Veseátültetést követően kialakult rosszindulatú daganatok Dr. Végső Gyula egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

A szervátültetés kezdete Vese: 1954. Merrill, Murray, Harrison Máj: 1963. Starzl Tüdő: 1963. Hardy Vese-hasnyálmirigy: 1966. Lillihei Vékonybél: 1966. Szív: 1967. Barnard Hasnyálmirigy-szigetsejt: 1974. Najarian

1954. december 23. Boston

A szervátültetést követő daganatok eredete Donor eredetű, átvitt daganat Recipiens eredetű: 1. A betegben a transzplantációkor már meglévő, hozott daganat 2. A betegben a transzplantáció után kialakuló, „de novo” daganat

De novo daganatok etiológiája Immunszuprimált állapot Antitumorális funkció (daganatsejtek korai felismerése, eliminációja, NK-sejt funkció) károsodása Antivirális funkció károsodása

Etiológia – onkogén vírusok Humán papilloma virus (HPV) - laphámrákok Epstein-Barr virus - PTLD, lymphomák Humán herpeszvirus-8 (HHV8) - Kaposi sarcoma HTLV-1 – leukémia Hepatitis C virus - májrák, lymphoma Hepatitis B virus - májrák

Etiológia –egyéb tényezők Ismert carcinogén hatások: dohányzás, UV-sugárzás Ismételt fertőzések, transfusiók, transzplantált szerv- krónikus antigénstimulus - lymphomák kialakulása Immunszupresszív gyógyszerek (azathioprine, cycloposphamid, cyclosporine) carcinogén hatásúak OKT3, ATG: lymphomák kialakulása

Etiológia – egyéb tényezők A szervátültetés után kialakuló daganatok kockázatát növeli: Idős életkor Krónikus veseelégtelenség Polycystas vesebetegség Daganat a beteg transzplantáció előtti kórtörténetében

A szervátültetés utáni gyakoribb daganatok Nem az adott lakosság körében gyakori daganatok (pl. Magyarországon a tüdő, vastagbél, emlő, szájüregi, prostata, gyomor daganatok) válnak még gyakoribbá.

A gyakoribb „de novo” daganatok felnőttkorban Bőrrák (spino-basocellularis) PTLD (posttransplant lymphoproliferative disorders), lymphoma Kaposi sarcoma Ajakrák Ano-genitális daganatok (in situ méhnyakrák, anus, vulva, hüvely, penis, gáttájék laphámrák) Hepatobiliáris tumorok Veserák, hugyúti daganatok Sarcomák

A „de novo” daganatok gyakorisága A daganatos kockázat 2-4-szeres, bizonyos daganatok (pl.Kaposi sarcoma) esetén akár 100-szoros is lehet a nem transzplantált lakossághoz viszonyítva A kumulatív incidencia 10 év után 20 %, 20 év után pedig 30-40% is lehet

A szervátültetés utáni daganatok kezelése - onkoterápia A daganat típusa, stádiuma szerint, de … … van-e lehetőség a korrekt kezelésre ? ? A beteg alkalmas állapotban van-e a szükséges kezeléshez ? (általános állapot, teherbíró képesség, társbetegségek, cardiovascularis, pulmonális státusz, diabetes mellitus,stb.)

A szervátültetés utáni daganatok kezelése – immunszupresszió ??? Hagyni ? Elhagyni ? Csökkenteni ? Konvertálni ? Rapamycin ? Mycophenolate mofetil ?

A szervátültetést követő daganatok jelentősége A gyakorisága növekszik A kezelésre rosszul reagál Prognózisa rosszabb, mint a nem transzplantált lakosság daganataié Mortalitása magas A szervátültetés utáni betegtúlélés egyik fontos befolyásoló tényezője

A szervátültetést követő rosszindulatú daganatok Budapesten Dr.Járay Jenő Dr.Perner Ferenc Dr.Alföldy Ferenc

A vizsgált időszak 1973. November 14. 2006. December 31.

Általános adatok A veseátültetett betegek száma Budapesten: 2535 A daganatok aránya: 7,6% A daganatos betegek száma: 188 A daganatok száma: 193

Demográfiai adatok Férfiak száma: 129 Átlagéletkor: 54,3 (24-72) év Nők száma: 59 Átlagéletkora: 51,4 (26-67) év

Az észlelt daganatok Daganat típusa Esetszám Gyakoriság Bőrrák 51 No. Daganat típusa Esetszám Gyakoriság Megjelenés átlagideje (hónap) 1. Bőrrák 51 26,4 % 55±43,6 2. Saját vese hypernephroma 26 13,5 % 49,8±44,9 3. Tüdőrák 15 7,7 % 45.8±38,6 4. Kaposi-sarcoma 12 6,2 % 19,6±22,7

Az észlelt daganatok - folytatás 5. Emlőrák 12 6,2 % 74,1±56,9 6. Non-Hodgkin lymphoma 10 5,2 % 120±52 7. Májrák 7 3,6 % 58,1±42,2 8. Pajzsmirigyrák 6 3,1 % 29,9±28,2 9. Colorectális rák 42,4±23,8 10. Melanoma malignum 75,2±25,6

Az észlelt daganatok - folytatás 11. Szájüregi rák 5 2,5 % - 12. Gyomorrák 4 2,0 % 13. Gégerák 3 1,5 % 14. Méhnyakrák 15. Agydaganat 16. Prostatarák 17. Hugyhólyagrák 18. Hodgkin-kór 2 1,0% 19. Myeloma multiplex 1,23 % 20. Graftvese rák 1 0,5 % 21. Heredaganat 22. Acut myeloid leukaemia 23. Parotisrák 24. Occult daganat (multiplex.metastasis) 25. Egyéb daganat

A daganatos betegek immunszupresszió szerinti megoszlása Azathioprin – szteroid: 8,5% (1973-1984) Cyclosporin – szteroid: 59,0% (1984-1997) Cyclosporin-mycophenolate mofetil-szteroid: 26,6% (1997- Tacrolimus-mycophenolate mofetil-szteroid: 5,9% (2000-

A daganatok megjelenéséig eltelt idő átlaga a veseátültetés után 58,5±44,8 hónap

A daganatok megjelenésének aránya a veseátültetés után eltelt idő függvényében

A daganatok megjelenésének aránya az első évben

A betegek átlagéletkora a különböző immunszupressziós csoportokban No. Immunszupresszió Betegszám Átlagéletkor veseátültetés-kor Átlagéletkor a daganat felismerésekor I. Azathioprin- szteroid 16 37,1 év 47,3 év II. Cyclosporin-A -szteroid 111 48,7 év 53,5 év III. Cyclosporin-A – MMF - szteroid 50 52,5 év 55,5 év IV. Tacrolimus - MMF - szteroid 11 56,0 év 58,1 év

A halálozás adatai Daganatos beteg: 188 (100%) Elhunyt beteg: 92 (48,9%) Átlagéletkor:: 54,8 (26-72) év

A halál oka Daganatos progresszió: N = 30 (32,6%) Infectio: pneumonia, szepszis, tuberculosis N = 28 (30,4%) Egyéb: cardiális, cerebrovasculáris történés, tüdőembolia, májcirrhosis, acut pancreatitis, N = 34 (37,0%)

A betegek túlélési valószínűsége – az összes daganat esetén 1 éves túlélés: 69,5% 5 éves túlélés: 52,0%

A betegek túlélési valószínűsége a nem bőrdaganatok esetén 1 éves túlélés: 59,2% 5 éves túlélés: 38,0%

A betegek túlélési valószínűsége a nemek szerint 1 éves túlélés: 63,8% 5 éves túlélés: 46,3% 1 éves túlélés: 81,3% 5 éves túlélés: 60,4%

Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás csökkentése érdekében Betegtájékoztatás – életmód, karcinogén hatások kerülése A vesetranszplantációs várólistán lévő betegek onkológiai szempontú rendszeres ellenőrzése ( idős életkor, chronikus veseelégtelenség miatt fokozott daganatos kockázat, a „hozott” daganatok arányának csökkentése) A veseátültetés után lévő betegek rendszeres onkológiai ellenőrzése (rákelőző állapotok kezelése, korai daganatfelismerés, kezelés)

Az onkológiai ellenőrzésre javasolt vizsgálatok transzplantáció előtt és után Bőrgyógyászati konzílium Hasi UH (vesetumor, májtumor (HBV,HCV) Mellkas rtg Mammográfia Széklet occult vér vizsgálata Nőgyógyászati szűrővizsgálat Szájüregi megtekintés

Teendőink a daganatos morbiditás, mortalitás csökkentése érdekében Kockázatcsökkentő immunszupresszió alkalmazása ( rapamycin, mycophenolate mofetil ) Az acut rejectio kritikus megítélése, a felesleges szteroid és immunoterápia (OKT-3, ATG) elkerülése Az immunszupresszió adagjának minimalizálása

Összefoglalás A korszerű immunszupresszív kezelésnek is köszönhetően, a szervátültetést követő graft- és betegtúlélés ideje egyre hosszabbodik. A tartós immunszupresszió ugyanakkor növeli a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát. A rosszindulatú daganatok a betegtúlélés egyik legfontosabb meghatározó tényezőjévé váltak.

Köszönöm a figyelmet !