Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre orvos-igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Általános Belgyógyászati Osztály, Nefrológia, Szombathely

Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre 6. sz. Dialízisközpont - Szombathely XIX. Debreceni Nephrológiai Napok 2014. május 28.

Idős kor és CKD Becslések UK: 2030-ban a 65 éves nők és férfiak várhatóan 88 és 92 évig fognak élni. UK: a 2007-ben született gyerekek 50%-a legalább 103 évig fog élni. A CKD prevalencia a korral növekszik. Az idősek között az utolsó évtizedekben stabilan nőtt a dialízis-dependens CKD. Megfelelő konzervatív kezeléssel a progresszió lassítható: ez egyformán érvényes idősekre és fiatalokra. Az életkilátások idős korban dialízis mellett általában rosszabbak, a betegek nagy része 6 hónapon belül meghal, egy kisebbség évekig élhet. UK study: nem növelte a túlélést a dialízis, ha >75 + 2 v több komorbiditás volt US study: dializált >65 év betegeknél nőtt a mortalitás, ha 2 v több komorbiditás volt Ápolási otthon lakói (3702 fő) dialízisbe kerültek: 58% mortalitás 1 éven belül

Dialízis idős korban A biológiai kor önmagában nem elégséges a klinikai döntésekhez, klinikai állapotukat tekintve ugyanis az időskorúak heterogén populáció. A jól informált, jobb funkcionális statussal, jobb életminőséggel, kevesebb kísérő betegséggel rendelkezők számára a dialízis (és a transzplantáció) megfelelő kezelés. Ez egy szelektált populáció. Ha több a komorbiditás, alacsony a funkcionális status, rosszabb a QOL – nagyon szegényes a kimenetel. Ők a többség. Árnyaltabb és individualizált megközelítés szükséges. Vizsgálni kell a komorbiditást, életminőséget, funkcionális statust és a páciens egyéni preferenciáit. Fontos, hogy a klinikusok, páciensek és azok családjai minél több ismeret birtokában hozhassanak minél jobb döntést: vajon a dialízis javít-e a kilátásokon, az életminőségen, csökkenti-e a kóros tüneteket, vagy a csekély remélt haszon mellett új kockázatokat is rejt, ezért inkább a konzervatív kezelés („palliativ care”) választandó?

Az idős kor hátrányai a vesekárosodás szempontjából minél idősebb valaki, annál nagyobb mérvű nefron pusztulást szenvedett át életében, számtalan együtt vagy egymás után ható faktor miatt romlik a GFR (a CKD polietiológiás). gyakoribb a AKI/AVE gyakoribb a CKD gyakoribb a multimorbiditás, több gyógyszert szednek, több vizsgálaton/orvosi beavatkozáson esnek át gyakoribb a hospitalizáció nehezebb az orvoshoz fordulás (funkcionális status rosszabb, gyakori a más segítségére szorulás) gyakoribb a nem tervezett dialíziskezdés (ha bizonytalan a túlélés, kanüllel kezdik a dialízist) nagyobb a dialízistől való félelem, gyakoribb a kezelés elutasítása az állapotromlás rendkívül gyors gyakoribb a korai halálozás, rövidebb az átlagos túlélés

Dialízis idős korban: geriátriai megfontolások A dialízis kezelés megnövelheti az élettartamot (vagy nem!), de az egészséget nem képes helyreállítani és sok beteg szenved aggódás és tehetetlenség érzésekkel halála előtt. Az idős dializált beteg életkilátásai ma hasonlóak vagy rosszabbak, mint a rákbetegeknek. USA: a betegek majdnem 25%-a abbahagyja a kezelést halála előtt. CAN: egy felmérés szerint a betegek 60%-a elutasítja a dialízis megkezdését. Prognosztikus eszközök Integrált modellek: laborleletek, komorbiditás, funkcionális status, QOL, a betegek vagy a klinikusok becslése a várható túlélésről, életkor, nutritív állapot, Karnofsky score, különböző tünetek (kognitív, depresszív állapot, stb.) Davies et al: komorbiditás: 0 (nincs) 1 (1 v. 2) 2 (3 v. több) Cohen: „Surprise Question”, + kor + albumin + 2 komorbid faktor (különösen demencia és PAD): igen magas szenzitivitás és specifitás jellemzi a mortalitlás megítélésében.

A dialízis elutasítása a világban USA-ban gyakoribb, mint a kezelés megszakítása (holott az utóbbi a 3. leggyakoribb halálok) Nefrológusok 90%-a a jelentett ilyen esetet, 30%-uk évente 6-nál is többet. A családorvosok (GP) 26%-a reménytelennek tartotta bizonyos betegek dialízisét, ezért nem is küldte nefrológushoz (bár tudta a CKD-t) CAN egy felmérésben a betegek 25%-a – miután beszélt a nefrológussal – elutasította a dialízist CAN-ban a dialízis abbahagyása a 2. leggyakoribb halálok dializáltakban AUS 721 CKD-5, átlag életkor >80 év 14% eleve elutasította a dialízist 65%-nak eleve konzervatív kezelést (nem dialízist) ajánlottak 21% került dialízisre

Idős kor vs. idős kor

Az RPA (Renal Physicians Association) és a ASN (American Society of Nephrology) ajánlása a kezelés elutasítását vagy megszakítását illetően Munkacsoport vizsgálta a problémát (orvosok, bioetikus, nővérek, szociális munkás, psychologus, jogászok, a klérus, dializált betegek). Figyelembe vették az Evidence Based Medicine javaslatait. 2010-ben az ajánlást felújították, mivel az idős dializáltaknál egyre rosszabb túlélést láttak! Ajánlják, hogy Az orvos-beteg közös, megegyezéses döntése legyen a követendő terápia. A betegek és családjaik legyenek teljesen informáltak a diagnózist, a kezelési módot és a prognózist illetően. Minden beteg kapjon az általános „baseline” állapotához illeszthető egyéni prognózist. Ismertetni kell a dialízis alternatíváit egy konzervatív gondozási / kezelési tervet is, és az ahhoz kapcsolható életkilátásokat.

ASN/RPA ajánlása a dialízis mellőzését vagy abbahagyását illetően a következő betegeknél A beteg döntésképes, teljesen informált és visszautasítja a dialízist. A beteg, aki már nem döntésképes, de korábban (szóban vagy írásban) visszautasította, vagy egy (közelről érintett) jogi képviselője kéri a dialízis mellőzését / megszűntetését. Olyan beteg, aki súlyos, irreverzibilis neuro/psychiatriai károsodásban szenved (viselkedészavar, nem együttműködés, súlyos érzékelészavarok, értelmi hiányosságok, ön- közveszély, stb.) Nagyon fontos a kommunikáció a diagnózist, a prognózist, a kezelés várható hosszát, céljait és formáit illetően. Mindazoknak, akik nem kerülnek dialízisre vagy abbahagyják azt, palliatív ellátást kell javasolni. Segítség a döntéshez: számtalan validált eszközt ajánl az RPA a honlapján: Patients Health Questionnaire a depresszió szűrésére Trail Making Test B – a kognitív károsodás tesztelésére Módosított Charlson Comorbidity Index Karnofsky Score

UpToDate kiegészítő javaslatai (2014 március) Dialízis helyett konzervatív kezelés Döntésképes* beteg, aki bár tisztán felfogja az elutasítás következményeit, nem akar dialízist. Az elutasítás bármely okból (többnyire fizikai, pszichoszociális, komorbiditási okok miatt) eleve rossz életkilátásokat takar. Tartósan dialízist elutasító magatartás, számtalan kísérlet ellenére. Nem döntésképes** betegek, akiknek tartós, heves fájdalmai vannak, és várhatóan rövid élethosszabbítás a szenvedéseit hosszabbítaná meg. Akiknek súlyos (végállapotú) szív-, tüdő-, májbetegsége van. Súlyos idegrendszeri károsodások! Súlyos mentális defektus / kooperabilitás hiánya. Ha átmeneti (infekció, depresszió, delírium) előbb kezelni kell. Súlyos demencia. Tartósan eszméletlen állapot (vegetatív állapot). Idős, többszervi elégtelenségben szenvedő, hospitalizált betegek (nagyon magas ezen dializáltak halálozása). * ** A döntési képesség és képtelenség jogi terminusok! Fontos tisztázni, hogy átmeneti (javítható), vagy végleges, illetve mi a kiváltó betegség/ok?

Meddig lehet élni ESRD konzervatív kezelésével? Az eddigi becslések közül a legjobb publikált adat (7 study alapján): 6,3 - 23,4 hónap Ez a széles tartomány bizonyos betegeknél sokkal szűkebb. >70 éves ESRD betgek (441 fő) - dialízist választott: 269 - konzervatív kezelést: 172 A dialízist választók túlélése jobb volt az összes betegre vonatkoztatva, de rosszabb volt 80 év felett és szignifikáns komorbiditás esetén. A hospitalizáció a dialízáltak között 60%-kal magasabb volt.

Transzplantáció és idős kor Az idősek aránya a várólistákon alacsony. USA: A transzplantáltak túlélése minden korban jobb, mint a dializáltaké. 5 éves túlélés ≥65 év 35-49 év beteg túlélés 67,2% 89,6% graft túlélés 60,9% 75,4% mortalitás HR 74 év felett dialízisben 1 cadaver donor Tx esetén 0,67 33%-kal jobb!

End of life (EOL) konzultációk A legtöbb beteg állítja, hogy nem volt informálva a dialízis kezdetén sem a halálozás kockázatáról, sem arról, hogy meddig fog élni és főleg hogyan (sok study szerint a páciensek ~90%-a érez így, és szeretnének többet tudni a várható életkilátásaikról akkor is, ha rosszat fognak hallani! Staff-patients – család konzultációk szükségesek EOL kérdésben! Ki végezze a megbeszélést? nefrológusok: nincsenek képezve EOL kérdésekben szociális munkás ! nővérek (?) Mi várható az EOL beszélgetésektől? Ezen betegek sokkal elégedettebbek az ellátásukkal! Nem érzik becsapottnak magukat. Többen veszik igénybe a palliatív ellátást, kevesebb a hospitalizáció (költségek!) A hozzátartozók megértőbbek, kevésbé frusztráltak, az utolsó hetekben „hazaviszik” a beteget. A betegtársak is kevésbé depressziósak, de a staff is kevésbé szorong (burn-out).

Tervezett vs nem tervezett dialíziskezelés 91 napos túlélés dialízisben CKD-5D betegek, Szombathely 2008 2009 2010 2011 2012 2013 össz/átlag túlélés Új CKD-5D beteg 82 101 91 56 89 105 524 - nem tevezett kezdet %-os arányuk 45 55% 77 76% 49% 32 57% 49 61 58% 309 59% - tervezett kezdet %-os arányuk 37 45% 24 24% 46 51% 43% 40 44 42% 215 41% 91napos túlélés 52 63% 60% 64 70% 71% 62 58 337 64% 23 39 18 40% 19 26 53% 22 36% 147 48% 29 78% 92% 100% 21 88% 36 90% 82% 190 (!) (!) - 40%!

CKD-5D Szombathely 2008-2013 91. nap + 40% - 40%

1 éves túlélés tervezett és nem tervezett dialíziskezdés esetén CKD-5D Szombathely (%) - 41%

Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D) Szombathely Régió 2013

Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D) Szombathely Régió 2014.1-4.hó

A 91. napot megélt betegek aránya és száma dialízis programban Magyarországon 2009 2010 2011 2012 2013 összes új %-ában 32,3 31,9 24,3 23,6 22,6 KVE új %-ában 54,8 62,6 49,1 49,4 51,5

A dializált betegek %-os megoszlása alapbetegség szerint dec A dializált betegek %-os megoszlása alapbetegség szerint dec.31-én Magyarországon   2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 glomeruláris betegség 18 17 16 14 13 12 n.a. 11 tubulointerstitialis betegség 10 diabetes mellitus 23 24 27 29 26 hypertonia 15 20 21 22 ischaemiás nephropathia 8 5 4 6 polycystás vesebaj 7 egyéb ismert ok 9 ismeretlen eredet

Az átlagos életkor és az idős dializált betegek aránya a dialízis kezdetén (1.), illetve év végén (2.) Magyarországon   átlagos kor (év) +75 évesek aránya (%) +65 évesek aránya 1. 2. 2009 67,1 → 65,6 28,7 28,2 57,3 55,4 2010 66,9 63,5 28,3 25,4 57,1 54,3 2011 66,5 63,4 28,0 23,0 55,8 50,5 2012 65,9 61,5 22,6 58,6 51,5 2013 65,2 61,7 28,1 22,3

HD kezdetén (incidens betegek AVE+KVE együtt) Az ércsatlakozási lehetőségek arányai HD-ben a kezelés kezdetén és év végén Magyarországon HD kezdetén (incidens betegek AVE+KVE együtt)   2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ideiglenes kanül 76,9 80,2 81,3 80,7 81,6 83 86,4 87,4 tartós kanül 3,8 4,4 3,6 3,3 3,2 2,9 2,7 A-V graft 0,1 0,5 0,0 A-V fisztula 19,2 15,3 14,6 15,9 15,1 13,7 10,6 9,9 Dec. 31-én (prevalens betegek AVE+KVE együtt) 9,6 9,2 10,5 10,4 10,1 9,3 16,9 17,8 18,2 18,9 19,1 19,4 20,3 19,7 0,7 0,3 0,4 0,6 73 72,3 70,8 70,4 70,1 69,8 69,6

ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / egyedi jelentés CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország 1. nap életkor (év) 91. nap Finnország 85 60,9 83 Norvégia 102 61,9 96 Izland 103 58,2 UK 108 62,3 101 Dánia 111 63,0 105 Hollandia 117 64,2 Bosznia-Hercegovina 121 61,1 Svédroszág 122 63,6 109 Románia 127 59,6 Ausztria 137 65,2 126 Szerbia 144 60,7 132 Franciaország 150 67,5 Belgium - flamand 182 69,5 165 - vallon 188 66,8 166 Görögország 203 68,9 183 összes 130 63,4 112 (86% él - kiesett 14%) Magyarország 241 66,5 118 (49% él – kiesett 51%!!!)

ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / országos összesített adatok CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország 1. nap életkor (év) 91. nap Ukrajna 24 57,3 na Montenegro 26 13 Oroszország 43 48,9 Észtország 65 57,4 60 Albánia 77 62,1 71 Szlovénia 115 59,5 105 Lettország 99 87 Spanyolország 121 64,2 Lengyelország 133 Macedónia 134 58,9 Horvátország 142 67,1 132 Szlovákia* 149 62,8 127 Franciaország 65,4 Csehország* 179 58,8 137 Izreal 188 176 Portugália 226 210 Törökország 238 55,9 194 összes vizsgálható 162 57,6 119 (87% él – kiesett 13%) Magyarország 241 66,5 118 (63,4 év) (49% él – kiesett 51%!!!)

Mit hoz a jövő?

Mit hoz a jövő? Az ESRD populáció növekedni fog. Egy becslés szerint az USA-ban a következő évtizedben megduplázódik a CKD-5 betegek száma. Megkerülhetetlen feladat a nephrologusok számára, hogy a dialízis megkezdésének és abbahagyásának kérdésével intenzívebben, részletesebben, nagyobb körültekintéssel és individualizált megközelítéssel foglalkozzanak. Elkerülhetetlen a multidiszciplináris predialízis edukáció szervezett létrehozása szakemberekkel és civilekkel – bevonva a beteget és családját.

„A fiatalság a főfogás, az öregkor a desszert.”