Cardiovascularis betegségek DEOEC Kardiológiai Klinika, Debrecen veseelégtelenségben Dr. Czuriga István intézetvezető főorvos, egyetemi docens DEOEC Kardiológiai Klinika, Debrecen

A krónikus vesebetegség súlyos népegészségügyi probléma Gyakori betegség Incidenciája és prevalenciája állandóan nő Prognózisa rossz A kezelés költségei magasak A betegek > 50 %-a szív-és érrendszeri betegségben hal meg a végstádium kialakulása előtt

Krónikus vesebetegség (USA)

Krónikus vesebetegség (Mo.)

CVB előfordulása krónikus vesebetegségben (az átlagpopulációhoz viszonyítva) Among older studies, one from Prof. Jungers in France showed that when CKD patients are compared to the GP, matched for their age group and sex, in each age group, the rate of CVD is significantly greater for each gender for CKD pts. Age (years) CVD: Cardiovascular Disease CKD: Chronic Kidney Disease ESRD: End-Stage Renal Dialysis (~Maintenance Dialysis) Jungers et al. NDT 1997

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek halálozása

A krónikus vesebetegség és a CVB összefüggésének lehetséges okai A tradícionális CV. rizikófaktorok krónikus vesebetegekben gyakoribbak, mint az átlagpopulációban. A CVB (atherosclerosis, SZE) a KVB kockázatát növeli. A KVB-ben előforduló non-tradícionális rizikófaktorok (proteinuria, csökkent GFR, gyulladás, oxidatív stressz, …) növelik a CVB kockázatát. A KVB a CVB független rizikófaktora.

A hagyományos és a krónikus vesebetegségben előforduló (nem hagyományos) CV rizikófaktorok * * = befolyásolható KDOQI CKD Guidelines, AJKD 2002

Vesefunkció (GFR) és a kardiovaszkuláris betegségek CV események/ 100 beteg év Premature cardiovascular death, not just ESRD, is a major risk for people with CKD. Recent studies have tightened the epidemiological link between CKD and CVD. These studies have reported a graded, inverse relation between initial renal function and subsequent risks of death and complications from cardiovascular disease. Some say, “Only the lucky CKD patients reach ESRD.” GFR (mL/min/1.73 m2) Go, et al., 2004

Creatinin clearance és a mortalitás AMI után 1.0 0.9 Creatinin clearance 0.8 <40 mL/min 0.7 40–55 0.6 Mortalitás 56–70 N = 6252 0.5 0.4 71–85 0.3 0.2 The slide shows the overall 6-year survival of 6252 patients hospitalized after acute myocardial infarction in 5 creatinine clearance strata. The mortality at any time during follow-up increased with reduced renal function. Renal dysfunction with a calculated creatinine clearance below 40 mL/min is an important and independent risk factor when adjusted for available covariates. >85 0.1 1 2 3 4 5 6 Évek Sorensen CR, et al. Eur Heart J. 2002;23:948-952. Sorensen CR, Brendorp B, Rask-Madsen C, Kober L, Kjoller E, Torp-Pedersen C. The prognostic importance of creatinine clearance after acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2002;23:948-952.

HOPE study: a vesefunkció károsodás hatása a klinikai végpontokra (A ramipril szerepe) Most probably the Hope Study by Prof. J. Mann from Munich was the highlight and tuning point of all these studies, shoing that in those Hope Study cohort pts whose creatinine is higher than 1.4 mg/dL, in whom heart attack, CV death and all death rates were higher than those with a lower S-ceatinine Mann et al, Annals, April 2001

HOT Study: a vesefunkció és a vérnyomáscsökkentő kezelés hatása a CV HOT Study: a vesefunkció és a vérnyomáscsökkentő kezelés hatása a CV. eseményekre In the so-called HOT Study, pts with moderate CKD (stage 3+) had higher events rate compared to their BP matched counterparts/ These were all about moderate CKD with increased serum creatinine. What about normal serum creatinine but protein in the urine? Next slide Ruilope, JASN, 2001

Microalbuminuria vs. Normoalbuminuria A microalbuminuria és a CV morbiditás és mortalitás összefüggése 2-típ. diabetesben Niskanen et al, 1993 Neil et al, 1993 Stehouwer et al, 1990 Stiegler et al, 1992 Patrick et al, 1990 Subtotal Macleod et al, 1995 Total 0.5 1 2 5 10 20 50 100 Microalbuminuria vs. Normoalbuminuria Dinneen SF, et al. Arch Intern Med. 1997;157:1413–1418.

Proteinuria és a CV mortalitás, Stroke, és az ISZB események összefüggése 2-típ. diabetesben A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L C: U-Prot > 300 mg/L 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 10 20 30 40 P < 0.001 for trend A CV mortalitás Túlélési görbéje B Incidence, % There is a strong association between kidney disease and cardiovascular (CV) disease in patients with type 2 diabetes. In a 7-year follow-up of 1056 patients with type 2 diabetes in Finland, clinical proteinuria (urinary protein [U-Prot] concentration >300 mg/L) significantly predicted mortality and the incidence of stroke and coronary heart disease, independent of blood pressure and other CV risk factors. There was also an association between microalbuminuria (U-Prot >30 mg/L and <300 mg/L) and CV risk. Patients with U-Prot between 150 and 300 mg/L had a much higher risk than patients with U-Prot <150 mg/L. Miettinen H, Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laasko M. Proteinuria predicts stroke and other atherosclerotic vascular disease events in nondiabetic and non-insulin-dependent diabetic subjects. Stroke. 1996;27:2033–2039. P < 0.001 C 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Stroke ISZB események Hónapok Miettinen H, et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

Renális Continuum és a kardiovaszkuláris betegségek Rizikófaktorok Diabetes Hypertonia Endothel Dysfunctio Micro- albuminuria Proteinuria Krónikus vese betegség Végstádiumú vesebetegség CVB Halál This slide illustrates the continuum of risk beginning with risk factors for hypertension and diabetes through end-stage renal disease and, ultimately, death. It also shows that at every stage along the continuum, patients are at risk for developing cardiovascular disease leading to death.

Albuminuria Proteinuria Krónikus vesebetegség (CKD) és a kardiovaszkuláris betegség (CVD) stádiumai CKD CVD ESRD End- Stage CHF CKD ( GFR) CVD events Progression Albuminuria Proteinuria CAD LVH Initiation Age, DM, HBP “At Risk” Age, DM, HBP Sarnak MJ, Levey AS. Am J Kidney Dis. 2000;35:S117-S131.

Reverz epidemiológia végstádiumú dializált vesebetegekben Alacsony (és nem a magas) BMI összefügg a megnövekedett morbiditással és mortalitással (Kopple et al,1999; Fleischmann et al,1999) Alacsony (és nem a magas) total serum cholesterin összefügg a rossz prognózissal (Lowrie, 1990) Az alacsony vérnyomás összefügghet a rossz prognózissal (Zager, 1998) Alacsony (és nem a magas) total serum creatinin összefügg a rossz prognózissal (Lowrie, 1990) Az alacsony serum homocystein összefügghet a rossz prognózissal (Suliman et al, 2000; Wrone, 2001)

BMI és a halálozás rizikója Reverz epidemiológia: BMI és a halálozás rizikója ( HD betegek 4 éves, ált. populáció 14 éves megfigyelése alapján) Narkiewicz K, NDT, 2006. 2:264-267

BMI és a halálozás rizikója (DOPPS Study) N=9714; A mortalitás rizikója csökken, ha a BMI nő (P<0.0001). Leavey et al; NDT 2001; 16: 2386-94

Reverz Epidemiológia: Serum Cholesterin Lowrie and Lew, AJKD, 1990

Reverz Epidemiológia: Vérnyomás N=5,433 HD beteg (13,984 betegév); 2,281 (42%) halál a 2.6 ± 1.5 év követés során Zager et al. KI, 54:561-569, 1998

Reverz Epidemiológia: Serum Creatinin Lowrie and Lew, AJKD, 1990

Reverz Epidemiológia: Homocystein Homocysteine > 24 P = 0.02. Homocysteine < 24 Suliman, Bergström, et al. Kidney International  57: 1727-1735. 2000

Mi az oka a reverz epidemiológiának dializált végstádiumú vesebetegekben?

Reverz Epidemiológia: Dializált betegek: más populáció? REFERENCIA 1. SZE betegek [számos közlés] 2. Idős betegek Stevens et al, 98 3. Hospitalizált betegek Lanfdi et al, 00 4. Malignus betegségek Chang et al, 95 (cholesterol) 5. AIDS betegek 6. Fejlődő országok Collins et al, 00

Reverz epidemiológia: lehetséges okok és összefüggések Comorbid állapotok: DM, CVB, etc. Uraemia, uraemiás toxinok  Gyulladásos cytokinek clearance Endocrin zavarok Oxidatív stress Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome (MICS) Tápanyag vesztés dialízissel Volumen terhelés  étvágy Hypercatabolizmus Csökkent tápanyag bevitel Dialízissel összefüggő factorok Refractor anaemia  albumin, CRP & gyulladásos cytokinek  Életminőség  Homocysteine Atherosclerotikus cv. betegségek  Cholesterin  Hospitalizáció& mortalitás  Súly & BMI Reverz epidemiológia

Hogyan csökkentsük a CV. rizikót krónikus vesebetegekben?

A korai felismerés jelentősége A korai felismerés és kezelés javítja a prognózist A CV betegeket szűrjük vesebetegségre! A krónikus vesebetegeket szűrjük CV betegségre! A rizikófaktorok hatékony kezelésével csökkenthető mindkét betegség kialakulása és progressziója

Kiket szűrjünk? A nagy rizikójú betegeket: Hypertóniás betegek Diabeteses betegek Vesebetegek rokonai Kardiovaszkuláris betegek

Mit szűrjünk? Microalbuminuria/proteinuria Creatinin GFR CV rizikófaktorok (trad., non-trad.)

Hogyan csökkentsük a krónikus vesebeteg CV rizikóját? Evidenciák hiányában az általános populációban végzett klinikai trial-ok bizonyítékait extrapoláljuk a krónikus vesebetegekre Tartsuk a vérnyomását 130/80 Hgmm alatt! Adjunk ACE inhibitort vagy ARB-t! Rendszerint több, mint egy gyógyszer szükséges, és a diuretikum legyen a kombináció része! Kezeljük a hypercholesterinaemiát (diéta+statinok) és segítsük a dohányzásról való leszokást! A lehető legjobb glycaemiás kontrollt biztosítsuk a diabeteses betegeknek (HbA1c <7.5%)!

Hogyan csökkentsük a krónikus vesebeteg CV rizikóját? (folyt.) Adjunk kisdózisú aszpirint! Ne adjunk NSAID-ot! Dietetikus állítsa össze a redukált só-, zsír- és protein tartalmú diétát! Monitorozzuk a haemoglobin, Ca2+ és foszfor szinteket, és szükség szerint kezeljük! Korán konzultáljunk nephrológussal! Nephrológust is tartalmazó team végezze a gondozást, ha a GFR kevesebb, mint 30 ml/min/1.73 m2! Most of the ongoing care for people with early CKD can be provided by the PCP, but an early referral to a nephrologist for an opinion is useful. Once the estimated GFR is below 30 mL/min/1.73 m2, an allied care approach between the nephrology team and the PCP team is essential as complications tend to accelerate and careful planning for potential ESRD care is needed at this stage.

Multidisciplináris együttműködés a krónikus vesebetegség gondozása során Háziorvos Kardiológus Endokrinológus Fokozott rizikó Vesebetegség (normal vese functio) Kp. Vese Funkció csökkenés Súlyos Vese Funkció csökk Enyhe vesefunkció csökkenés Végstád. vesebeteg GFR 130 90 60 30 15 Nephrológus NKF’s K/DOQI Learning System. 2003.

Köszönöm a figyelmet !