkent GFR idősben vagy generalizált érbetegben féloldali kisebb vese (különbség >1,5cm) visszatérő tüdő-oedema (normális echocard. EF ellenére) Mérsékelt súlyosságú (GFR <60ml/p) idült vesebeteg gondozása, ha gyors progressziójú (GFR csökkenés > 5ml/p/év vagy >10ml/p/5év) renalis anaemia (Hb<110g/l) vagy Ca-P anyagcserezavar jelentkezik fentiek hiányában is, ha 50 év alatti Súlyos (GFR <30ml/p) idült vesebeteg gondozása Végstádiumú (GFR <15ml/p) predializált vagy dializált beteg gondozása Vesetranszplantált beteg gondozása Steroid, immunsuppressiv kezelésben részesülő vesebeteg gondozása

A mérsékelt rizikójú CKD ne kerüljön nephrológiai beutalásra: ez 10%-kal kevesebb! Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalb. ACR <3 TPCR <15 Mikroalbumin ACR 3-30 TPCR 15-45 Proteinuria ACR >30 TPCR >45 GFR stá- dium ml/ min/ 1.73 m2 1. magas / norm. GFR >90 54 3,6 0,4 2. enyhén csökkent GFR 60-89 32,3 2,9 0,3 3.A mérsékelt VE GFR 45-59 0,8 0,2 3.B középsúlyos VE GFR 30- 44 1 4. súlyos veseelégt. GFR 15-29 0,1 5. végstádiumú VE GFR <15 X 0,4% X 0,3% X 1,0% 1,6% 0,4% 0,1% 3,8%

A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalb. ACR <3 TPCR <15 Mikroalbumin ACR 3-30 TPCR 15-45 Proteinuria ACR >30 TPCR >45 GFR stá- dium ml/ min/ 1.73 m2 1. magas / norm. GFR >90 54 3,6 0,4 2. enyhén csökkent GFR 60-89 32,3 2,9 0,3 3.A mérsékelt VE GFR 45-59 0,8 0,2 3.B középsúlyos VE GFR 30- 44 1 4. súlyos veseelégt. GFR 15-29 0,1 5. végstádiumú VE GFR <15 X 0,1 X >3,5g/n 0,1% X X X X 0,2% X 0,6% 0,4% 0,1% 1,4%

Vesefunkció vizsgálata 1. vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, polyuria vizelet v. vese UH/CT eltérés sziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid) 2. nagy CKD rizikó, asymptomás diabetes, hypertonia, metabol. sy érbeteg (szív, agy, avtg), szívelégt struct. vese-húgyúti eltérés, obstr. nephrotox.szer (pl. NSAID, analg) famil. vesebetegség gyanúja 3.vesén ürülő szer (fibr., metfor.) eGFR vizsgálata indokolt fals ↓eGFR hypovol. fals ↑eGFR hypervol. izomveszt. terhesség akut veseel. kezelés, kontroll nem kapott eGFR megbízható? clearance vizsgálat igen eGFR>60 eGFR<60 ismert előző eGFR? nem igen kontroll GFR 1 év (ha >60) 3 hó (ha <60) nincs vizelet elt. (PU)? vese UH eltérés? korábbi eGFR>60? eGFR csökkenés >25% / 3 hó ? igen van nem nem igen CKD diagnózisa felállítható CKD + acut VE ? acut VE ? CKD-GFR stádium 1: >90 2: 60-89 3a: 45-59 3b: 30-44 4: 15-29 5: <15 nephrol. beutalás csak ha egyéb ok pl. PU, hypertonia <50é, eGFR↓>4ml/p/év kóros Hb,K,HCO3,Ca,P mindig,sürgős, ha instabil sürgősséggel

Proteinuria vizsgálata 1. Vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, haematuria ↑Scr, eGFR<60ml/p, vese UH elt sziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid) jelentős hyperchol., thrombosis 2, nagy CKD rizikó, asymptomás diabetes, hypertonia, metabol. sy érbeteg (szív,agy,avtg), szívelégt. struk.vese-húgyu.elt, famil. veseb nephrotox. szer (NSAID, analg.) AU/PU vizsgálat indokolt igen ál v. átmeneti AU/PU/HU ? láz, húgyúti inf., fiz. terh., glu↑, RR↑,menses, kolpitis van állapot rendezés nincs random (reggeli 1.) vizeletminta TPCR<15 v. ACR<3 15<TPCR<45 v. 3<ACR<30 TPCR>45 v. ACR>30 TPCR>100 v. ACR>70 TPCR>350 v. ACR>200 szűrés megerősítés reggeli 1. ACR reggeli 1. TPCR PU stádium ACR<3 norm. AU 3<ACR<30 mikro AU TPCR>45 proteinuria TPCR>100 jelentős PU TPCR>350 nephrotikus PU nephrol. beutalás csak ha egyéb ok ha +haematuria ha nem-diab. sürgősen mindig kezelés ACEI ha diab. ACEI ha nem-diab +statin,<130/80 + anticoag.

Az ajánlások szabadon elérhetők: www.nephrologia.hu